Klarstellung zur Fallzusammenfassung mehr als 2 Aufenthalte

Ergänzende Klarstellung der „Leitsätze zur Anwendung der Wiederaufnahmeregelung nach § 2 KFPV 2004“ zur Fallzusammenführung bei mehr als zwei Aufenthalten

Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben sich darauf verständigt, auf Grundlage der „Leitsätze zur Anwendung der Wiederaufnahmeregelung nach § 2 KFPV 2004“ des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung vom 16. September 2004, Klarstellungen zur chronologischen Fallzusammenführung bei mehr als zwei zusammenzuführenden Krankenhausaufenthalten abzustimmen. Die nachfolgenden Darstellungen ergänzen die unter Nr. 5 in den BMGS-Leitsätzen dargestellten Beispiele zur Fallzusammenfassung von mehr als zwei Aufenthalten. Obwohl in den Leitsätzen unter der Nr. 5 mit Hilfe von zwei Beispielen mit jeweils drei Aufenthalten die Durchführung der Fallzusammenfassung erläutert wird, kam es immer wieder zu unterschiedlichen Auffassungen über das korrekte Vorgehen. Mit Hilfe der nachfolgenden Beispiele soll eine Klarstellung für Konstellationen erfolgen, in denen die Wiederaufnahmeregelungen nach den Absätzen 1 und 2 hinsichtlich einer kombinierten Anwendung zu prüfen sind.

Grundsatz:
Prüffrist ist immer die des ersten Aufenthaltes, der die Fallzusammenführung auslöst. Die maßgebliche Prüffrist ist abhängig davon, nach welchem Absatz des § 2 FPV eine Fallzusammenführung (Aufenthalt 1 zu Aufenthalt 2) ausgelöst wurde. Als Prüffrist ist entweder die obere Grenzverweildauer oder die 30 Kalendertage-Frist maßgeblich. Grundsätzlich beginnt die Prüffrist einer Fallzusammenführungskette mit dem Aufnahmedatum des ersten eine Fallzusammenführung auslösenden Aufenthaltes.

Beispiel 1:
Wiederaufnahme nach § 2 Abs. 1 FPV, keine Fallzusammenführung von mehr als zwei Fällen

Die Falldaten der Aufenthalte 1 und 2 sind zusammenzufassen. Die Falldaten von Aufenthalt 3 sind bei der Zusammenfassung und Neueinstufung nicht zu berücksichtigen.

Maßgebliche Prüffrist ist diejenige von Aufenthalt 1. Aufenthalt 1 ist gemäß § 2 Abs. 1 FPV (gleiche Basis-DRG/oGVD) mit Aufenthalt 2 zusammenzuführen. Gemäß § 2 Abs. 1 FPV ist die maßgebliche Prüffrist für die Fallkette somit die obere Grenzverweildauer von Aufenthalt 1. Die Frist von 30 Kalendertagen bleibt unberücksichtigt, da die Fallkette durch eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 1 FPV ausgelöst wird. Aufenthalt 3 kommt für die Fallzusammenführung mit Aufenthalt 1 und Aufenthalt 2 nicht in Betracht, da dieser außerhalb der oGVD von Aufenthalt 1 liegt. Aufenthalt 3 ist gesondert abzurechnen und löst für eine ggf. erneute Wieder-aufnahme eine eigenständige Prüffrist aus.

Beispiel 2:
Wiederaufnahme nach § 2 Abs. 2 FPV und Wiederaufnahme nach § 2 Abs. 1 FPV

Die Falldaten von Aufenthalt 1 und Aufenthalt 2 (Diagnostik-Operation) sind ebenso bei der Zusammenfassung und Neueinstufung zu berücksichtigen wie die Daten des Aufenthaltes 3 (dieselbe Basis-DRG). Im Ergebnis sind die Falldaten aller Aufenthalte zusammenzufassen.

Maßgebliche Prüffrist ist diejenige von Aufenthalt 1. Aufenthalt 1 ist aufgrund der Regelung des § 2 Abs. 2 FPV (gleiche MDC/Partitionswechsel/30 Tage) mit Aufenthalt 2 zusammenzuführen. Maßgebliche Prüffrist ist somit die 30 Kalendertage-Frist. Die oGVD von Aufenthalt 1 ist unerheblich. Die Prüffrist beginnt mit dem Aufnahmetag des ersten zusammenzuführenden Krankenhausaufenthalts (F75D). Aufenthalt 3 (F02A) ist gegen die vorausgegangenen Aufenthalte daraufhin zu prüfen, ob die zeitlichen Voraussetzungen (Prüffrist von Aufenthalt 1, 30 Kalendertage) und die inhaltlichen Voraussetzungen (gleiche Basis-DRG) des § 2 FPV erfüllt sind.