Übergangsregelungen und red. Hinweise
ÜBERGANGSREGELUNGEN
Übergangsregelungen für die Abrechnung gemäß Bundespflegesatzverordnung
(BPflV), die mit den Kodierrichtlinien zur Verschlüsselung
von Diagnosen und Prozeduren in Kraft treten
Die vorliegenden Kodierrichtlinien verfolgen das Ziel, eine einheitliche Kodierung in Verbindung mit der Einführung des DRG-basierten Vergütungssystems zu ermöglichen. Insbesondere im Zusammenhang mit der Definition der Hauptdiagnose kann es bis zu der Implementierung der DRGs in Deutschland in Einzelfällen zu Problemen bei der Eingruppierung der Fälle in die derzeit gültigen pauschalierten Entgelte (FP und SE) kommen. Beispielsweise kann die Zuordnung zu einer FP durch Anwendung der Kodierrichtlinien verhindert werden. Die Vertragspartner sind sich darin einig, dass die Kodierrichtlinien nicht zu einer Leistungsverschiebung zwischen FP und SE sowie Restbudget führen dürfen. Zur Ermittlung der Fallpauschalen und Sonderentgelte gelten daher die bisherigen Bestimmungen fort.
Abweichungen von den Kodierrichtlinien
1. Hauptdiagnose
Im Fallpauschalen- und Sonderentgeltsystem gemäß BPflV entscheidet die erbrachte Hauptleistung in Verbindung mit der Hauptdiagnose oder einer entsprechenden Diagnose über die Entgeltzuordnung. Hier wird diejenige Diagnose, die mit dem höchsten Ressourcenverbrauch einhergeht, zur Hauptdiagnose des gesamten Krankenhausfalles.
Im Unterschied dazu wird in den Kodierrichtlinien jedoch diejenige Diagnose zur Hauptdiagnose, die rückblickend die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes maßgeblich verantwortet hat (siehe konkrete Hauptdiagnosen-Definition gemäß Deutsche Kodierrichtlinien DKR D002b Hauptdiagnose). In seltenen Fällen führen diese beiden Definitionen zu unterschiedlichen Hauptdiagnosen und abweichender Entgeltzuordnung. Um sicherzustellen, dass diese Fälle in das korrekte Entgelt führen, ist hier die Angabe beider Hauptdiagnosen parallel erforderlich.
Das praktische Vorgehen bei der Kodierung stellt sich wie folgt dar: in einem ersten Schritt werden Haupt- und Nebendiagnosen G-DRG-konform nach den vorliegenden Kodierrichtlinien kodiert. Anschließend wird geprüft, ob für die Abrechnung nach BPflV eine andere Hauptdiagnosenschlüsselnummer erforderlich ist. Diese kann sowohl aus der Schlüsselnummernmenge gemäß G-DRG stammen als auch abweichend davon kodiert werden. Diese Hauptdiagnose gemäß BPflV hat keine Auswirkungen auf die Gruppierung innerhalb der G-DRGs.
Beispiel 1
Ein Patient mit Appendizitis ohne Peritonitis wird zur Appendektomie stationär aufgenommen. Zusätzlich besteht eine atherosklerotische Herzkrankheit.
| Hauptdiagnose: | K35.9 | Akute Appendizitis, nicht näher bezeichnet |
| Nebendiagnose(n): | I25.11 | Atherosklerotische Herzkrankheit, Ein-Gefäßerkrankung |
| Prozedur(en): | 5-470.0 | Offen chirurgische Appendektomie |
In diesem Fall ist die G-DRG-konforme Hauptdiagnose (K35.9 Akute Appendizitis nicht näher bezeichnet) identisch mit der BPflV-konformen Hauptdiagnose (K35.9 Akute Appendizitis nicht näher bezeichnet). Eine andere Hauptdiagnoseschlüsselnummer nach BPflV ist deshalb nicht erforderlich.
Beispiel 2
Ein Patient mit Appendizitis ohne Peritonitis wird zur Appendektomie stationär aufgenommen. Zusätzlich besteht eine atherosklerotische Herzkrankheit. Am Tag nach der Appendektomie erleidet der Patient einen Herzinfarkt, der anschließend durch eine Koronarbypassanlage behandelt wird.
| Hauptdiagnose: | K35.9 | Akute Appendizitis, nicht näher bezeichnet |
| Nebendiagnose(n): | I21.0 | Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Vorderwand |
| I25.11 | Atherosklerotische Herzkrankheit, Ein-Gefäßerkrankung | |
| Prozedur(en): | 5-470.0 | Appendektomie, offen chirurgisch |
| 5-361.03 | Anlegen eines aortokoronaren Bypass, einfach, mit autogenen Arterien |
In diesem Fall ist die G-DRG-konforme Hauptdiagnose (K35.9 Akute Appendizitis nicht näher bezeichnet) nicht identisch mit der BPflV-konformen Hauptdiagnose (I25.11 Atherosklerotische Herzkrankheit, natürliche Koronararterie).
Daher ist die zusätzliche Angabe der Hauptdiagnose nach BPflV (I25.11 Atherosklerotische Herzkrankheit, natürliche Koronararterie) erforderlich, die bei G-DRG-konformer Kodierung eine Nebendiagnose ist.
Beispiel 3
Eine Patientin wird zur vaginalen Entbindung stationär aufgenommen. Unter der Geburt erleidet sie einen Dammriss 1. Grades.
| Hauptdiagnose: | O70.0 | Dammriss 1. Grades unter der Geburt |
| Nebendiagnose(n): | Z37.0! | Lebendgeborener Einling |
| Prozedur(en): | 9-260 | Überwachung und Leitung einer normalen Geburt |
| 5-758.3 | Naht an der Haut von Perineum und Vulva |
In diesem Fall ist die G-DRG-konforme Hauptdiagnose (O70.0 Dammriss 1. Grades unter der Geburt) nicht identisch mit der BPflV-konformen Hauptdiagnose (O80 Spontangeburt eines Einlings).
Daher ist die zusätzliche Angabe der Hauptdiagnose nach BPflV mit einer neuen Schlüsselnummer, nämlich O80 Spontangeburt eines Einlings erforderlich, die bei G-DRG-konformer Kodierung laut DKR 1506a Spontane vaginale Entbindung eines Einlings nicht angegeben wird.
Die technischen Details sind in der Datenübermittlungsvereinbarung gemäß § 301 SGB V geregelt:
Anlage 5, Durchführungshinweise, 1.2.5 Entlassungsanzeige
…
Die Hauptdiagnose für den Krankenhausfall ist in der als „Hauptdiagnose” bezeichneten Datenelementgruppe anzugeben. … Für die Diagnoseangaben sind die Deutschen Kodierrichtlinien zu berücksichtigen.
Im Segment FAB hingegen werden die für die Abrechnung nach BPflV relevanten Diagnoseschlüssel zusammen mit eventuell notwendigen Diagnose-Zusatzschlüsseln sowie weiteren Diagnoseschlüsseln, die bei Entgelten in Kombinationen mit der Hauptdiagnose benötigt werden, angegeben.
Die FAB-Segmente enthalten als Muss-Segmente alle behandelnden Fachabteilungen, die mit den Fachabteilungen im ETL-Segment korrespondieren. Bei interner Rückverlegung ist ein erneutes FAB-Segment nicht zwingend erforderlich.
Die weiteren Kann-Datenelemente in FAB-Segmenten sind bei folgenden Fallkonstellationen zu übermitteln:
- Operation, keine Fallpauschale/kein Sonderentgelt:
Im Datenelement Diagnose ist die für den Operationseingriff maßgebliche Diagnose anzugeben. Im Datenelement Operation ist der für die Operation maßgebliche Operationenschlüssel anzugeben. - Operation in Verbindung mit Fallpauschale/Sonderentgelt:
Im Datenelement Diagnose ist die für den Operationseingriff maßgebliche abrechnungsrelevante Diagnose anzugeben. Wenn im Fallpauschalen-/Sonderentgeltkatalog ein zweiter Diagnosenschlüssel und/oder ein zweiter oder dritter Operationenschlüssel gefordert ist, müssen diese Angaben über die Datenelemente Zusatzschlüssel Diagnose und Zusatzschlüssel 1. Operation bzw. Zusatzschlüssel 2. Operation übermittelt werden.
In beiden Fallkonstellationen kann zur Angabe weiterer Diagnosen und/oder Operationen das FAB-Segment mit identischem Fachabteilungsschlüssel wiederholt werden.
Als Operation sind grundsätzlich operative Maßnahmen sowie nicht-operative Maßnahmen entsprechend der Kodierrichtlinien anzugeben.
Für die Abrechnung der B-Fallpauschale in den Gruppen 9 und 17 zur Weiterbehandlung im Anschluss an die A-Fallpauschale ist es notwendig, die entsprechenden Kodes aus Z48.- Andere Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff, Z95.- Vorhandensein von kardialen oder vaskulären Implantaten oder Transplantaten und Z96.- Vorhandensein von anderen funktionellen Implantaten als Nebendiagnose anzugeben. Hier ist ggf. von den Kodierrichtlinien abzuweichen (siehe auch DKR 0901a Ischämische Herzkrankheit und DKR 0908a Koronararterienbypass).
3. Beidseitige Eingriffe
Für die Abrechnung der FP 18.02 sowie des SE 18.02 (Brustdrüsen-Radikaloperation mit Expandereinlage) muss im Falle einer beidseitigen Operation in einer Sitzung von den Kodierrichtlinien abgewichen werden. Es ist nicht der Kode für den beidseitigen Eingriff des OPS-301, Version 2.1 zu verwenden, sondern für die Operation jeder Seite der Kode zu verschlüsseln, der den einseitigen Eingriff beschreibt. Nur so wird die adäquate Abrechnung der FP mit dem korrespondierenden SE ermöglicht (s.a. DKR P005b Multiple/Bilaterale Prozeduren).
Sofern sich weitere Abweichungen durch die hier vorliegenden Kodierrichtlinien ergeben, gilt gleichfalls die Regelung, dass zur Ermittlung der Entgelte die Bestimmungen der BPflV in Kraft bleiben.
REDAKTIONELLE HINWEISE
I. Allgemeine Hinweise
Die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) sind nach folgenden Regeln gekennzeichnet:
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Alle Kodierrichtlinien haben eine feste 4-stellige Kennzeichnung, z.B. D001, gefolgt von einem kleinen Buchstaben zur Kennzeichnung der jeweiligen Version. Die erste Version einer DKR wird mit „a“ gekennzeichnet. Mit jeder inhaltlichen Änderung an einer Kodierrichtlinie wird die Versionskennzeichnung um einen Buchstaben erhöht. Die 4-stellige Grundnummer ändert sich nicht.
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Die Allgemeinen Kodierrichtlinien für Krankheiten beginnen mit „D“ gefolgt von einer 3-stelligen Zahl.
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Die Allgemeinen Kodierrichtlinien für Prozeduren beginnen mit „P“ gefolgt von einer 3-stelligen Zahl.
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Die Speziellen Kodierrichtlinien beginnen mit der 2-stelligen Kapitelnummer gefolgt von einer 2-stelligen Zahl.
In vielen Kodierrichtlinien werden Beispiele und/oder Listen mit ICD-10-SGB-V- bzw. OPS-301 Kodes aufgeführt. Diese Beispiele bzw. Listen stellen jedoch keine abschließende Aufzählung bzw. Ausdifferenzierung aller zutreffenden Kodes dar. Um die genauen Kodes zu finden, sind in den jeweiligen Klassifikationen die Querverweise mit Inklusiva, Exklusiva sowie die Hinweise zu beachten.
II. Schlüsselnummern (Kodes)
In den Deutschen Kodierrichtlinien wird auf Schlüsselnummern (Kodes) aus der ICD-10-SGB-V und dem OPS-301 verwiesen. Diese Kodes sind in unterschiedlicher Schreibweise aufgeführt.
Die Kodierrichtlinien enthalten sowohl Kodieranweisungen, die sich auf einzelne (terminale) Schlüsselnummern beziehen, als auch auf hierarchisch übergeordnete Schlüsselnummern.
Zum Teil wird in den Kodierrichtlinien ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine Kategorie Subkategorien/-klassen besitzt, wobei diese näher beschrieben werden. An anderen Stellen wird durch Formulierungen wie „…ist mit einem Kode aus/einem Kode der Kategorie… zu verschlüsseln“ auf die Existenz von Subkategorien hingewiesen. In diesen Fällen gelten die betreffenden Kodieranweisungen für alle terminalen Kodes, die unter der angegebenen Kategorie klassifiziert sind.
Zur medizinischen Dokumentation ist immer der Kode für die spezifische Erkrankung bzw. Prozedur in der höchsten Differenziertheit (bis zur letzten Stelle des Kodes) zu verschlüsseln.
Die folgenden Tabellen präsentieren typische Beispielkodes.
Darstellung der Kodes in den Deutschen Kodierrichtlinien
1. ICD-10-GM
| Beispielkode | Text (kursiv) | Die Kodierregel bezieht sich auf: |
| E10–E14 | Diabetes mellitus | die Gruppe mit allen Subkategorien. |
| E10–E14, 4. Stelle „.5” | Diabetes mellitus mit peripheren vaskulären Komplikationen |
die 4. Stellen einer Gruppe (hier 4. Stelle „.5“), einschließlich aller darunter klassifizierten Kodes.
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| E10–E14, 5. Stelle „1” | Diabetes mellitus, als entgleist bezeichnet | eine ausgewählte 5. Stelle einer Gruppe (hier 5. Stelle „1“). |
| E11.– | Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] | den Dreisteller mit allen darunter klassifizierten Kodes. |
| E11.5 | Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] mit peripheren vaskulären Komplikationen |
die Kategorie (Viersteller) mit allen darunter klassifizierten Kodes.
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| E11.x0 | Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes], nicht als entgleist bezeichnet | die 5. Stelle eines Dreistellers (hier 5. Stelle „0”). |
| I20.0 | Instabile Angina pectoris | genau diesen Kode (endständiger Kode). |
| M23.2 | Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung | die Kategorie (Viersteller) mit allen darunter klassifizierten Kodes. |
| M23.2 [0-9] | Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung | die 5. Stellen eines Vierstellers; Teilweise werden die 5. Stellen in Listen für mehrere Kodes zusammengefasst. [0-9] weist in diesem Fall darauf hin, welche 5. Stellen sinnvoll zu kombinieren sind. |
| M23.2 [1,2] | Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung | zwei ausgewählte Fünfsteller (5. Stelle „1“ und 5. Stelle „2“), die in Kombination mit dem angegeben Viersteller plausibel sind. |
2. OPS
| Beispielkode | Text (kursiv) | Die Kodierregel bezieht sich auf: |
| 5-42 | Operationen am Ösophagus | den Dreisteller und mit allen darunter klassifizierten endständigen Kodes (hier die Viersteller 5-420 bis 5-429 mit allen 5. und 6. Stellen). |
| 5-420 | Inzision des Ösophagus | den Viersteller und alle darunter klassifizierten endständigen Kodes mit 5. und 6. Stellen. |
| 5-420.0 | Ösophagomyotomie | den Fünfsteller und alle darunter klassifizierten endständigen Kodes. |
| 5-420.00 | Ösophagomyotomie, offen chirurgisch abdominal | genau diesen Kode (endständiger Kode). |
| 5-420.0, .1, .2 | Inzision des Ösophagus |
drei bestimmte unter dem Viersteller (hier 5-420) klassifizierte Fünfsteller und Sechssteller.
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III. Fallbeispiele
Die Deutschen Kodierrichtlinien enthalten Kodieranweisungen und passende Fallbeispiele, die zu ihrer Veranschaulichung dienen. In den Beispielen folgen der Beschreibung eines klinischen Falles die zu verwendenden Schlüsselnummern und die dazu gehörigen, kursiv gedruckten Texte der entsprechenden Klassifikation (ICD-10-SGB-V bzw. OPS-301).
Während die ICD-Texte in der Regel originalgetreu aus der Klassifikation übernommen wurden, wurden die Texte für die OPS-Kodes teilweise geglättet, um redundante Informationen zu vermeiden und um dadurch sehr lange und unübersichtliche Texte zu kürzen. Sinngemäß enthalten diese jedoch in jedem Falle die volle Information des jeweiligen OPS-Kodes.
Viele Beispiele bilden die vollständige Kodierung eines stationären Falles mit sämtlichen anzugebenden Diagnosen- und Prozedurenkodes ab.
In anderen Fällen sind nur die Kodes aufgeführt, die im Zusammenhang mit der jeweiligen Kodierrichtlinie stehen; so können z.B. die Diagnosekodes in Beispielen fehlen, die die Kodierung bestimmter Prozeduren veranschaulichen, oder die Prozeduren fehlen in Beispielen, die die Zuweisung von Diagnosekodes demonstrieren.
In den Beispielen, in denen ICD-Kodes für „nicht näher bezeichnete“ Diagnosen verwendet wurden, sind die im Beispieltext angegebenen Diagnosen nach den Regeln der ICD-10-SGB-V korrekt verschlüsselt.
Bei den Diagnosenangaben wurde mit Ausnahme von Beispiel 2 in DKR D011a Doppelkodierung auf die Angabe der Seitenlokalisationen verzichtet und die ICD-Kodes ohne die optionalen Zusatzkennzeichen (R=rechts, L=links, B=beiderseits) angegeben. In der Praxis können diese Zusatzkennzeichen angegeben werden.
Die Darstellung der Beispiele für Mehrfachkodierung entspricht den Regeln der DKR D012a Mehrfachkodierung, d.h. zum Beispiel, dass primäre Kodes des Kreuz-Stern-Systems immer mit einem Kreuz, sekundäre Kodes des Kreuz-Stern-Systems immer mit einem Stern gekennzeichnet sind.
Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete sekundäre Schlüsselnummern sind zum Teil optional, in anderen Fällen obligatorisch anzugeben. Optional anzugebende ICD-Schlüsselnummern sind in den Beispielen durch einen dunkleren Hintergrund gekennzeichnet.
Einen Überblick über die mit Ausrufezeichen gekennzeichneten ICD-Kodes/Kategorien bieten die folgenden Tabellen.
Tabelle 1: Optional anzugebende mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete
Kategorien/Kodes:
V, W, X, Y Alle Schlüsselnummern aus Kapitel XX (Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität)
Die notwendige Aufbereitung der Daten gemäß Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V wird ebenfalls in der DKR D012a Mehrfachkodierung anhand von Beispielen veranschaulicht. Die in der Datenübermittlungsvereinbarung geregelte Datenstruktur sieht sowohl für die Hauptdiagnose als auch für jede Nebendiagnose jeweils ein Datenfeld Primärdiagnose und Sekundärdiagnose vor. Das Datenfeld Sekundärdiagnose ist für den jeweiligen Sekundär-Diagnoseschlüssel (Kodes mit „*“ oder „!“) vorgesehen.
Von den zur Zeit verfügbaren Groupern (auf Grundlage der australischen Gruppierungssystematik) wird nach heutigem Kenntnisstand als Hauptdiagnose nur die Diagnose aus dem Datenfeld Primärdiagnose der Hauptdiagnose gewertet. Alle anderen Diagnosen sind Nebendiagnosen.
Es wird darauf hingewiesen, dass in der Darstellung der Beispiele der Kodierrichtlinien eine Unterscheidung nach Primär-Diagnoseschlüssel und Sekundär-Diagnoseschlüssel sowie eine Wiederholung von gleichen Kodes nicht vorgenommen wurde (s.a. DKR D012a Mehrfachkodierung). Die Kodierrichtlinien regeln ausschließlich die Übertragung von Diagnosen und Prozeduren in die dafür vorgesehenen Kodes. EDV-technische Details werden hier nicht geregelt.
Tabelle 2: Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete Kategorien/Kodes, die bei Vorliegen bestimmter Diagnosen obligatorisch anzugeben sind (nicht optional):
B95.-! Streptokokken und Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
B96.-! Sonstige Bakterien als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
B97.-! Viren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
O09.-! Schwangerschaftsdauer
Z37.-! Resultat der Entbindung
S14.7! Funktionale Höhe einer Verletzung des Rückenmarkes
S24.7!
S34.7!
Sx1.81! Offene Wunde (nach Lokalisation) mit Verbindung zu einer Fraktur,
Sx1.82! Luxation oder intrakraniellen/intrathorakalen/intraabdominalen Verletzung
Sx1.83!
T31.-! Verbrennungen oder Verätzungen, klassifiziert nach dem Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche