2003-D002b Hauptdiagnose

Kleine Änderungen der Version: 2013 (Inhalt verteilt auf D002f und D015l), 2012, 2010, 2006

Änderungen der Ursprungsversion: 2007, 2005, 2004

Dies ist die Ursprungsversion der DKR.


D002b Hauptdiagnose

Die Hauptdiagnose wird definiert als:

„Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.”

Der Begriff „nach Analyse” bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden.

Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen.

Anmerkung 1: Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft.

Anmerkung 2: Für die Abrechnung von Fallpauschalen und Sonderentgelten sind bei der Festlegung der Haupt- und Nebendiagnosen die Übergangsregelungen zu beachten.

Beispiel 1

Ein Patient litt am Morgen unter starkem Thoraxschmerz, wurde nach der Untersuchung durch den Notarzt per RTW zum Krankenhaus transportiert und dort in der Notambulanz untersucht. Anschließend wurde der Patient mit Verdacht auf Herzinfarkt auf die kardiologische Station aufgenommen. Im weiteren Verlauf bestätigte sich der Herzinfarkt.

Während des stationären Aufenthaltes wurden bis zur Entlassung folgende Diagnosen gestellt:

  • Diabetes mellitus
  • Koronarsklerose
  • Myokardinfarkt

Entscheidend für die Auswahl der Hauptdiagnose sind die Umstände der Aufnahme. Somit ist der Myokardinfarkt die Hauptdiagnose, weil dieser die Aufnahme hauptsächlich veranlasste.

Bei der Festlegung der Hauptdiagnose haben die vorliegenden Kodierrichtlinien Vorrang vor allen anderen Richtlinien. Die Hinweise zur Verschlüsselung mit den ICD-10-Verzeichnissen müssen beachtet werden (s.a. DKR D013 Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen und DKR D014 Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen).

Die Bedeutung einer konsistenten, vollständigen Dokumentation in der Krankenakte kann nicht häufig genug betont werden. Ohne diese Art der Dokumentation ist die Anwendung aller Kodierrichtlinien eine schwierige, wenn nicht unmögliche Aufgabe.

Im Folgenden werden einige generelle Regeln über die Auswahl der Hauptdiagnose dargestellt.

Kreuz – Stern – System
Das ICD-10-Regelwerk fordert, dass die Ätiologie-Schlüsselnummer (Kreuz †) vor der Manifestations-Schlüsselnummer (Stern *) aufgeführt wird (s.a. DKR D012 Mehrfachkodierung).

Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Hauptdiagnose

Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und während des Krankenhausaufenthaltes die zugrundeliegende Krankheit diagnostiziert wird, so ist die zugrundeliegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren und das Symptom wird nicht kodiert. Dies betrifft Symptome, die im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrundeliegenden Krankheit vergesellschaftet sind (siehe Beispiel 2).

Beispiel 2

Ein Patient wird mit akuten rechtseitigen Schmerzen im Unterbauch, Fieber und Unwohlsein stationär aufgenommen. Unter der klinischen Diagnose akute Appendizitis erfolgt eine Appendektomie.

Hauptdiagnose:Akute Appendizitis
Nebendiagnose(n):keine

Stellt ein Symptom jedoch ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert (siehe Beispiel 3 und Einleitung zu Kapitel XVIII der ICD-10-SGB-V).

Beispiel 3

Ein Patient wird erstmalig mit einem zerebralen Krampfanfall zur Behandlung der Krampfanfälle und zur Abklärung der Ursache stationär aufgenommen. Die CT- und MRT-Diagnostik lässt ein Hirnarterienaneurysma erkennen.

Hauptdiagnose:Hirnarterienaneurysma
Nebendiagnose(n):Zerebraler Krampfanfall

 Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrundeliegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch nur das Symptom behandelt wird, ist das Symptom als Hauptdiagnose zu kodieren. Die zugrundeliegende Krankheit ist anschließend als Nebendiagnose zu kodieren (siehe Beispiel 4).

Beispiel 4

Ein Patient wird mit Ösophagusvarizenblutung bei bekannter Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es wird nur die Ösophagusvarizenblutung behandelt.

Hauptdiagnose:Ösophagusvarizenblutung
Nebendiagnose(n):Leberzirrhose

 

Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrundeliegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird, so ist diese als Hauptdiagnose zu kodieren. Das Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrundeliegenden Krankheit vergesellschaftet ist (siehe Beispiel 5).

Beispiel 5

Ein Patient wird zur Behandlung zunehmend starker Kopfschmerzen aufgenommen, die durch einen drei Monate vorher diagnostizierten Hirntumor hervorgerufen werden. Der Patient wird wegen Progression des Hirntumors operiert.

Hauptdiagnose:Hirntumor
Nebendiagnose(n):keine

 

Ein Symptom wird als Nebendiagnose kodiert, wenn es ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung darstellt (siehe Beispiel 6).

Beispiel 6

Ein Patient wird zur Behandlung rezidivierender zerebraler Krampfanfälle aufgenommen, die durch einen drei Monate vorher diagnostizierten Hirntumor hervorgerufen werden. Es werden die Krampfanfälle behandelt und der Hirntumor wird wegen Progression operiert.

Hauptdiagnose:Hirntumor
Nebendiagnose(n):Zerebraler Krampfanfall

Anmerkung: Für weitere Informationen bezüglich der Auswahl der Hauptdiagnose in besonderen Fällen sind die folgenden allgemeinen Regeln und die Regeln der spezifischen Kapitel zu benutzen. Insbesondere für geburtshilfliche Aufnahmen, Aufnahmen zur Chemotherapie, Radiotherapie und Dialyse gibt es spezielle Kodierrichtlinien für die Auswahl der Hauptdiagnose.

Schlüsselnummern für Symptome, Befunde und ungenau bezeichnete Zustände
Schlüsselnummern für Symptome, Befunde und ungenau bezeichnete Zustände aus Kapitel XVIII Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind sind nicht als Hauptdiagnose zu verwenden, sobald eine die Symptomatik, etc. erklärende definitive Diagnose ermittelt wurde.

Die Anmerkungen zu Beginn von Kapitel XVIII in der ICD-10-GM helfen bei der Bestimmung, wann Schlüsselnummern aus den Kategorien R00–R99 dennoch angegeben werden.

Akute und chronische Krankheiten

Wenn eine Krankheit sowohl als akut (subakut) und chronisch beschrieben wird, und im Alphabetischen Verzeichnis (siehe DKR D014 Im Alphabetischen Verzeichnis und im ICD-10-Diagnosenthesaurus verwendete formale Vereinbarungen (Seite 33)) auf der gleichen Unterpunktebene getrennte Unterbegriffe existieren, sind beide zu kodieren und die akute (subakute) Schlüsselnummer an erster Stelle anzugeben. Näheres regelt DKR D006 Akute und chronische Krankheiten.

Zwei oder mehr verwandte Krankheiten, die jeweils unabhängig
voneinander der Definition der Hauptdiagnose entsprechen können
Sofern zwei oder mehr verwandte Krankheiten (z.B. Krankheiten im selben ICD-10-SGB-VKapitel oder Manifestationen, die typischerweise mit einer bestimmten Krankheit gemeinsam auftreten) potentiell der Definition der Hauptdiagnose entsprechen, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht.

Beispiel 7

Patient wird zur Korrektur einer Hammerzehe (M20.4) und eines Hallux valgus (M20.1)
aufgenommen.

Hauptdiagnose:Wird vom behandelnden Arzt entscheiden.
Nebendiagnose(n):

 

Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen
Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat.

Schlüsselnummern aus Z03.0 bis Z03.9
Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen

Schlüsselnummern aus Z03.0 bis Z03.9 werden ausschließlich dann als Hauptdiagnose für die Abklärung des Gesundheitszustandes des Patienten zugeordnet, wenn es Hinweise auf die Existenz eines abnormen Zustandes, auf die Folge eines Unfalls oder eines anderen Ereignisses mit typischerweise nachfolgenden Gesundheitsproblemen gibt und sich der Krankheitsverdacht nicht bestätigt und eine Behandlung derzeit nicht erforderlich ist.

Können für die Hauptdiagnose spezifischere Schlüsselnummern angegeben werden, haben diese Vorrang vor einer Schlüsselnummer aus der Kategorie Z03.-. Wenn Symptome, die mit der Verdachtsdiagnose im Zusammenhang stehen, erwähnt sind, werden die Symptom-Schlüsselnummern zugewiesen, nicht ein Kode aus der Kategorie Z03.- (s.a. DKR D008 Verdachtsdiagnosen).

Wenn zwei oder mehrere Befunde/Symptome bei der Beobachtung des Verdachtsfalles für die Hauptdiagnose in Frage kommen, so ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat.

Nicht ausgeführter ursprünglicher Behandlungsplan
Als Hauptdiagnose ist diejenige Krankheit anzugeben, die nach Analyse der Krankenakte die stationäre Aufnahme veranlasst hat, selbst wenn die Behandlung aufgrund unvorhergesehener Umstände möglicherweise nicht durchgeführt wurde (s.a. DKR D007 Aufnahme zur Operation, Operation nicht durchgeführt).

Restzustand oder Art von Folgezuständen
Die Schlüsselnummer für den aktuellen Rest-/Folgezustand wird zuerst angegeben, gefolgt von der Schlüsselnummer („Folgen von …“), die ausdrückt, dass dieser Zustand Folge einer früheren Krankheit ist. Ausgenommen sind die wenigen Fälle, in denen das Alphabetische Verzeichnis eine andere Anweisung enthält (s.a. DKR D005 Folgezustände).

Geplanter Folgeeingriff
Bei einer Aufnahme zu einer zweiten oder weiteren Operation nach einem Ersteingriff, die zum Zeitpunkt des Ersteingriffs im Rahmen der Gesamtbehandlung bereits als Folgeeingriff geplant war, wird die ursprüngliche Krankheit als  Hauptdiagnose kodiert. Das gilt auch dann, wenn die ursprüngliche Krankheit nicht mehr vorhanden ist (siehe Beispiel 8 und DKR 1913 Folgeerscheinungen von Verletzungen, Vergiftungen, toxischen Wirkungen und anderen äußeren Ursachen).

Beispiel 8

Ein Patient wird zur geplanten Rückverlagerung eines Kolostomas, das bei einer früheren Operation wegen einer Sigmadivertikulitis angelegt wurde, stationär aufgenommen. Die Sigmadivertikulitis ist inzwischen abgeheilt.

Hauptdiagnose:Sigmadivertikulitis
Nebendiagnose(n):Versorgung eines Kolostomas

 

Tagesfall/mehrtägiger Aufenthalt
In den speziellen Kodierrichtlinien werden in folgenden Kodierrichtlinien unterschiedliche Kodierungen von Haupt- und Nebendiagnosen bei Tagesfällen bzw. mehrtägigen Aufenthalten festgelegt:

 

DKRTitelSeite
0101aChemotherapie bei HIV/AIDS-Erkrankung63
0211bChemotherapie bei Neubildungen – Kombinierte Strahlen- und Chemotherapie78-79
0212aInstallation von zytotoxischen Materialien in die Harnblase80
0213bStrahlentherapie80
0301aStammzellentnahme und Transplantation83
1401aDialyse149

 

Wenn es keine spezielle Kodierrichtlinie zur Kodierung von Tagesfällen gibt, werden Hauptund Nebendiagnosen gemäß den allgemeinen Kodierrichtlinien festgelegt. Die Dauer des Aufenthaltes spielt dann keine Rolle.

 

Interne Verlegungen zwischen Abteilungen nach BPflV und KHEntgG
Bei Krankenhaus-internen Verlegungen von Patienten zwischen Abteilungen, die nach Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abrechnen (z.B. Psychiatrie), und Abteilungen, die nach Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) abrechnen, sind folgende Regeln zu beachten:

  • Jede Abteilung dokumentiert und kodiert nach den für sie gültigen Regeln.

  • Wird ein Patient erstmalig intern in eine Abteilung nach KHEntgG verlegt, so ist die Hauptdiagnosendefinition auf die Symptome/Diagnosen anzuwenden, die hauptsächlich für die Veranlassung des Aufenthaltes in dieser Abteilung verantwortlich sind (siehe Beispiel 9).

  • Wird ein Patient mehrfach intern zwischen Abteilungen nach KHEntgG und BPflV verlegt, so gilt für die Auswahl der Hauptdiagnose aus den Diagnosen der Abteilungen nach KHEntgG die analoge Regelung wie sie für Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern (siehe unten) gilt.

 

Beispiel 9

Ein Patient wird wegen einer Schizophrenie in die Psychiatrie aufgenommen. Während des stationären Verlaufs entwickelt der Patient ein akutes Abdomen. Nach Verlegung in die Chirurgie findet sich dort als Ursache für die Symptomatik eine akute Cholezystitis. Die Schizophrenie wird weiterbehandelt.

Psychiatrie (BPflV)
Hauptdiagnose:Schizophrenie
Nebendiagnose(n):Akutes Abdomen
Chirurgie (KHEntgG)
Hauptdiagnose:Akute Cholezystitis
Nebendiagnose(n):Schizophrenie

 

Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern
Bei Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern (z.B. KH A –> KH B –> KH A) ist folgendes zu beachten:

  • Sofern beide Aufenthalte in KH A gemäß Abrechnungsbestimmungen (Näheres siehe dort) mittels einer Fallpauschale (DRG) abgerechnet werden, werden die Symptome/ Diagnosen und Prozeduren beider Aufenthalte zusammen betrachtet. Auf diese Symptome/Diagnosen ist die Hauptdiagnosendefinition anzuwenden.

 

Beispiel 10

Ein Patient mit atherosklerotischer Herzkrankheit wird mit instabiler Angina pectoris in Krankenhaus A aufgenommen. Zur weiteren Diagnostik und Therapie wird er in das Krankenhaus B verlegt. Bei den dortigen Untersuchungen findet sich ein Herzinfarkt. Der Patient wird anschließend durch eine Koronarbypassanlage versorgt. In stabilem Zustand wird er in das Krankenhaus A rückverlegt.

Krankenhaus A: 1. Aufenthalt
Hauptdiagnose:Instabile Angina pectoris
Nebendiagnose(n):Atherosklerotische Herzkrankheit
Krankenhaus B:
Hauptdiagnose:Myokardinfarkt
Nebendiagnose(n):Atherosklerotische Herzkrankheit
Krankenhaus A: 2. Aufenthalt
Hauptdiagnose:Myokardinfarkt
Nebendiagnose(n):Atherosklerotische Herzkrankheit
Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses

 

Nach Rückverlegung des Patienten werden im Krankenhaus A die Diagnosen aus dem 1. und 2. Aufenthalt betrachtet, um die Haupt- und Nebendiagnosen zu bestimmen. Gemäß DKR 0901 Ischämische Herzkrankheit wird eine instabile Angina pectoris bei Vorliegen eines Herzinfarktes nicht kodiert.

 

Krankenhaus A: Gesamtaufenthalt
Hauptdiagnose:Myokardinfarkt
Nebendiagnose(n):Atherosklerotische Herzkrankheit
Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses