Einleitung und Abkürzungsverzeichnis

 

EINLEITUNG

zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2005

Die Selbstverwaltungspartner (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung) und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) haben die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2005 unter Beteiligung von Bundesärztekammer und Deutschem Pflegerat erneut angepasst. Während in den vergangenen Jahren mit Rücksicht auf die Anwender nur geringfügige Änderungen vorgenommen wurden, so ist für 2005 mit Blick auf die hohe Komplexität der Deutschen Kodierrichtlinien eine umfassendere Überarbeitung erfolgt. Diese diente jedoch primär der Verschlankung der Kodierrichtlinien im Sinne einer Beschränkung auf ausdrücklich durch die DKR zu regelnde Sachverhalte. Ziel war es, grundsätzliche Sachverhalte möglichst fachübergreifend in den Allgemeinen Kodierrichtlinien zu regeln. Dadurch gelang es, die Zahl der Speziellen Kodierrichtlinien deutlich zu reduzieren. In geringerem Umfang wurden inhaltliche Änderungen der Kodierrichtlinien vorgenommen. Mit dieser Überarbeitung entfernt man sich somit erstmals vom australischen Vorbild, und ein weiterer Schritt in Richtung Anpassung an deutsche Versorgungsverhältnisse wird vollzogen.

In diesem Zusammenhang wurden folgende Anpassungen vorgenommen:

  • Kondensierung und Streichung zahlreicher DKR zur Vermeidung inhaltlicher Redundanzen, originär klassifikatorischer Erläuterungen zu ICD und OPS sowie rein medizinischer Erläuterungen
  • Erstellung von Anpassungsvorschlägen zu ICD und OPS für das DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information) bei Streichung klassifikatorischer Inhalte
  • Klarstellungen zu spezifischen Fallkonstellationen
  • Redaktionelle Überarbeitung der Kodierrichtlinien
  • Anpassung der DKR an die ICD-10-GM Version 2005, den OPS Version 2005 und die G-DRG-Klassifikation Version 2005

Die Deutschen Kodierrichtlinien Version 2005 beziehen sich weiterhin ausschließlich auf Kodes des amtlichen OPS Version 2005. Kodes des freiwillig anzuwendenden Erweiterungskataloges zum OPS (auch optionaler OPS genannt) werden hier nicht berücksichtigt. Die Übergangsregelungen für die Abrechnung gemäß der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) wurden unverändert belassen, um bei verzögerten Budgetverhandlungen weiterhin eine sachgerechte Abrechnung zu ermöglichen. Es kann bei Redaktionsschluss nicht ausgeschlossen werden, dass im Rahmen der Überarbeitung der Fallpauschalen-/Sonderentgeltkataloge noch Änderungsbedarf in Bezug auf Übergangsregelungen entstehen wird. Dieser wird dann im Zusammenhang mit der Veröffentlichung der Fallpauschalen-/Sonderentgeltkataloge bekannt gegeben. Gleiches gilt für die endgültige Veröffentlichung des OPS Version 2005. Gegebenenfalls notwendige Änderungen der DKR werden gesondert bekannt gegeben.

In gewohnter Weise werden zur besseren Übersichtlichkeit der erfolgten Änderungen diese am Rand durch Markierungen (senkrechte Balken) gekennzeichnet. In den Fällen, in denen Inhalte des Regelwerkes eine Modifizierung oder Ergänzung erfahren haben, wurde in der fortlaufenden Nummerierung der Kodierrichtlinien der Buchstabe „a“, „b“ oder „c“ durch „d“ für die Version 2005 ersetzt. Die wesentlichen Änderungen im Vergleich zur Vorversion werden im Anhang B zu den Kodierrichtlinien zusammenfassend dargestellt. Um den inhaltlichen Bezug zur Version 2004 aufrecht zu erhalten, wurde die alte DKR-Nummerierung belassen. Daher war eine durchgängige Zählweise nicht mehr zu realisieren.

Danksagung

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherungen und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) danken ganz herzlich Herrn Dr. Albrecht Zaiß, Universität Freiburg, und seinen Mitarbeitern, die die Überarbeitung der Deutschen Kodierrichtlinien maßgeblich unterstützt haben sowie den Mitarbeitern des DIMDI für die fachliche Begleitung.

Darüber hinaus danken wir allen Anwendern und Fachgesellschaften, die auch im Rahmen des Verfahrens zur Einbindung des medizinisch-wissenschaftlichen und weiteren Sachverstandes die Weiterentwicklung der Deutschen Kodierrichtlinien unterstützt haben.

Siegburg, 2004


EINLEITUNG


zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2002

Im Rahmen des GKV Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999 wurde die Einführung eines durchgängig leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems für die Vergütung von Krankenhausleistungen im § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) geregelt. Am 27.06.2000 haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV) und der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) – als zuständige Vertragspartner für die Einführung und Pflege des neuen Entgeltsystems – vereinbart, die australischen AR-DRGs (Australian Refined Diagnosis Related Groups) in der Version 4.1 als Grundlage für die Entwicklung eines deutschen DRG-Systems zu verwenden.

Da die Leistungsbeschreibung der DRGs neben anderen Kriterien im Wesentlichen über die Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen erfolgt, müssen diese in der Lage sein, das vollständige Krankheits- und Leistungsspektrum in deutschen Krankenhäusern abzubilden. Aus diesem Grunde hat das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) die amtlichen Klassifikationen überarbeitet und erstmals in ihrer neuen Fassung am 15.11.2000 bekannt gegeben. Mit Wirkung zum 01.01.2001 ist die neue Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision, SGB-V-Ausgabe, Version 2.0 und der Operationenschlüssel nach § 301 SGB V, Version 2.0 anzuwenden. Am 16.08.2001 wurde der erneut überarbeitete Operationenschlüssel in der Version 2.1 durch das DIMDI bekannt gegeben. Dieser ist mit Wirkung zum 01.01.2002 anzuwenden.

Um die gesetzlich vorgegebene leistungsgerechte Vergütung der Krankenhäuser zu ermöglichen, ist es unerlässlich, dass vergleichbare Krankenhausfälle auch derselben DRG zugeordnet werden. Diese Forderung kann jedoch nur dann erfüllt werden, wenn Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen in einheitlicher Weise angewendet werden. Kodierrichtlinien regeln und unterstützen diesen Prozess, um möglichst auch in schwierigen Fällen eine eindeutige Verschlüsselung zu ermöglichen.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung haben daher in Anlehnung an bestehende australische Kodierregeln (ICD-10-AM, Australian Coding Standards, 1st Edition) die erste Gesamtfassung der „Allgemeinen und Speziellen Kodierrichtlinien“ erstellt. Diese sind bei der Verschlüsselung von Krankenhausfällen zu beachten. Sie beziehen sich auf die Verwendung der ICD-10-SGB-V, Version 2.0 und des OPS-301, Version 2.0 bis zum 31.12.2001 bzw. OPS-301 Version 2.1 ab dem 01.01.2002.

Die vollständigen Kodierrichtlinien gliedern sich in folgende Teile:

  • Allgemeine Kodierrichtlinien
  • Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten
  • Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren
  • Spezielle Kodierrichtlinien

Der erste Teil enthält allgemeine Richtlinien zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren. Es werden Begriffe wie Haupt- und Nebendiagnose definiert und Hinweise zur Verschlüsselung von Prozeduren gegeben. In den Speziellen Kodierrichtlinien werden besondere Fallkonstellationen beschrieben, die entweder der konkreten Festlegung dienen oder bei denen aus Gründen der DRG-Logik von den Allgemeinen Kodierrichtlinien abgewichen werden muss.

Für den Fall, dass zwischen den Hinweisen zur Benutzung der ICD-10 (Band 2 der WHO-Ausgabe) bzw. des OPS-301 und den Kodierrichtlinien Widersprüche bestehen, haben die Kodierrichtlinien Vorrang.

Die Kodierrichtlinien sind ein Regelwerk, das primär die Abrechnung mit DRGs unterstützt. Weiterhin tragen sie dazu bei, die notwendige Kodierqualität in den Krankenhäusern zu erzielen und gleiche Krankenhausfälle identisch zu verschlüsseln. Hierdurch gewinnt das Krankenhaus eine Grundlage für internes Management und Qualitätssicherung.

Die Berücksichtigung ausführlicher Kodierrichtlinien in deutschen Krankenhäusern ist neu und bedeutet für die dort tätigen Mitarbeiter eine erhebliche Umstellung. Für die Handhabung der Kodierrichtlinien ist eine entsprechende Schulung der Anwender in der Auswahl relevanter Informationen aus klinischen Krankenakten sowie den Grundregeln zur Benutzung des ICD-10-SGB-V und des OPS-301 erforderlich. Darüber hinaus muss die Anwendung der Kodierrichtlinien selbst erlernt werden. Insbesondere in denjenigen klinischen Bereichen, in denen bisher die Kodierung der Prozeduren eine untergeordnete Rolle spielte (z.B. konservativ medizinische Bereiche), muss das Krankenhauspersonal neben den Kodierrichtlinien auch intensiv in der Handhabung der amtlichen Klassifikationen geschult werden. Dabei sind die Hinweise für die Benutzung der Prozedurenkodes im OPS-301 von besonderer Bedeutung, weil an vielen Stellen die Kodierung zu Abrechnungszwecken eingeschränkt bzw. die Verwendung näher erläutert wird.

Die Kodierrichtlinien werden regelmäßig überarbeitet, um den medizinischen Fortschritt, Ergänzungen der klinischen Klassifikationen, Aktualisierungen des deutschen DRG-Systems und Kodiererfahrungen aus der klinischen Praxis zu berücksichtigen. Die Vertragspartner haben die Allgemeinen Kodierrichtlinien bereits im April 2001 zur Verfügung gestellt, weil die Bekanntgabe der neuen amtlichen Klassifikationen mit Wirkung zum 01.01.2001 durch das BMG mit einem erheblichen Schulungsbedarf zur Kodierung in Krankenhäusern einherging. Die herausgegebenen Allgemeinen Kodierrichtlinien sollten diese Maßnahmen sinnvoll unterstützen, sowie die Krankenhäuser bereits frühzeitig auf die Änderungen im Umgang mit den neuen Entgelten vorbereiten. In einem zweiten Schritt wurden nun die Speziellen Kodierrichtlinien fertig gestellt. Auch vor ihrer verbindlichen Einführung ist eine Übergangsfrist vorgesehen, die die Schulung und Umsetzung der Richtlinien in den Krankenhäusern ermöglichen soll.

Die australische Regierung hat ihre Kodierrichtlinien für die Anpassung in Deutschland zur Verfügung gestellt. Von der sprachlichen Übersetzung abgesehen, wurden Änderungen für Deutschland insbesondere immer dann vorgenommen, wenn die Erläuterungen in dem Regelwerk sich explizit auf die australischen Klassifikationssysteme bezogen – die sich von den deutschen unterscheiden – oder wenn unterschiedliche Versorgungs- oder Vergütungsstrukturen dies erforderten. Bei der Bearbeitung der Speziellen Kodierrichtlinien wurden darüber hinaus umfangreiche medizinische Erläuterungen gestrichen, da diese ausschließlich eine Unterstützung der in Australien für die Kodierung eingesetzten Berufsgruppe der Clinical Coder darstellen. Die Anpassung der Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Prozeduren gestaltete sich auf Grund der strukturellen Unterschiede zwischen der deutschen und der australischen Prozedurenklassifikation äußerst schwierig.

Grundprinzip bei der Überarbeitung war, die Inhalte der Richtlinien insgesamt möglichst eng an die australischen Regeln anzulehnen, um zeitnah eine erste Fassung vorlegen zu können. Insofern sind diese Kodierrichtlinien lediglich als eine erste Grundlage anzusehen. Es ist davon auszugehen, dass mit der Entwicklung eigener deutscher DRGs die Kodierrichtlinien eine zunehmende Anpassung insbesondere bei den Speziellen Kodierrichtlinien erfahren werden.

Die Verantwortung für die Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren, insbesondere der Hauptdiagnose, liegt beim behandelnden Arzt, unabhängig davon ob er selbst oder eine von ihm beauftragte Person die Verschlüsselung vornimmt.

Danksagung

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung danken für die Bereitstellung der Kodierrichtlinien der australischen Regierung, dem Commonwealth Department of Health and Aged Care (Canberra), dem National Centre for Classification in Health (Sydney), Faculty of Health Sciences, University of Sydney sowie allen an der Entwicklung der australischen Kodierregeln beteiligten Organisationen und Gremien. Darüber hinaus möchten sie sich ganz herzlich bei Herrn Dr. Zaiß, Universität Freiburg, und seinen Mitarbeitern bedanken, die die Selbstverwaltung bei der Anpassung der australischen Kodierregeln an deutsche Verhältnisse maßgeblich unterstützt haben. Außerdem wurde die Erstellung der Kodierrichtlinien dankenswerter Weise von Mitarbeitern des DIMDI fachlich begleitet.

Düsseldorf/Siegburg, 2001


ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

Abkürzung Bezeichnung
a.n.k. anderenorts nicht klassifiziert
AIDS Acquired Immune(o) Deficiency Syndrome
AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Group
AV Arteriovenös
BCG Bacillus Calmette-Guérin
BPflV Bundespflegesatzverordnung
BMG Bundesministerium für Gesundheit
bzw. beziehungsweise
Ca Karzinom
CAD Computer Aided Design
CAM Computer Aided Manufacturing
CML Chronisch myeloische Leukämie
CMV Zytomegalie-Virus
COLD Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (Chronic Obstructive Lung Disease)
CPAP Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck
CT Computertomographie
CTG Cardiotokographie
d.h. das heißt
DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information
DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft
DKR Deutsche Kodierrichtlinie
DRG Diagnosis Related Group
dto. Dito (gleichfalls)
ECMO Extrakorporale Membranoxygenation
EDV Elektronische Datenverarbeitung
EKG Elektrokardiogramm
etc. et cetera
Exkl. Exklusiva
FGM Weibliche Genitalmutilation (Female Genital Mutilation)
G-DRG German Diagnosis Related Group
ggf. gegebenenfalls
GI gastrointestinal
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
GVHD Graft-versus-host-Krankheit (Graft versus host Disease)
HIE Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie
Hinw. Hinweis
HIV Humanes Immundefizienz-Virus
HLM Herz-Lungen-Maschine
ICD Internationale Klassifikation der Krankheiten
ICD-10-GM Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification
ICPM International Classification of Procedures in Medicine
InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
Inkl. Inklusiva
KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz
KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz
MRT Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie)
n.n.bez. nicht näher bezeichnet
o.n.A. ohne nähere Angabe
OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel
PKV Verband der privaten Krankenversicherung
PSV Pressure Support Ventilation
RTW Rettungswagen
s. siehe
s.a. siehe auch
s.o. siehe oben
SGB V Sozialgesetzbuch V
SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
SIRS Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom
SSW Schwangerschaftswoche
u.a. unter anderem
V.a. Verdacht auf
WHO Weltgesundheitsorganisation (World Health Organisation)
z.B. zum Beispiel