G-AEP-Kriterien 06.04.2004
Empfehlungen Prüfverfahren § 17 c KHG 06.04.04
Anlage 2 – G-AEP-Kriterien
Präambel zu dem Katalog der G-AEP-Kriterien
Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben sich auf einen gemeinsamen Katalog von Kriterien (G-AEP) für das Prüfverfahren gern § 17 c Abs. 4 Satz 9 KHG verständigt Die Kriterien sollen Transparenz darüber schaffen, wann eine stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus nach Auffassung der Vertragspartner erforderlich ist D.h. es handelt sich hierbei um eine nicht abschließende Positivliste zum Ausschluss unstreitiger notwendigerweise vollstationär zu behandelnder Fälle. Bei der Anwendung der Kriterien ist die ex-ante Sichtweise des behandelnden Arztes zu Grunde zu legen Die Vertragspartner stimmen überein, dass wegen der Individualität medizinischer Sachverhalte und aufgrund der Gesamtbewertung des Krankheitsbildes die Notwendigkeit der Krankenhausaufnahme oder eines Behandlungstages auch dann gegeben sein kann, wenn keines der Kriterien des Kataloges nach Anlage 1 erfüllt ist. Umgekehrt kann die Notwendigkeit verneint werden, obwohl ein Kriterium erfüllt ist In diesen Fällen ist sowohl für den behandelnden Krankenhausarzt im Rahmen seiner Behandlungsentscheidung als auch für den MDK-Prüfarzt im Rahmen seiner Beurteilungsentscheidung das ärztliche Ermessen ausschlaggebend (overide option) Eine Ausübung dieser abweichenden Ermessensentscheidung ist im Einzelfall zu begründen und zu dokumentieren.
Die Kriterien können nicht alle stationären Behandlungsnotwendigkeiten abbilden (zb. subakute Zustände, akute Exazerbation chronischer Erkrankungen). Das kann auch auf Fälle zutreffen, in denen sich durch eine Verdichtung diagnostischer bzw. therapeutischer Maßnahmen ein deutlicher Zusatznutzen durch die stationäre Behandlung erwarten läßt und dies nachvollziehbar dokumentiert wird. Darüber hinaus sind die Kriterien für nachfolgend genannte Fachbereich nicht geeignet Psychiatrie, Psychosomatik, psychotherapeutische Medizin, Pädiatrie. Sollte sich aus der Anwendung der Override Option ergeben, dass weitere Bereiche nicht nur in Einzelfällen nicht angemessen abgebildet werden können, werden die Vertragspartner eine entsprechende Weiterentwicklung vornehmen.
Die festgelegten Kriterien dienen ausschließlich der Überprüfung der primären und nicht der sekundären Fehlbelegung bei akuten Erkrankungen. Sie bilden die Grundlage für die bundesweite Einheitlichkeit des Prüfverfahrens gem. § 17 c KHG.
Ergänzende haftungsrechtliche Erfordernisse zur stationären Aufnahme können sich beispielsweise in Situationen ergeben, wenn und solange der Krankenhausarzt nicht unverzüglich klären kann, ob und wie die aus seiner Sicht ausreichende ambulante Behandlung gewährleistet werden kann. Eine solche Situation entbindet den Krankenhausarzt nicht von einer Prüfung gemäß § 39 SGB V ( Möglichkeiten der teil-, vorstationären sowie ambulanten Behandlung).
A Schwere der Erkrankung
Nr. |
Kriterium |
In Verbindung mit Zusatzkriterium + B (Intensität der Behandlung) |
| A1 | Plötzliche Bewusstlosigkeit oder akuter Verwirrtheitszustand (Koma oder Nichtansprechbarkeit) | Nein |
| A2 | Pulsfrequenz: < 50/min oder > 140/min | Ja |
| A3 | Blutdruck: systolisch < 90 oder > 200mmHg/diastolisch < 60 oder > 120mmHg | Ja |
| A4 | Akuter Verlust der Seh- oder des Gleichgewichtssinnes | Nein |
| A5 | Akuter Verlust der Hörfähigkeit | Ja |
| A6 | Akute Lähmung oder progrediente Lähmung oder andere akute neurologische Symptomatik | Ja |
| A7 | Lebensbedrohliche Infektion oder anhaltendes oder intermittierendes Fieber( > 38,0°C Kerntemperatur) | Nein |
| A8 | Akute/ subakute Blutung und/oder interventionsbedürftiger Hämoglobinabfall | Ja |
| A9 | Schwere Elektrolytstörung oder Blutgasentgleisung oder aktuelle Entgleisung harnpflichtiger Substanzen | Ja |
| A10 | Akute oder progrediente sensorische, motorische, funktionelle, zirkulatorische oder respiratorische oder dermatologische Störungen sowie Schmerzzustände, die den Patienten nachdrücklich behindern oder gefährden | Ja |
| A11 | Dringender Verdacht oder Nachweis einer myokardialen Ischämie | Nein |
| A12 | Krankheit, die eine Behandlung mit onkologischen Chemotherapeutika oder anderen potenziell lebensbedrohlichen Substanzen erfordert | Ja |
B Intensität der Behandlung
Nr. |
Kriterium |
In Verbindung mit Zusatzkriterium + A (Schwere der Erkrankung) |
| B1 | Kontinuierliche bzw. intermittierende intravenöse Medikation/Infusion(schließt Sondenernährung nicht ein) | Ja |
| B2 | Operation, Intervention oder spezielle diagnostische Maßnahme innerhalb der nächsten 24 Stunden, die die besonderen Mittel und Einrichtungen eines Krankenhauses erfordert | Nein |
| B3 | Mehrfache Kontrolle der Vitalzeichen, auch mittels Monitor, mindestens alle 4 Stunden | Ja |
| B4 | Behandlung auf einer Intensivstation | Nein |
| B5 | Intermittierende, mehrmals tägliche oder kontinuierliche, assistierte oder kontrollierte Beatmung | Nein |
C Operation / Invasive Maßnahme (außer Notfallmaßnahmen)
Nr. |
Kriterium |
In Verbindung mit Zusatzkriterium A, D, E oder F |
| C1 | Operation/Prozedur, die unstrittig nicht ambulant erbracht werden kann | Nein |
| C2 | Leistungen, die gemäß des Vertrages nach § 115b bs.1 SGBV in der Regel ambulant erbracht werden sollen (mit [*] Sternchen gekennzeichnete Leistungen aus dem aktuellen Katalog ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe nach Anlage 1) und ein Kriterium der allgemeinen Tatbestände gemäß § 3Abs. 3 des Vertrages nach § 115b Abs.1 SGBV erfüllen | Nein |
D Komorbiditäten in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen
Nr. |
Kriterium |
| D1 | Signifikant pathologische Lungenparameter |
| D2 | Schlafapnoe-Syndrom:
Anamnestisch bekanntes mittel schweres oder schweres Schlafapnoe-Syndrom |
| D3 | Blutkrankheiten:
Operationsrelevante Gerinnungsstörung; operationsrelevante, therapiepflichtige Blutkrankheit |
| D4 | Manifeste Herzerkrankungen:
|
| D5 | Maligne Hyperthermie in der Eigen- oder Familienanamnese |
| D6 | Patienten, bei denen eine besonders überwachungspflichtige Behandlung der folgenden Erkrankungen dokumentiert ist: |
E Notwendigkeit intensiver Betreuung in Verbindung mit Operationen oder anderen krankenhausspezifischen Maßnahmen
F Soziale Faktoren, aufgrund derer eine sofortige medizinische Versorgung des Patienten nicht möglich wäre, in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen -geprüft und dokumentiert
Nr. |
Kriterium |
| F1 | Fehlende Kommunikationsmöglichkeit, da der Patient alle in lebt und kein Telefon erreichen kann |
| F2 | Keine Transportmöglichkeit oder schlechte Erreichbarkeit durch Stellen, die Notfallhilfe leisten könnten |
| F3 | Mangelnde Einsichtsfähigkeit des Patienten |
| F4 | Fehlende Versorgungsmöglichkeiten |