Sozialgericht Leipzig S 8 KR 191/08

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•  S 8 KR 191/08

Verkündet am: 16.08.2011

 

SOZIALGERICHT LEIPZIG

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über Krankenhausbehandlungskosten.
In allen 5 Fällen hat das Krankenhaus der Klägerin nach stationärer onkologischer Behandlung Portsysteme zur Vorbereitung der Chemotherapie implantiert. Hierbei handelt es sich um kleine Reservoirbehälter unter der Haut, die bei örtlicher Betäubung in ambulanter Operation gesetzt werden.
Der Patient R. M. war zunächst stationär vom 24.l2.2006 bis 09.0l.2007 primär zur chirurgischen Entfernung des Tumors im Krankenhaus der Klägerin. Am 15.01.2007 erfolgte die Portimplantation, für die die Beklagte unter dem 13.02.2007 417,49 € in Rechnung stellte.
F. L., geboren am 1930, war zur Tumorentfernung im Krankenhaus der Klägerin vom 02.04. bis 14.04.2007 und zur Portimplantation erneut am 19.04.2007, wofür die Beklagte am 05.06.2007 389,14 € verlangte.
G. I. war am 04.06.2007 ein Portsystem implantiert worden, nachdem er sich stationär zur Tumorentfernung vom 10.05. bis 24.05.2007 im Krankenhaus der Klägerin aufgehalten hatte. Die Kosten fur die Portimplantation veranschlagte die Klägerin mit Rechnung vom 19.06.2007 auf 389, 14 €.
Im Wege der Klageerweitemng begehrt die Klägerin weiter die gesonderte Zahlung der Rechnung vom 17.10.2005 für den Patienten H. F., geboren am 1937, in Höhe von 384,93 € über eine Portimplantation am 01.08.2005, nach stationärem Aufenthalt vom 05.07. bis 27.07.2005 zur Tumorentfernung.
Des Weiteren verlangte sie mit Rechnung vom 10.03.2006 über 407,78 € die Vergütung für die Portimplantation bei W. S., geboren am 1940, am l3.07 .2005, nach stationärem Aufenthalt zur Tumorentfernung vom 13.06. bis 04.07.2005.

Die Kostenerstattung für die nach stationärem Aufenthalt jeweils im Wege der ambulanten Operation implantierten Portsysteme hat die Beklagte jeweils abgelehnt. Es bestehe ein unmittelbarer Zusammenhang mit der vorangegangenen stationären Krankenhausbehandlung. Da die Klägerin die streitgegenständlichen Leistungen innerhalb der Fristen nach § 115 a Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) erbracht habe, seien die Kosten hierfür bereits mit der erbrachten Vergütung für die vollstationäre Behandlung abgegolten.

Die Klägerin hat deswegen am 10.06.2008 Klage zum Sozialgericht Leipzig erhoben. Sie habe die Ports im Rahmen der Krebstherapie eingesetzt, weil eine Chemotherapie notwendig gewesen sei. Der Anspruch auf Vergütung ergebe sich aus dem AOP-Vertrag der Spitzenverbände der Krankenkassen, Deutschen Krankenhausgesellschaft und KBV nach Ziff. 5-399.5. Nachdem die stationäre Behandlung mit operativer Tumorentfernung abgeschlossen gewesen sei, habe sie die Chemotherapie als weiteren Behandlungsschritt vorbereiten wollen. Es handele sich um mehrere unterschiedliche Behandlungsschritte, wobei die Chemotherapie eine 2., eigenständige, Therapiemaßnahme darstelle. Ein direkter Zusammenhang zur Tumorentfernung bestehe nicht. Die Implantation der Portsysteme habe der Vorbereitung der weiteren Behandlung gedient, sie sei deshalb nicht als Nachbehandlung eines zuvor erfolgten stationär erfolgten Eingriffs anzusehen. Sie sei nicht als nachstationäre Behandlung zu werten, weil die Implantation der Portsysteme nicht im Anschluss an die vollstationäre Krankenhausbehandlung erfolgt sei. Vielmehr sei diese nur “zufällig” innerhalb der zeitlich engen Frist zur Weiterbehandlung der onkologischen Grunderkrankung erfolgt. Die Implantationen der Portanlagen seien nicht mit den jeweiligen DRG-Fallpauschalen abgegolten, weil die Durchführung einer Portimplantation nach OPS-Nr. 5-399.5 keine Maßnahme sei, die bezüglich der abgerechneten DRG’s signifikant oft vorkomme. Eine Implantation der Portsysteme habe nicht während des stationären Aufenthalts erfolgen können, weil der Allgemeinzustand der Patienten dies nicht zugelassen habe.

Am 18.12.2008 hat die Klägerin ihre Klage um die Vergütungs forderungen aus der Portimplantation für H. F. und W. S. erweitert.
Am 31.08.2010 hat ein Erörterungstermin vor dem Vorsitzenden stattgefunden; auf die Niederschrift hierzu wird verwiesen.

Die Klägerin beantragt,

“die Beklagte kostenpflichtig zu verurteilen, an die Klägerin 1.988,48 € nebst 8 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 21.12.2007 zu zahlen.”

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die gesondert in Rechnung gestellten Maßnahmen dienten der Fortführung einer bereits laufenden Behandlung zur Sicherung und Festigung des Heilerfolges und stellten deshalb eine nachstationäre Behandlung dar. Ohne die anschließende Chemotherapie sei eine Sicherung des Erfolges nicht denkbar gewesen. Insgesamt liege ein “Stufenkonzept” aus Operation und anschließender nachstationärer Chemotherapie vor. Bereits während der stationären Aufenthalte seien die Portimplantationen geplant gewesen, so dass es sich um die Nachbehandlung eines stationären Eingriffs handele. Somit bestehe ein enger Zusammenhang zwischen Portimplantation und vorangegangener stationär erfolgter operativer Tumorentfemung.
Es lagen hierfür vor Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) von Dr. G. vom 16.10.2008, Frau Dr. G. vom 07.05.2009, nebst weiteren Gutachten von Dr. G. vom 09.06.2011 und 10.01.2011.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Akteninhalt, eine Gerichtsakte, 2 Verwaltungsakten sowie Krankenhausunterlagen der Klägerin Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Das Gericht entscheidet ohne mündliche Verhandlung, weil die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).

Die Klage ist als echte Leistungsklage statthaft und zulässig (§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG)), weil es sich um eme Zahlungsklage im Gleichordnungsverhältnis handelt. Es bedarf mithin weder eines Vorverfahrens noch der Einhaltung einer Klagefrist (wie hier: BSG, Urteil vom 17.05.2000, Az: B 3 KR 33/99 R).

Die Klage ist indes nicht begründet.

Der Anspruch auf weitergehende Vergütung der Klägerin richtet sich nach § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. § 7 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17 b Abs. 1 Satz 3
Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) sowie dem Krankenhausbehandlungsvertrag für den Freistaat Sachsen (§ 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V). Vorliegend kann sie die Übernahme weiterer Kosten für die stationären Behandlungen von R. M., F. L., G. 1., H. F. und W. S. in ihrem Krankenhaus in Höhe von insgesamt 1.988,48 € nebst 8 % Zinsen seit 21.12.2007 von der Beklagten nicht verlangen. Denn die von der Klägerin geltend gemachten Kosten für die ambulante Implantation von Portsystemen sind bereits mit dem jeweiligen stationären Aufenthalt der Patienten mit abgegolten.

Gern. § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V umfasst die Krankenbehandlung der Versicherten auch die Krankenhausbehandlung. Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung (§ 39 Abs. 1 SGB V).

Das Krankenhaus der Klägerin ist unstreitig ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 i.V.m. § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V. Bei Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften als Abschluss des Versorgungsvertrages (§ 109 Abs. 1 Satz 2), bei Plankrankenhäuser die Aufnahme in den Krankenhausplan nach § 8 Abs. 1 Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) als Abschluss des Versorgungsvertrages und bei den übrigen Krankenhäusem nach § 108 Nr. 3 SGB V, den sogenannten “Vertragskrankenhäusem”, aus dem geschlossenen Vertrag. Mit einem Versorgungsvertrag wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen.

Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen (§ 109 Abs. 4 SGB V). Hierbei schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen (§ 112 Abs. 1 SGB V). Mithin entspringt hieraus und aus dem Sachleistungsprinzip die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherten. Dieser Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert darum mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung (BSG, Urteil vom 17.05.2000, Az: B 3 KR 33/99 R). Mithin hängt der Zahlungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse nicht davon ab, ob die Krankenkasse zuvor die stationäre Behandlung durch Bescheid bewilligt hat, so dass die Beklagte grundsätzlich zum Ausgleich der durch den stationären Aufenthalt ihrer Versicherten verursachten Kosten gegenüber der Klägerin rechtlich verpflichtet ist.

Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser im Sinne des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht damit ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 f KHG zwischen Krankenhausträgem und Krankenkasse festgelegt wird (BSG, Urteil vom 23.07.2002, Az: B 3 KR 64/01 R). Mit der Krankenhausbehandlung durch einen zugelassenen Leistungserbringer wird somit der Sachleistungsanspruch des Versicherten realisiert (v gl. § 2 Abs. 2 SGB V). Zugleich wird konkludent über dessen konkreten Leistungsanspruch entschieden. Nachträgliche Einwendungen gegen ihre Leistungspflicht kann sie, ausgenommen im Falle des Missbrauchs durch den Versicherten, nur im Verhältnis zum Leistungserbringer geltend machen (BSG, in: Breithaupt 1997, 16). Vorliegend hat der Träger des Krankenhauses u. a. mit der Beklagten auf den Grundlagen der §§ 17, 17 a, 17 bund 18 des KHG vertraglich eine Vereinbarung über die zu zahlenden Krankenhausentgelte abgeschlossen.

Das Krankenhaus hat bei Aufnahme von Versicherten eigenverantwortlich zu prüfen, ob eine Krankenhausbehandlung notwendig ist. Dies geht insbesondere aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V hervor. Es darf sich insoweit ggf. auch nicht auf die Beurteilung des Vertragsarztes verlassen, weil die Therapiefreiheit des Krankenhausarztes, auch nicht durch Verordnung des Vertragsarztes, eingeschränkt ist (wie hier: BSG, Urteil vom 17.05.2000, Az: B 3 KR 33/99 R). Das bedeutet, dass sich die erforderliche Behandlung nach der Art der Erkrankung mit Aussicht auf Erfolg nur in einem Krankenhaus mit dessen besonderen Mitteln durchfuhren lässt; die Behandlung muss sich demzufolge mit den spezifischen Mitteln des Krankenhauses als erforderlich erweisen. Ob die Krankenhausbehandlung tatsächlich erforderlich ist, entscheidet zunächst der verantwortliche Krankenhausarzt.

Trotz dieser so genannten “Einschätzungsprärogative” des Krankenhausarztes ist die Krankenkasse berechtigt, nach der Krankenhausaufnahme die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zu überprüfen und davon eine
Kostenübernahmeerklärung abhängig zu machen (vgl.: BSG, Urteil vom 17.05.2000, Az: B 3 KR 33/99 R). Andernfalls hätte es der gesetzlichen Einschränkung, wonach eine voll stationäre Krankenhausbehandlung nur bei medizinischer Erforderlichkeit gerechtfertigt ist (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V) und der Krankenkasse in Zweifelsfällen über den MDK das Recht der Überprüfung zusteht (§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V), nicht bedurft.
Bei Zweifeln an der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung ist der MDK einzuschalten (v gl. auch: § 276 Abs. 4 SGB V, sowie SG A. … , Urteil vom 26.01.2006, Az: S 8 KR 539/04, veröff. in “juris”).

Im Übrigen ist dem Krankenhausarzt nach der Entscheidung des Großen Senats des Bundessozialgerichts insoweit keine Einschätzungsprärogative (mehr) eingeräumt, die die Krankenkasse binden könnte. Entscheidend gegen eme Einschätzungsprärogative des behandelnden Krankenhausarztes spricht, dass die Erforderlichkeit stationärer Krankenhausbehandlung gerichtlich voll überprüfbar sein muss (so: BSG, Vorlagebeschluss vom 07.11.2006, Az: B 1 KR 32/04). Danach ist dem Arzt im Krankenhaus bei der Prüfung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung keine Einschätzungsprärogative mehr zuzubilligen, weil der Anspmch des Versicherten gegen
die Krankenkasse auf krankenversichemngsrechtliche Leistungen nicht im Rechtssinne von der jeweiligen Einschätzung eines Krankenhaus-Arztes abhängig sein darf. Ein “Anscheinsbeweis” für die Richtigkeit seiner Entscheidung gibt es nicht, da typischerweise keine Regel dahingehend besteht, dass dessen Entscheidung sich als zutreffend erweisen wird (ebenso: Wahl, in: juris-PK, 1. Aufl., § 39 SGB V Rdnr. 107). Dessen Einschätzung hat damit keine Auswirkungen auf die Entscheidungsbefugnisse der Krankenkasse; anderenfalls wäre deren Kompetenz, über den Sachleistungsanspmch des Versicherten zu entscheiden, lediglich formaler Natur, ohne dass Aufgabe und Funktion des MDK hinreichend Rechnung getragen würde. Somit ist auch den Gerichten im Streitfall eine unbeschränkte Überprüfungsbefugnis zuzubilligen (vgl. BSG, wie vor).

Der Krankenkasse ist danach ein eigenständiges Überprüfungsrecht eingeräumt. Zwar ergibt sich aus § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, dass die Krankenkassen lediglich in gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, die Verpflichtung trifft, zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen und Zusammenarbeit der Rehabilitationsträger nach den §§ 10 bis 12 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen. Gleichwohl ist die Krankenkasse trotz des engen Wortlautes der Bestimmung berechtigt, alle Leistungsarten des § 11 SGB V zu überprufen. Die Überprüfung der Leistungen erfasst hierbei alle im Zusammenhang mit der Leistungsgewährung relevante medizinische Fragen. Insbesondere ist neben den beispielhaft angesprochenen (medizinischen) Leistungsvoraussetzungen auch zu prüfen, unter welchen Gesichtspunkten welche Leistung dem Grunde und der Höhe nach angezeigt ist. Hierbei soll die gutachterliche Stellungnahme des MDK dazu beitragen, aus der breiten Palette der Ansprüche aus der gesetzlichen Krankenversicherung dem Versicherten die aus medizinischer Sicht optimale und zugleich wirtschaftlichste Leistung bereitzustellen (ebenso: Baier, in: Krauskopf, a.a.O., § 275 Rdnr. 6 EL 47).

In erweiternder Auslegung des Gesetzeswortlautes des § 275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V ist damit den Krankenkassen das Recht zuzubilligen, eine Krankenhausabrechnung auch rechnerisch bzw. sachlich zu überprüfen, selbst wenn ihrem Wortlaut nach die Vorschrift lediglich die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen beinhaltet. Denn die Abrechnungsüberprüfung wird vom Regelungsgehalt der Vorschrift mit umfasst, weil sie der dort geregelten Wirtschaftlichkeitsprüfung notwendigerweise vorgeschaltet ist (wie hier: BSG, Urteil vom 23.07.2002, a.a.O.; vgl. auch: SG A …. , Urteil vom 26.01.2006, Az: S 8 KR 277/05, veröff. in ,juris”). Dieses Recht der Krankenkasse ergibt sich auch aus § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Danach dürfen Krankenkassen nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen nicht bewilligen. Zur Bewilligung von Leistungen zählt nicht nur die hoheitliche Entscheidung über Leistungsansprüche durch Verwaltungsakt, sondern auch die Bewilligung von Leistungen gegenüber Leistungserbringern (vgl.: LSG B. … , U11eil vom 28.03.2001, Az: L 9 KR 203/00).

Nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. der geschlossenen Vereinbarung ist die Krankenkasse somit nur dann verpflichtet, die vereinbarten Entgelte zu zahlen, wenn die Versorgung im Krankenhaus erforderlich ist (§ 39 SGB V). Als Teil der Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V muss sie notwendig sein, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Wenn sich die Entscheidung des Krankenhausarztes nach seinen jeweiligen Erkenntnismöglichkeiten als nicht vertretbar herausstellt, entfallt die Zahlungspflicht der Krankenkasse für die stationäre Versorgung eines Versicherten (BSG, Urteil vom 13.12.2001 , Az: B 3 KR 11/01 R; Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom 22.03.2006, Az: L 5 KR 160/04).

Dass sich die Beklagte zunächst zur Übemahme der stationären Behandlungskosten bereit erklärt und zunächst auch in vollem Umfang bezahlt hatte, berechtigt allein noch nicht zur nochmaligen Abrechnung der Kosten in der geltend gemachten vollen Höhe; denn der Vergütungsanspruch des Krankenhauses entsteht in Fällen der medizinisch erforderlichen Krankenhausbehandlung unabhängig von einer Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse. Diese hat keine konstitutive Bedeutung, sondern lediglich eine beweisrechtliche Funktion (wie hier: BSG, Urteil vom 28.09.2006, Az: B 3 KR 23/05 R). Die Anzeige der Bereitschaft zur Kostenübernahme und die tatsächliche Zahlung stellt damit keine – auch keine konkludente – Leistungsbewilligung gegenüber dem Versicherten dar. Die Kostenübernahmeerklärung soll lediglich klarstellen, dass die Krankenkasse Bedenken gegen das Rahmenrecht und dessen Konkretisierung durch das Krankenhaus nicht erheben wird.

Vorliegend hat die gerichtliche Überprüfung ergeben, dass der Klägerin die Vergütung weiterer Behandlungskosten nicht zusteht. Nach § 17 b KHG i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Comorbiditäten abzubilden, wobei sein Differenzierungsgrad praktikabel sein soll (Satz 2 der Vorschrift). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Nach australischem Vorbild haben in Deutschland die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Spitzenverbände der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung hierfür die sogenannten G-DRG’ s, die German Diagnosis Related Groups, eingeführt, d.h. diagnosebezogene Fallpauschalen. Daten, wie Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Alter, Entlassungsart usw. werden über die G-DRG-Grouper einer DRG zugeordnet, die maßgeblich die Höhe der Entgelte bestimmt. Für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus allgemeine und spezielle Kodierrichtlinien erlassen.

Der Klägerin steht zwar grundsätzlich ein Vergütungsanspruch für erbrachte medizinisch notwendige Leistungen zu; dem Vergütungs anspruch hat die Beklagte hier indes bereits mit den in Rechnung gestellten voran gegangenen stationären Aufenthalten der Versicherten genügt. Ein darüber hinausgehender Anspruch auf weitere Vergütung für die Implantation von Portsystemen besteht nicht; denn diese Maßnahmen sind als nachstationäre Behandlung zu werten. So sind diese in allen geltend gemachten Fällen innerhalb der Frist des § 115 Abs. 2 Satz 2 SGB V durchgeführt worden. Danach darf die nachstationäre Behandlung 7 Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen … nicht überschreiten. Hierbei war der nachstationären Behandlung jeweils eine stationäre Behandlung wegen operativer Tumorentfernung vorausgegangen. Die Durchführung ambulanter Operationen umfasst im gewissen Umfang auch postoperative Leistungen nach §§ 4 bis 6 des AOP-Vertrages.

Gem. § 115 a Abs. 1 SGB V kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung, Nr. 2 der Vorschrift). Diesem Sicherungsziel diente die Implantation von Portsystemen zur Vorbereitung der Chemotherapie. Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin handelt es sich um eine nachstationäre Behandlung und nicht um einen 2., von diesem losgelösten, weiteren Behandlungsschritt zur Vorbereitung der Chemotherapie. Zwar bedarf es in jedem Einzelfall einer individuellen Planung, ob Portsysteme – und damit eine Chemotherapie – nach operativer Tumorentfernung notwendig sind. Die Beklagte weist jedoch zu Recht darauf hin, dass es sich hierbei um ein Stufenkonzept handelt, weil – wie aus dem überzeugenden Gutachten von Dr. G. vom 16.10.2008 hervor geht – eine Sicherung des Erfolges ohne anschließende weitere Chemotherapie nicht möglich erscheint. Somit bestand ein sowohl zeitlicher als auch inhaltlich/medizinischer Zusammenhang, zumal bei Patienten wie H. F. noch während des stationären Aufenthaltes die Portimplantation geplant (oder zumindest in Aussicht gestellt) war. Insgesamt war in keinem Fall der gesundheitliche Zustand der Patienten derart instabil, dass nicht noch während des stationären Aufenthaltes eine Implantation der Portanlagen hätte erfolgen können. Es handelte sich somit in allen Fällen um Maßnahmen der Nachsorge zur Sicherung des Erfolges der chirurgisch-onkologischen Vor-Behandlung, um Rezidive des Krebses zu vermeiden. Die vorangegangene vollstationäre Krankenhausbehandlung sollte insoweit festigend ergänzt werden.

Insoweit die Beklagte nach dem Erörterungstermin vom 31.08.2010 zur Aufklärung des Sachverhaltes darauf hingewiesen hat, dass wegen des schlechten Allgemeinzustandes der Patienten eine Portimplantation nicht während des stationären Aufenthaltes habe erfolgen können, hat dies die Beklagte durch das nachvollziehbare und überzeugende Gutachten des MDK von Dr. G. widerlegt. Die Ergebnisse der Untersuchung lagen noch vor Entlassung der Patienten vor. Noch während ihres stationären Aufenthaltes war ihnen der Termin für die später erfolgte Portimplantation genannt worden.

Soweit die Klägerin darauf verweist, dass in einigen Fällen bereits während des stationären Aufenthaltes ein Tumorkonzil einberufen worden sei, um das weitere Vorgehen mit dem jeweiligen Patienten zu besprechen, ist dies die Regel und vermag keinen gesonderten Vergütungsanspruch zu rechtfertigen; vielmehr belegt dieses Vorgehen, dass noch während des stationären Aufenthaltes die Portimplantation als nach stationäre Maßnahme bereits geplant gewesen war. Die Portimplantation war daher Bestandteil des Behandlungskonzeptes, um den Behandlungserfolg des stationären Aufenthaltes zu sichern. Es handelte sich demzufolge um eine nachstationäre Behandlung im Sinne des § 115 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, für die eine gesonderte Vergütung in der geltend gemachten Höhe nicht vorgesehen ist. Die Klage war mithin abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 Sozialgerichtsgesetz (SGG) genannten Personen, werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes (GKG) erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) sind entsprechend anzuwenden (§ 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG). Nach § 183 Satz 1 SGG ist das Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit für Versicherte, Leistungsempfanger, einschließlich Hinterbliebenenleistungsempfanger, Behinderte oder deren Sonderrechtsnachfolgern nach § 56 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch (SGB I) kostenfrei, soweit sie in dieser jeweiligen Eigenschaft als Kläger oder Beklagte beteiligt sind.

Dies ist hier nicht der Fall, weil die Klägerin nicht als Versicherte oder Leistungsempfangerin, sondern als Leistungserbringerin im Wege der Leistungsklage gegen die Beklagte vorgegangen ist. Nach der entsprechend anzuwendenden Bestimmung des § 154 Abs. 1 VwGO trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens. Da die Beklagte nicht zur Zahlung des begehrten weiter gehenden Krankenhausentgeltes zu verpflichten war, hat die Klägerin die gerichtlichen und außergerichtlichen Kosten des Verfahrens zu übernehmen.