Übergangsregelungen und red. Hinweise

ÜBERGANGSREGELUNGEN

Übergangsregelungen für die Abrechnung gemäß Bundespflegesatzverordnung
(BPflV), die mit den Kodierrichtlinien zur Verschlüsselung
von Diagnosen und Prozeduren in Kraft treten

Die vorliegenden Kodierrichtlinien verfolgen das Ziel, eine einheitliche Kodierung in Verbindung mit der Einführung des DRG-basierten Vergütungssystems zu ermöglichen. Insbesondere im Zusammenhang mit der Definition der Hauptdiagnose kann es bis zu der Implementierung der DRGs in Deutschland in Einzelfällen zu Problemen bei der Eingruppierung der Fälle in die bislang gültigen pauschalierten Entgelte (FP und SE) kommen. Beispielsweise kann die Zuordnung zu einer FP durch Anwendung der Kodierrichtlinien verhindert werden. Die Vertragspartner sind sich darin einig, dass die Kodierrichtlinien nicht zu einer Leistungsverschiebung zwischen FP und SE sowie Restbudget führen dürfen. Zur Ermittlung der Fallpauschalen und Sonderentgelte gelten daher die bisherigen Bestimmungen fort.

Abweichungen von den Kodierrichtlinien

1. Hauptdiagnose

Im Fallpauschalen- und Sonderentgeltsystem gemäß BPflV entscheidet die erbrachte Hauptleistung in Verbindung mit der Hauptdiagnose oder einer entsprechenden Diagnose über die Entgeltzuordnung. Hier wird diejenige Diagnose, die mit dem höchsten Ressourcenverbrauch einhergeht, zur Hauptdiagnose des gesamten Krankenhausfalles.

Im Unterschied dazu wird in den Kodierrichtlinien jedoch diejenige Diagnose zur Hauptdiagnose, die rückblickend die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes maßgeblich verantwortet hat (siehe konkrete Hauptdiagnosen- Definition gemäß Deutsche Kodierrichtlinien DKR D002d Hauptdiagnose). In seltenen Fällen führen diese beiden Definitionen zu unterschiedlichen Hauptdiagnosen und abweichender Entgeltzuordnung. Um sicherzustellen, dass diese Fälle in das korrekte Entgelt führen, ist hier die Angabe beider Hauptdiagnosen parallel erforderlich.

Das praktische Vorgehen bei der Kodierung stellt sich wie folgt dar: in einem ersten Schritt werden Haupt- und Nebendiagnosen G-DRG-konform nach den vorliegenden Kodierrichtlinien kodiert. Anschließend wird geprüft, ob für die Abrechnung nach BPflV eine andere Hauptdiagnosenschlüsselnummer erforderlich ist. Diese kann sowohl aus der Schlüsselnummernmenge gemäß G-DRG stammen als auch abweichend davon kodiert werden. Diese Hauptdiagnose gemäß BPflV hat keine Auswirkungen auf die Gruppierung innerhalb der G-DRGs.

 

Die technischen Details sind in der Datenübermittlungsvereinbarung gemäß § 301 SGB V geregelt:

Anlage 5, Durchführungshinweise, 1.2.7 Entlassungsanzeige

…

Die Hauptdiagnose für den Krankenhausfall ist in der als „Hauptdiagnose” bezeichneten Datenelementgruppe anzugeben. … Für die Diagnoseangaben sind die Deutschen Kodierrichtlinien zu berücksichtigen.

Im Segment FAB hingegen werden die für die Abrechnung nach BPflV relevanten Diagnoseschlüssel zusammen mit eventuell notwendigen Diagnose-Zusatzschlüsseln sowie weiteren Diagnoseschlüsseln, die bei Entgelten in Kombinationen mit der Hauptdiagnose benötigt werden, angegeben.

Die FAB-Segmente enthalten als Muss-Segmente alle behandelnden Fachabteilungen, die mit den Fachabteilungen im ETL-Segment korrespondieren. Bei interner Rückverlegung ist ein erneutes FAB-Segment nicht zwingend erforderlich.

Die weiteren Kann-Datenelemente in FAB-Segmenten sind bei folgenden Fallkonstellationen zu übermitteln:

• Operation, keine Fallpauschale/kein Sonderentgelt:
  Im Datenelement Diagnose ist die für den Operationseingriff maßgebliche Diagnose anzugeben. Im Datenelement Operation ist der für die Operation maßgebliche Operationenschlüssel anzugeben.
• Operation in Verbindung mit Fallpauschale/Sonderentgelt:
  Im Datenelement Diagnose ist die für den Operationseingriff maßgebliche abrechnungsrelevante Diagnose anzugeben. Wenn im Fallpauschalen-/Sonderentgeltkatalog ein zweiter Diagnosenschlüssel und/oder ein zweiter oder dritter Operationenschlüssel gefordert ist, müssen diese Angaben über die Datenelemente Zusatzschlüssel Diagnose und Zusatzschlüssel 1. Operation bzw. Zusatzschlüssel 2. Operation übermittelt werden.

In beiden Fallkonstellationen kann zur Angabe weiterer Diagnosen und/oder Operationen das FAB-Segment mit identischem Fachabteilungsschlüssel wiederholt werden.

Als Operation sind grundsätzlich operative Maßnahmen sowie nicht-operative Maßnahmen entsprechend der Kodierrichtlinien anzugeben.

2. Nebendiagnosen

Für die Abrechnung der B-Fallpauschale in den Gruppen 9 und 17 zur Weiterbehandlung im Anschluss an die A-Fallpauschale ist es notwendig, die entsprechenden Kodes aus Z48.– Andere Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff, Z95.– Vorhandensein von kardialen oder vaskulären Implantaten oder Transplantaten und Z96.– Vorhandensein von anderen funktionellen Implantaten als Nebendiagnose anzugeben. Hier ist ggf. von den Kodierrichtlinien abzuweichen (siehe auch DKR 0901d Ischämische Herzkrankheit).

3. Beidseitige Eingriffe

Sofern sich weitere Abweichungen durch die hier vorliegenden Kodierrichtlinien ergeben, gilt gleichfalls die Regelung, dass zur Ermittlung der Entgelte die Bestimmungen der BPflV in Kraft bleiben.

REDAKTIONELLE HINWEISE



I. Allgemeine Hinweise

Die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) sind nach folgenden Regeln gekennzeichnet:

1. Alle Kodierrichtlinien haben eine feste 4-stellige Kennzeichnung, z.B. D001, gefolgt von einem kleinen Buchstaben zur Kennzeichnung der jeweiligen Version. Alle Kodierrichtlinien der Version 2002 haben das Kennzeichen „a“. Kodierrichtlinien mit inhaltlichen Änderungen in der Version 2003 sind mit „b“ gekennzeichnet, solche mit inhaltlichen Änderungen in Version 2004 entsprechend mit „c“ und in Version 2005
   mit „d“. Die 4-stellige Grundnummer ändert sich nicht.

2. Die Allgemeinen Kodierrichtlinien für Krankheiten beginnen mit „D“ gefolgt von einer 3-stelligen Zahl.

3. Die Allgemeinen Kodierrichtlinien für Prozeduren beginnen mit „P“ gefolgt von einer 3-stelligen Zahl.

4. Die Speziellen Kodierrichtlinien beginnen mit der 2-stelligen Kapitelnummer gefolgt von einer 2-stelligen Zahl.

In vielen Kodierrichtlinien werden Beispiele und/oder Listen mit ICD-10-GM- bzw. OPSKodes aufgeführt. Diese Beispiele bzw. Listen stellen jedoch keine abschließende Aufzählung bzw. Ausdifferenzierung aller zutreffenden Kodes dar. Um die genauen Kodes zu finden, sind in den jeweiligen Klassifikationen die Querverweise mit Inklusiva, Exklusiva sowie die Hinweise zu beachten.

II. Schlüsselnummern (Kodes)

In den Deutschen Kodierrichtlinien wird auf Schlüsselnummern (Kodes) aus der ICD-10-GM und dem OPS verwiesen. Diese Kodes sind in unterschiedlicher Schreibweise aufgeführt.

Die Kodierrichtlinien enthalten sowohl Kodieranweisungen, die sich auf einzelne (terminale) Schlüsselnummern beziehen, als auch auf hierarchisch übergeordnete Schlüsselnummern.

Zum Teil wird in den Kodierrichtlinien ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine Kategorie Subkategorien/-klassen besitzt, wobei diese näher beschrieben werden. An anderen Stellen wird durch Formulierungen wie „…ist mit einem Kode aus/einem Kode der Kategorie… zu verschlüsseln“ auf die Existenz von Subkategorien hingewiesen. In diesen Fällen gelten die betreffenden Kodieranweisungen für alle terminalen Kodes, die unter der angegebenen Kategorie klassifiziert sind.

Zur medizinischen Dokumentation ist immer der Kode für die spezifische Erkrankung bzw. Prozedur in der höchsten Differenziertheit (bis zur letzten Stelle des Kodes) zu verschlüsseln.

Die folgenden Tabellen präsentieren typische Beispielkodes.

Darstellung der Kodes in den Deutschen Kodierrichtlinien

 

1. ICD-10-GM

 

Beispielkode	Text (kursiv)	Die Kodierregel bezieht sich auf:
E10–E14	Diabetes mellitus	die Gruppe mit allen Subkategorien.
E10–E14, 4. Stelle „.5”	Diabetes mellitus mit peripheren vaskulären Komplikationen	die 4. Stellen einer Gruppe (hier 4. Stelle „.5“), einschließlich aller darunter klassifizierten Kodes.
E10–E14, 5. Stelle „1”	Diabetes mellitus, als entgleist bezeichnet	eine ausgewählte 5. Stelle einer Gruppe (hier 5. Stelle „1“).
E11.–	Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes]	den Dreisteller mit allen darunter klassifizierten Kodes.
E11.5-	Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] mit peripheren vaskulären Komplikationen	die Kategorie (Viersteller) mit allen darunter klassifizierten Kodes.
E11.x0	Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes], nicht als entgleist bezeichnet	die 5. Stelle eines Dreistellers (hier 5. Stelle „0”).
I20.0	Instabile Angina pectoris	genau diesen Kode (endständiger Kode).
M23.2-	Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung	die Kategorie (Viersteller) mit allen darunter klassifizierten Kodes.
M23.2- [0-9]	Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung	die 5. Stellen eines Vierstellers; Teilweise werden die 5. Stellen in Listen für mehrere Kodes zusammengefasst. [0-9] weist in diesem Fall darauf hin, welche 5. Stellen sinnvoll zu kombinieren sind.
M23.2- [1,2]	Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung	zwei ausgewählte Fünfsteller (5. Stelle „1“ und 5. Stelle „2“), die in Kombination mit dem angegeben Viersteller plausibel sind.

 

2. OPS

 

Beispielkode	Text (kursiv)	Die Kodierregel bezieht sich auf:
5-42	Operationen am Ösophagus	den Dreisteller und mit allen darunter klassifizierten endständigen Kodes (hier die Viersteller 5-420 bis 5-429 mit allen 5. und 6. Stellen).
5-420	Inzision des Ösophagus	den Viersteller und alle darunter klassifizierten endständigen Kodes mit 5. und 6. Stellen.
5-420.0	Ösophagomyotomie	den Fünfsteller und alle darunter klassifizierten endständigen Kodes.
5-420.00	Ösophagomyotomie, offen chirurgisch abdominal	genau diesen Kode (endständiger Kode).
5-420.0, .1, .2	Inzision des Ösophagus	drei bestimmte unter dem Viersteller (hier 5-420) klassifizierte Fünfsteller und Sechssteller.

III. Fallbeispiele

Die Deutschen Kodierrichtlinien enthalten Kodieranweisungen und passende Fallbeispiele, die zu ihrer Veranschaulichung dienen. In den Beispielen folgen der Beschreibung eines klinischen Falles die zu verwendenden Schlüsselnummern und die dazu gehörigen, kursiv gedruckten Texte der entsprechenden Klassifikation (ICD-10-GM bzw. OPS).

Während die ICD-Texte in der Regel originalgetreu aus der Klassifikation übernommen wurden, wurden die Texte für die OPS-Kodes teilweise geglättet, um redundante Informationen zu vermeiden und um dadurch sehr lange und unübersichtliche Texte zu kürzen. Sinngemäß enthalten diese jedoch in jedem Falle die volle Information des jeweiligen OPS-Kodes.

Viele Beispiele bilden die vollständige Kodierung eines stationären Falles mit sämtlichen anzugebenden Diagnosen- und Prozedurenkodes ab.

In anderen Fällen sind nur die Kodes aufgeführt, die im Zusammenhang mit der jeweiligen Kodierrichtlinie stehen; so können z.B. die Diagnosekodes in Beispielen fehlen, die die Kodierung bestimmter Prozeduren veranschaulichen, oder die Prozeduren fehlen in Beispielen, die die Zuweisung von Diagnosekodes demonstrieren.

In den Beispielen, in denen ICD-Kodes für „nicht näher bezeichnete“ Diagnosen verwendet wurden, sind die im Beispieltext angegebenen Diagnosen nach den Regeln der ICD-10-GM korrekt verschlüsselt.

Die Darstellung der Beispiele für Mehrfachkodierung entspricht den Regeln der DKR D012d Mehrfachkodierung, d.h. zum Beispiel, dass primäre Kodes des Kreuz-Stern-Systems immer mit einem Kreuz, sekundäre Kodes des Kreuz-Stern-Systems immer mit einem Stern gekennzeichnet sind.

Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete sekundäre Schlüsselnummern sind zum Teil optional, in anderen Fällen obligatorisch anzugeben. Optional anzugebende ICD-Schlüsselnummern sind in den Beispielen durch einen dunkleren Hintergrund gekennzeichnet.

Die notwendige Aufbereitung der Daten gemäß Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V wird ebenfalls in der DKR D012d Mehrfachkodierung anhand von Beispielen veranschaulicht. Die in der Datenübermittlungsvereinbarung geregelte Datenstruktur sieht sowohl für die Hauptdiagnose als auch für jede Nebendiagnose jeweils ein Datenfeld Primärdiagnose und Sekundärdiagnose vor. Das Datenfeld Sekundärdiagnose ist für den jeweiligen Sekundär-Diagnoseschlüssel (Kodes mit „*“ oder „!“) vorgesehen.

Die zertifizierten Grouper werten nur die Diagnose aus dem Feld „Primärdiagnose der Hauptdiagnose“ als Hauptdiagnose. Alle anderen Diagnosen werden vom Grouper als Nebendiagnosen gewertet.

Es wird darauf hingewiesen, dass in der Darstellung der Beispiele der Kodierrichtlinien eine Unterscheidung nach Primär- Diagnoseschlüssel und Sekundär-Diagnoseschlüssel sowie eine Wiederholung von gleichen Kodes nicht vorgenommen wurde (s.a.). Die Kodierrichtlinien regeln ausschließlich die Übertragung von Diagnosen und Prozeduren in die dafür vorgesehenen Kodes. EDV-technische Details werden hier nicht geregelt.