Urteile


Sozialgericht München S 15 KR 1283/15

Sozialgericht München vom 21.12.2017 Urteil (nicht rechtskräftig) Sozialgericht München S 15 KR 1283/15 Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.811,96 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von vier Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 27.01.2015 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. III. Der Streitwert wird auf 4.811,96 EUR festgesetzt. Tatbestand: […]


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Bundessozialgericht B 1 KR 9/17 R

Die Klägerin erfüllte schon im Ansatz nicht die Voraussetzungen von DKR P004f Nr 1 und 2. Sie ging weder auf ein offen chirurgisches Verfahren zur Gewinnung von Gewebematerial über noch gibt es einen spezifischen Kode für eine misslungene Prozedur bei Biopsien ohne Inzision. Zu dieser Gruppe zählt auch die hier durchgeführte Biopsie ohne Inzision an respiratorischen Organen (OPS 1-43). Die Klägerin erbrachte hingegen eine Teilleistung, die sich mit dem OPS kodieren lässt (Nr 3 der DKR P004f), indem sie die tatbestandlichen Voraussetzungen des OPS 1-430.1 erfüllte, die Entnahme einer Gewebeprobe aus der Oberlappencarina des rechten Lungenflügels mit der Zange.


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Bundessozialgericht B 1 KR 27/16 R

BUNDESSOZIALGERICHT Verkündet am 23. Mai 2017   Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit Az: B 1 KR 27/16 R LSG Nordrhein-Westfalen 22.09.2016 – L 5 KR 396/16 SG Düsseldorf 28.04.2016 – S 34 KR 354/12 VIACTIV BKK, Universitätsstraße 43, 44789 Bochum, Klägerin, Widerbeklagte und Revisionsbeklagte, g e g e n   Beklagte, Widerklägerin […]


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Sozialgericht Würzburg S 11 KR 568/16

Sozialgericht Würzburg Urteil vom 30.03.2017 (nicht rechtskräftig) Sozialgericht Würzburg S 11 KR 568/16 I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin. III. Der Streitwert wird auf 4.986,65 Euro festgesetzt. Tatbestand: Die Beteiligten streiten, ob eine unstrittige Forderung der Klägerin durch Aufrechnung mit einem bestrittenen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Beklagten erloschen ist. […]


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Sozialgericht Aachen S 13 KR 410/15

Sozialgericht Aachen Urteil vom 13.09.2016 (nicht rechtskräftig) Sozialgericht Aachen S 13 KR 410/15 Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 5 KR 739/16 Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. Der Streitwert wird auf 26.300,00 EUR festgesetzt. Die Sprungrevision wird zugelassen Tatbestand: Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin Anspruch auf Erstattung von in 77 […]


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Bundessozialgericht B 1 KR 26/16 R

Die entstandene Genehmigung ist auch nicht später erloschen. Auch eine fingierte Genehmigung – wie jene der Klägerin – bleibt wirksam, solange und soweit… sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht. In diesem Sinne ist eine KK nach Fristablauf nicht mit allen Einwendungen gegen die fingierte Genehmigung ausgeschlossen.


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Bundessozialgericht B 1 KR 1/17 R

Auch eine fingierte Genehmigung – wie jene der Klägerin – bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben… oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Sie schützt hiermit den Adressaten. Es kann aber etwa – für den Versicherten erkennbar – eine „Erledigung auf andere Weise“ einer fingierten Genehmigung einer beantragten Krankenbehandlung eintreten, wenn die ursprünglich behandlungsbedürftige Krankheit nach ärztlicher, dem Betroffenen bekannter Einschätzung vollständig geheilt ist: Es verbleibt durch diese Änderung der Sachlage für die getroffene Regelung kein Anwendungsbereich mehr. Sie kann nach ihrem Inhalt und Zweck keine Geltung für den Fall derart veränderter Umstände beanspruchen. Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteh.Die spätere Mitteilung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten berührte nicht die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion.


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Bundessozialgericht B 1 KR 28/16 R

Die Revision der Beklagten ist auch begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Zu Unrecht hat das LSG die Berufung der Beklagten gegen das sie verurteilende SG-Urteil zurückgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Die Klage ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 200 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung von Aufwandspauschalen nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V sind nicht erfüllt.


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Sozialgericht Dortmund S 49 KR 580/16

Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des nunmehr für den Bereich der Abrechnungsstreitigkeiten stationärer Krankenhausbehandlungen zuständigen….


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SG Ulm S 13 KR 630/16

SG Ulm Urteil vom 4.5.2017, S 13 KR 630/16 Krankenversicherung – Krankenhaus – Abrechnung – Beatmung mittels CPAP/ASB Leitsätze Bei der Beatmung mittels CPAP/ASB handelt es sich um maschinelle Beatmung im Sinne der Definition der DKR 2012. Nach der eng am Wortlaut erfolgten Auslegung der Abrechnungsbestimmungen beginnt eine Entwöhnung von der künstlichen Beatmung bereits mit […]


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Bundessozialgericht B 1 KR 23/16 R

Die zulässige Sprungrevision der beklagten KK ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Die Klage ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 300 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V sind nicht erfüllt. Denn das Gesetz begrenzt den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale auf den Fall der Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit (dazu 1.). Hiervon zu unterscheiden ist die Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung, welche einem eigenen Prüfregime unterliegt (dazu 2.). Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird nicht durch jenes der Auffälligkeitsprüfung verdrängt (dazu 3.). Ein Fall der Auffälligkeitsprüfung liegt hier nicht vor (dazu 4.).


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Bundessozialgericht B 1 KR 29/16 R

BUNDESSOZIALGERICHT Verkündet am 28. März 2017 Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit BSG Az.: B 1 KR 29/16 R LSG Rheinland-Pfalz 02.06.2016 – L 5 KR 38/16 SG Mainz 14.12.2015 – S 16 KR 439/12 ……………………………………….., Klägerin und Revisionsbeklagte, Prozessbevollmächtigte: ……………………………………….., gegen BARMER, Axel-Springer-Straße 44, 10969 Berlin, Beklagte und Revisionsklägerin, Prozessbevollmächtigte: ……………………………………….. . […]


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Bundessozialgericht B 1 KR 15/16 R

BUNDESSOZIALGERICHT Verkündet am 28. März 2017 Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit Az: B 1 KR 15/16 R L 1 KR 18/14 (LSG Hamburg) S 33 KR 1504/08 (SG Hamburg) ………………………………………………….. , Kläger und Revisionsbeklagter, Prozessbevollmächtigter: ……………………………………………. , gegen IKK classic, Tannenstraße 4 b, 01099 Dresden, Beklagte und Revisionsbeklagte, beigeladen: AOK – Die […]


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Bundessozialgericht B 1 KR 3/16 R

BUNDESSOZIALGERICHT Verkündet am 28. März 2017 Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit Az: B 1 KR 3/16 R LSG Hamburg 21.01.2016 – L 1 KR 172/13 SG Hamburg 10.06.2013 – S 18 KR 1192/09 ………………………………………., Klägerin und Revisionsklägerin, Prozessbevollmächtigte: ……………………………………, gegen AOK – Die Gesundheitskasse für Niedersachsen, Hildesheimer Straße 273, 30519 Hannover, Beklagte […]


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Sozialgericht Aachen S 13 KR 436/16

Urteil vom 14.03.2017 (nicht rechtskräftig) Sozialgericht Aachen S 13 KR 436/16 Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 5 KR 256/17 Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. Der Streitwert wird auf 8.700,00 EUR festgesetzt. Tatbestand: Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin Anspruch auf Erstattung von in 29 Krankenhausbehandlungsfällen gemäß § 275 Abs. 1c […]


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