2003-P001a Allgemeine Kodierrichtlinien Prozeduren
Kleine Änderungen der Version: 2013, 2012, 2011
Änderungen der Ursprungsversion: 2007, 2006, 2005
Das ist die Ursprungsversion dieser Kodierrichtlinie.
P001a Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren
Alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und im OPS-301 abbildbar sind, sind zu kodieren. Dieses schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein.
Die Definition einer signifikanten Prozedur ist, dass sie entweder
- chirurgischer Natur ist
- ein Eingriffsrisiko birgt
- ein Anästhesierisiko birgt
- Spezialeinrichtungen oder Geräte oder spezielle Ausbildung erfordert.
Prozeduren, die chirurgischer Natur sind, werden immer kodiert, und es ist sinnvoll, diese in der Kode-Reihenfolge zuerst anzugeben. Zum Beispiel „Cholezystektomie“ oder „Koronararterien-Bypass“. Die chirurgischen Prozeduren werden häufig als Hauptprozedur verwendet.
Es ist schwieriger geworden, den Unterschied zwischen chirurgischen Prozeduren und nicht-chirurgischen Prozeduren zu definieren, insbesondere seit der Einführung endoskopischer und radiologischer Interventionen. Zum Beispiel erfordern Feinnadelaspiration, perkutane Eingriffe, kardiologische perkutane transluminale Angioplastie und endoskopische Therapieverfahren im Zusammenhang mit anderen Behandlungen häufig keine großen Inzisionen und werden nicht unbedingt im traditionellen Operationssaal durchgeführt.
Es ist besonders wichtig, dass alle signifikanten und kodierbaren Prozeduren, einschließlich traditioneller „nicht-chirurgischer“ Prozeduren verschlüsselt werden.
Die Reihenfolge der Prozeduren hat keinen Einfluss auf die DRG-Gruppierung, sollte sich jedoch an den Empfehlungen zur Reihenfolge der DKR P002a Hauptprozedur orientieren.
Prozedurenkomponenten
Normalerweise ist eine Prozedur vollständig mit all ihren Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht, usw., in einem Kode abgebildet. Abweichungen davon sind in den Hinweisen beschrieben. Bei den Operationen am Nervensystem zum Beispiel ist gewöhnlich der Zugang zusätzlich zu kodieren.
Deshalb werden diese individuellen Komponenten einer bereits kodierten Prozedur nicht noch einmal gesondert verschlüsselt.
Auch andere Prozeduren, wie z.B. Schmerztherapie, enterale oder parenterale Ernährung sind nur dann zu kodieren, wenn sie als alleinige Maßnahmen durchgeführt wurden.
Beispiel 1
Die Laparotomie als operativer Zugang ist enthalten in
| 5-511.02 | Cholezystektomie, einfach, offen chirurgisch, mit operativer Revision der Gallengänge |
Eine Episiotomie als Prozedurenkomponente ist enthalten in
| 5-720.1 | Zangenentbindung aus Beckenmitte |
Beispiel 2
Eine Schmerztherapie bei operativen Eingriffen und diagnostischen Maßnahmen ist im Kode enthalten, während eine Schmerztherapie als alleinige Maßnahme mit einem Kode aus 8-91 verschlüsselt wird.
Die prä- und postoperative Schmerztherapie ist bei einer offen chirurgischen radikalen Uterusexstirpation mit pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie im Kode enthalten.
| 5-685.3 | Radikale Uterusexstirpation mit pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie |
Eine epidurale Schmerztherapie wegen Schmerzen bei metastasierendem Karzinom als alleinige therapeutische Maßnahme eines stationären Aufenthaltes wird gesondert kodiert.
| 8-910 | Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie |
Beispiel 3
Eigenständige Prozeduren, die nicht im direkten Zusammenhang mit einer operativen Prozedur stehen, werden getrennt kodiert.
Ein präoperatives CT des Abdomens mit Kontrastmittel und eine Hemikolektomie links werden beide kodiert.
| 3-225 | Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel |
| 5-455.64 | Partielle Resektion des Dickdarms; Hemikolektomie links; offen chirurgisch mit Anastomosen-Anus praeter |