Anhang B – Zusammenfassung der Änderungen
ZUSAMMENFASSUNG DER ÄNDERUNGEN
Deutsche Kodierrichtlinien Version 2003
gegenüber der Vorversion 2002
Arbeitsschritte
Zur Erstellung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) Version 2003 wurden folgende Arbeitsschritte durchgeführt (s.a. Einleitung Version 2003):
• Das Manuskript der Version 2002 wurde redaktionell überarbeitet. Dabei wurden insbesondere inhaltliche und sprachliche Fehler beseitigt.
• Die Textpassagen für die veraltete Version 2.0 des OPS-301 wurden gelöscht. Danach wurden die verbleibenden Textpassagen und Beispiele für die Version 2.1 des OPS-301 angepasst.
Anschließend wurden folgende Punkte bearbeitet:
• Für Beispiele mit unspezifischen Diagnosenkodes wurden Verbesserungsvorschläge ausgearbeitet. Diese wurden, wo es sinnvoll war, in die Beispiele eingearbeitet. Dazu wurden sowohl Änderungen im Beispieltext als auch bei den Kodes vorgenommen.
• Zur Klarstellung von häufig gestellten Fragen aus der Praxis wurden eine Reihe von Änderungen erarbeitet, inhaltlich abgestimmt und eingearbeitet. Näheres wird nachfolgend beschrieben.
• Als Ergebnis des Mappings musste die DKR 1207b Hauttransplantation aufgenommen werden.
• Nach Vorliegen der Abrechnungsbestimmungen gemäß der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV) wurden entsprechende Abschnitte für interne Verlegungen zwischen Abteilungen nach KHEntgG und BPflV sowie für Rückverlegungen aufgenommen (siehe DKR D002b Hauptdiagnose).
• Geänderte Textpassagen und Beispiele wurden durch Balken am rechten Seitenrand gekennzeichnet. Geringfügige redaktionelle Änderungen und Streichungen von Textpassagen zum OPS-301 Version 2.0 sind nicht markiert.
• Kodierrichtlinien, bei denen sich inhaltliche Änderungen ergeben haben, wurden in der fortlaufenden Nummerierung am Ende mit „b“ bezeichnet.
Nachfolgend sind die wesentlichen Änderungen in den einzelnen Abschnitten und für die verschiedenen Kodierrichtlinien kurz dargestellt.
Wesentliche Änderungen
Die bisherigen Übergangsregelungen wurden um einen Abschnitt für die Nebendiagnosen (Z48.-, Z95.- und Z96.-) zur Abrechnung der B-Fallpauschalen nach BPflV für die Gruppen 9 und 17 ergänzt. Es wird darauf hingewiesen, dass diese Nebendiagnosen trotz anders lautender spezieller DKR (z.B. DKR 0901a Ischämische Herzkrankheiten) anzugeben sind.
Im Abschnitt III. Fallbeispiele wurde ein Unterabschnitt an die überarbeiteten Fallbeispiele angepasst und ein zusätzlicher Hinweis aufgenommen, dass in den Fallbeispielen auf die Angabe der optionalen Zusatzkennzeichen für die Seitenangabe bei den Diagnosenkodes verzichtet wurde.
Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten
Beispiel 1 wurde verbessert, um die Bedeutung der Umstände der Aufnahme für die Auswahl der Hauptdiagnose zu verdeutlichen.
Der Abschnitt „Zuweisung der zugrundeliegende Krankheit als Hauptdiagnose“ wurde überarbeitet, um klarzustellen, wann die zugrundeliegende Krankheit bzw. ein Symptom als Hauptdiagnose kodiert wird. Die Beispiele wurden entsprechend modifiziert.
Der neue Abschnitt „Geplanter Folgeeingriff“ definiert die Auswahl der Haupt- und Nebendiagnosen für geplante Folgeeingriffe (z.B. Rückverlagerung eines Ileostomas).
Im neuen Abschnitt „Tagesfall/mehrtägiger Aufenthalt“ wird die Kodierung für Tagesfälle, für die es keine speziellen DKR gibt, geklärt. In diesem Fall sind die allgemeinen Kodierrichtlinien anzuwenden.
Der neue Abschnitt „Interne Verlegungen zwischen Abteilungen nach BPflV und KHEntG“ regelt die Festlegung der Hauptdiagnose für Patienten mit krankenhausinternen Verlegungen zwischen Abteilungen mit unterschiedlichen Vergütungsregelungen (z.B. Psychiatrie – Chirurgie).
Der neue Abschnitt „Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern“ regelt die Festlegung der Haupt- und Nebendiagnosen bei externen Rückverlegungen.
D003b Nebendiagnosen
Der Satz „Einer oder mehrere der oben genanten Faktoren werden üblicherweise eine verlängerte Dauer des stationären Aufenthaltes zur Folge haben.“ wurde gestrichen.
Zur Verdeutlichung der Definition von Nebendiagnosen (mit Ressourcenverbrauch) und anamnestischen Diagnosen (ohne Ressourcenverbrauch) und deren Kodierung wurde Beispiel 1 eingefügt.
D008b Verdachtsdiagnosen
Eingefügt wurde die Definition „Verdachtsdiagnosen im Sinne dieser Kodierrichtlinie: Diagnosen, die am Ende des stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind.“.
Der Abschnitt „Entlassung nach Hause“ wurde überarbeitet. Beispiel 1 wurde inhaltlich überarbeitet, um zu veranschaulichen, wann ein Symptom bzw. eine Verdachtsdiagnose kodiert wird.
D012a Mehrfachkodierung
Es wurde der Gebrauch der Ausrufezeichenkodes klargestellt.
Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren
P005b Multiple/Bilaterale Prozeduren
Die Tabelle 1 für Prozeduren, die nur einmal pro stationärem Aufenthalt zu kodieren sind, wurde um die Kodes für die diagnostische und therapeutische Pleura- und Aszitespunktion sowie den Kode für das Offenhalten der Atemwege erweitert.
P008a Klinische Untersuchung in Allgemeinanästhesie
Überschrift und Text wurden an den OPS-301-Kode 1-100 Klinische Untersuchung in Allgemeinanästhesie angepasst.
Der Text wurde umformuliert, um klarzustellen, dass sich die Kodierung der Allgemeinanästhesie auf Ausnahmesituationen beschränken sollte.
P013b Wiedereröffnung eines Operationsgebietes/Reoperation
Die Überschrift und der erste Abschnitt wurden textlich an die Definition der Reoperation im OPS-301 angepasst und redaktionell überarbeitet.
P015a Organentnahme und Transplantation
In die Übersichtstabelle wurden für die Hauttransplantationen der OPS-Kode 5-904 Lappenplastik an Haut und Unterhaut, Entnahmestelle und ein Hinweis auf die neue DKR
1207b Hauttransplantation aufgenommen.
Spezielle Kodierrichtlinien
Kapitel 2 Neubildungen
0201b Auswahl und Reihenfolge der Kodes
Der Text wurde durch Beispiele ergänzt, die die Auswahl und Reihenfolge der Kodes bei der Behandlung von primären Malignomen, Metastasen und Rezidiven, bei Folgebehandlungen wie Chemo-/Strahlentherapie sowie Staging verdeutlichen.
0202b Komplikationen im Zusammenhang mit Neubildungen
Es wurde der Hinweis aufgenommen, dass eine Tumorkachexie mit R64 Kachexie verschlüsselt wird und dass das Exklusivum bei R64 in der nächsten Version der ICD-10-SGB-V entfällt.
0205b Malignomnachweis nur in der Biopsie
Die Kodierrichtlinie wurde verallgemeinert. Sie gilt nun für jedes Malignom, nicht nur für das Mamma-Karzinom.
0211b Chemotherapie bei Neubildungen
Es wurde der Hinweis aufgenommen, dass eine therapeutische Applikation von radioaktiven Substanzen auch mit Z51.0 Strahlentherapie-Sitzung kodiert wird. Die nächste Version der ICD-10-SGB-V wird bei Z51.0 ein entsprechendes Inklusivum enthalten.
0213b Strahlentherapie
Es wurde der Hinweis aufgenommen, dass eine therapeutische Applikation von radioaktiven Substanzen auch mit Z51.0 Strahlentherapie-Sitzung kodiert wird. Die nächste Version der ICD-10-SGB-V wird bei Z51.0 ein entsprechendes Inklusivum enthalten.
Kapitel 4 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
0401b Diabetes mellitus
Der Abschnitt „Entgleister Diabetes mellitus“ wurde ergänzt um die Kodieranweisung für einen entgleisten Diabetes mellitus mit nur einer Komplikation. Erfolgt die Aufnahme zur Einstellung der entgleisten Stoffwechsellage, wird mit „.6“ „mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen“ an vierter Stelle kodiert, um eine korrekte DRG-Einguppierung in die Diabetes-DRG zu erreichen.
Kapitel 5 Psychische und Verhaltensstörungen
0505a Nicht freiwillig aufgenommener Patient ohne Bestätigung einer psychischen Krankheit
Die Kodierrichtlinie wurde gestrichen.
Kapitel 6 Krankheiten des Nervensystems
0601a Schlaganfall
Der zweite Absatz des Abschnitts „Unmittelbare Folgen eines Schlaganfalls (Folgezustände)“ wurde neu formuliert, um eine fortgesetzte Behandlung für den akuten Schlaganfall und ihre Kodierung klarzustellen.
0607a Schädelbasis-Chirurgie
Das Beispiel 1 wurde fachlich korrigiert.
0610b Liquordrainage, Liquorshunt
Der Satz „Eine externe Ventrikeldrainage wird häufig während einer intrakraniellen Operation eingesetzt … nicht kodiert werden.“ wurde gelöscht, da das Legen einer Drainage meist über einen eigenen Zugang erfolgt und dann gesondert kodiert wird.
Kapitel 9 Krankheiten des Kreislaufsystems
0901a Ischämische Herzkrankheit
Für die Kodierung der Nebendiagnosen Z95.1 Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses und Z95.5 Vorhandensein eines Implantates oder Transplantates nach koronarer Gefäßplastik wurde die Anmerkung eingefügt, dass für die Abrechnung von Fallpauschalen und Sonderentgelten die Übergangsregelungen zu beachten sind.
0908a Koronararterienbypass
Unter den Abschnitt „ACBs: Reoperation, Kodierung der Diagnosen“ wurde für die Kodierung der Nebendiagnose Z95.1 Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses die Anmerkung eingefügt, dass für die Abrechnung von Fallpauschalen und Sonderentgelten die Übergangsregelungen zu beachten sind.
0911b Schrittmacher/Defibrillatoren
Im Abschnitt „Defibrillatoren“ hat sich die Kodierung für die Aufnahme zum Aggregatwechsel eines Defibrillators geändert. Diese wird nun auch mit dem Kode Z45.0 Anpassung und Handhabung eines künstlichen Herzschrittmachers kodiert. Der Hinweis, dass Z45.0 in der nächsten Ausgabe der ICD-10-SGB-V ein entsprechendes Inklusivum enthalten wird, wurde angefügt.
Kapitel 10 Krankheiten des Atmungssystems
1001b Maschinelle Beatmung
Der Abschnitt „Berechnung der Dauer der Beatmung“ wurde umformuliert, um klarzustellen, wann die maschinelle Beatmung im Rahmen einer Operation zur Gesamtbeatmungszeit zählt und wann nicht. Außerdem wird klargestellt, dass die Gesamtbeatmungszeit eines vorher schon beatmeten Patienten während einer Operation weiterläuft. Neu aufgenommen wurde die Rundungsregel „Die Gesamtbeatmungszeit ist zur nächsten ganzen Stunde aufzurunden.“.
Kapitel 12 Krankheiten der Haut und der Unterhaut
1207b Hauttransplantation
Diese Kodierrichtlinie wurde neu aufgenommen. Sie regelt die Kodierung der Entnahme des Hauttransplantates. Die Entnahme wird nur kodiert, wenn sie in einer gesonderten Sitzung erfolgt.
Kapitel 13 Krankheiten des Muskel- und Skelettsystems
1306a Luxation einer Hüftendoprothese
Die Kodierung von 5-79a Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation mit Osteosynthese bei einer ausgerenkten Hüftendoprothese wurde gestrichen, da dies nicht vorkommt.
Kapitel 15 Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
1504b Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft (O08.-)
Der Text und die Beispiele wurden überarbeitet und an die WHO-Regeln für O08.- angepasst. Geändert wurde die Regel für die Angabe der Schwangerschaftsdauer bei einem inkompletten Abort, der zuvor behandelt worden ist. Die Schwangerschaftsdauer wird nun in diesem Fall nicht mehr angegeben.
1508b Dauer der Schwangerschaft
Die Kodierung der Schwangerschaftsdauer wurde an DKR 1504b angepasst: Sie wird bei einer Aufnahme zur Behandlung von Komplikationen nach zuvor behandeltem Abort nicht kodiert.
1510b Komplikationen in der Schwangerschaft
Es wurde die Kodieranweisung eingefügt, dass Beobachtungsfälle bei diffusen Beschwerden und bestehender Schwangerschaft mit O26.88 Sonstige näher bezeichnete Zustände, die mit der Schwangerschaft verbunden sind kodiert werden.
1519b Frühgeburt
Es wird klargestellt, wie vorzeitige Wehen vor der abgeschlossenen 37. Schwangerschaftswoche, die nicht zur Geburt führen, zu kodieren sind. Ist kein Grund bekannt, wird O47.0 Frustrane Kontraktionen vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche als Hauptdiagnose angegeben. Ist ein Grund bekannt, wird dieser als Hauptdiagnose kodiert und O47.0 als Nebendiagnose angegeben.
Kapitel 16 Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben
1601a Neugeborene
Es wird klargestellt, dass bei krank geborenen Neugeborenen oder bei zunächst gesunden Neugeborenen, die im Krankenhaus krank werden, ein Kode aus Kapitel XVI Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben als Hauptdiagnose kodiert wird.
Kapitel 19 Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äusserer Ursachen
1903b Fraktur und Luxation
Am Ende der DKR wurde ein Abschnitt zur Kodierung der Knochenkontusion eingefügt: „Eine Knochenkontusion („Bone Bruise“) wird wie eine Luxation an entsprechender Lokalisation kodiert“ sowie ein Hinweis, dass die nächste Version der ICD-10-SGB-V einen entsprechendes Inklusivum zu Beginn des Kapitels XIX enthalten wird.
1910a Verletzung des Rückenmarks (mit traumatischer Paraplegie und Tetraplegie)
In dem Abschnitt „Funktionale Höhe der Rückenmarksverletzung“ ist die Definition für die funktionale Höhe einer Rückenmarksverletzung aus der ICD-10-SGB-V eingefügt worden.
1913a Folgeerscheinungen von Verletzungen, Vergiftungen, toxischen Wirkungen und anderen äußeren Ursachen
Der letzte Abschnitt zur Metallentfernung und anderen weiteren Behandlungen wurde überarbeitet und deutlicher herausgehoben. Die Kodierung einer Metallentfernung wird durch ein neues Beispiel verdeutlicht.