2003-0601a Schlaganfall

Kleine Änderungen der Version: 2004

Änderungen der Ursprungsversion: 2010, 2006, 2005

Das ist die Ursprungsversion dieser Kodierrichtlinie.

0601a Schlaganfall

1. Akuter Schlaganfall
„Schlaganfall“ ist ein unspezifischer Begriff. Es sollte möglichst spezifisch kodiert werden, zum Beispiel mit Kodes aus

Subarachnoidalblutung (I60.–),
Intrazerebrale Blutung (I61.–) oder
Hirninfarkt (I63.–).

Unmittelbare Folgen eines Schlaganfalls (Folgezustände)

Normalerweise wird der Begriff Folgezustände bei den Fällen verwendet, bei denen sich als Folge einer Krankheit ein Funktionsdefizit entwickelt. Dieses Defizit tritt häufig später auf als die Ausgangskrankheit, z.B. eine Skoliose als Folge einer Rachitis. Im Unterschied dazu sind beim Schlaganfall die Defizite eine unmittelbare Folge des Schlaganfalls. Aus diesem Grund ist den folgenden Richtlinien zu entsprechen.

Solange der Patient eine fortgesetzte Behandlung des akuten Schlaganfalls und der unmittelbaren Folgen (Defizite) erhält, ist ein Kode aus den Kategorien I60-I64 (Zerebrovaskuläre Krankheiten) mit den jeweils passenden Kodes für die Defizite (z.B. Lähmungen) zuzuweisen (siehe Beispiel 1).

Beispiel 1

Ein Patient erleidet einen Hirninfarkt mit schlaffer Hemiplegie und Aphasie und wird zur stationären Behandlung aufgenommen.

Hauptdiagnose:I63.3Hirninfarkt durch Thrombose intrakranieller Hirnarterien
Nebendiagnose(n):G81.0Schlaffe Hemiplegie
R47.0Aphasie

Es werden der Hirninfarkt als Hauptdiagnose und sämtliche auftretende Funktionsstörungen als Nebendiagnosen kodiert.

2. „Alter Schlaganfall“

„Alter Schlaganfall“ – diese diagnostische Aussage kann bedeuten:

1. Der Patient hat die Anamnese eines Schlaganfalls ohne aktuell bestehende neurologische Ausfälle. In diesem Fall wird kodiert:

Z86.7Krankheiten des Kreislaufsystems in der Eigenanamnese

2. Der Patient hat die Anamnese eines Schlaganfalls mit gegenwärtig bestehenden neurologischen Ausfällen. In diesem Fall werden die neurologischen Ausfälle und danach ein Kode aus

I69.-Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit

zugewiesen.

Kodes der Kategorie

I69.-Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit

werden nur dann verwendet, wenn die Behandlung des akuten Schlaganfalls abgeschlossen ist, aber Lähmungen weiterhin bestehen (siehe Beispiel 2).

Kodes aus I69.- werden nicht ausschließlich zugewiesen, d.h. es ist immer ein Kode voranzustellen, der die Art der Spätfolge angibt, z.B. Hemiparese, Aphasie (s.a. DKR D005a Folgezustände).

Beispiel 2

Ein Patient wurde zur Exzision eines Basalioms am Kanthus des Augenlides aufgenommen. Die Untersuchung ließ eine residuale spastische Hemiparese als Folge eines früheren Schlaganfalls erkennen. Eine Behandlung der residualen Hemiparese fand während des Krankenhausaufenthaltes nicht statt, sie verursachte jedoch erhöhten Pflegeaufwand.

Hauptdiagnose:C44.1Sonstige bösartige Neubildungen der Haut, Haut des Augenlides, einschließlich Kanthus
Nebendiagnose(n):G81.1Spastische Hemiplegie
I69.4Folgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet

Schweregrad bei akutem und „altem“ Schlaganfall

Nebendiagnose-Kodes geben Hinweise auf den Schweregrad eines Schlaganfalls. Die vorliegenden neurologischen Ausfälle (z.B. Hemiplegie, Aphasie, Hemianopsie, Neglect, …) (s.a. DKR 1801a Befunde und Symptome, letzter Absatz) sowie auftretende Komplikationen (z.B. Aspirationspneumonie, Dekubitus, Harnwegsinfektionen, …) sind zu kodieren.

Es ist zu beachten, dass bei einem Schlaganfall Dysphagie, Urin- und Stuhl-Inkontinenz nur dann kodiert werden, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind:

Dysphagie (R13) ist nur zu kodieren, wenn z.B. eine Magensonde zur enteralen Ernährung notwendig ist oder eine Behandlung der Dysphagie mehr als 7 Kalendertage nach Auftreten des Schlaganfalls erforderlich ist.

Urin-Inkontinenz (R32, N39.3, N39.4) ist nur zu kodieren, wenn die Inkontinenz bei Entlassung besteht oder für mindestens 7 Kalendertage persistiert.

Stuhl-Inkontinenz (R15) ist nur zu kodieren, wenn die Inkontinenz bei Entlassung besteht oder für mindestens 7 Kalendertage persistiert.