3.07.16.01 Akutes Nierenversagen

Akute Niereninsuffizienz

Die Kodierung einer Niereninsuffizienz hat im G-DRG-System einen wesentlichen Einfluss auf die Fallschwere und damit auch auf die Vergütung. Entsprechend umstritten ist die Kodierung sowohl des akuten als auch des chronischen Nierenversagens.

Akutes Nierenversagen: Definition

Das Spektrum des akuten Nierenversagens reicht von einer minimalen Erhöhung des Serum-Kreatinins bis zum vollständigen Verlust der Nierenfunktion.

2004 wurden in einer internationalen Konsensuskonferenz die bis dahin bestehenden 30 unterschiedlichen Definitionen des akuten Nierenversagens durch eine einheitliche Definition und Stadieneinteilung ersetzt, die RIFLE-Kriterien. RIFLE ist ein Akronym und steht für Risk – Injury – Failure – Loss – ESRD (End Stage Renal Disease), übersetzt etwa: Risiko – Schädigung – Versagen (der Nieren) – Verlust (der Nierenfunktion) – Terminales Nierenversagen).

Um dem breiten Spektrum des Krankheitsbildes gerecht zu werden, wurde 2007 der Begriff ‚akutes Nierenversagen‘ (Acute Renal Failure, abgekürzt ARF) in einer weiteren Konsensuskonferenz durch den Begriff ‚akute Nierenschädigung‘ (Acute Kidney Injury, abgekürzt AKI) ersetzt. Definition und Stadieneinteilung wurden gestrafft.

Akutes Nierenversagen - Einteilung AKIN-RIFLE

(Quelle: Wikipedia)

Sicht des MDK und der DGfM

Die SEG-4 des MDK hat eine Kodierempfehlung (KDE-268) herausgegeben und inzwischen mehrfach überarbeitet, die die Kodierung der akuten Niereninsuffizienz eng eingrenzen will. Dabei wird angenommen, dass erst das RIFLE-Stadium Failure (AKIN 3) einem Nierenversagen entspreche. Das bedeutet, dass der MDK einer Verdreifachung des Kreatininwertes verlangt. Der MDK begründet das mit einer semantischen Änderung der Definitionen im Englischen: Die Fachgesellschaft KDIGO hat in einer Leitlinie die oben genannten Stadien definiert. Dabei wurde die Krankheit umbenannt von “akutes Nierenversagen” (acute kidney failure – AKF) in “akuter Nierenschaden” (acute kidney injury – AKI). Dieser neuer Name für die alte Krankheit wurde in den Katalogen des DIMDI noch nicht eingeführt. Der MDK beklagt, dass die Leitlinie im deutschen Sprachraum “ungenau übersetzt” werde. Tatsächlich aber ist die neue Nomenklatur einfach (noch) nicht umgesetzt worden.

Die DGfM hat zu Recht dagegen argumentiert, dass die Stadieneinteilung  nach AKIN und RIFLE das akute Nierenversagen lediglich unterteilt. Sobald das Stadium Risk (AKIN 1) erreicht ist, liegt bereits ein akutes Nierenversagen (oder in der neuen Sprache: “akute Nierenschädigung”) vor. Die DGfN hat zum gleichen Thema eine Stellungnahme abgegeben, die ebenfalls einen Anstieg des Serum-Kreatinin um 50% als Kriterium sieht (Text der Stellungnahme am Ende dieses Artikels)

Beide Seiten sind sich übrigens darüber einig, dass auch ein prärenales Nierenversagen als “akutes Nierenversagen” kodiert wird.

Ein Gerichtsurteil aus Mainz (SG Mainz S 14 KR 443/11 vom 10.12.2012) setzt sich überigens mit der Materie ausführlich auseinander und widerspricht der Sichtweise des MDK.

Praktisches Vorgehen

  • Wenn ein Kreatinin-Anstieg um mindesten 50%, also auf 150% des Ausgangswertes oder höher nachgewiesen wird, besteht ein akutes Nierenversagen im Sinne der ICD. Gleiches gilt bei einem absoluten Anstieg des Kreatinins um mindestens 0,3 mg/dl.
  • Wenn die akute Nierenschädigung (und das erhöhte Krea) bei Aufnahme schon vorlag, kann auch der beste Wert nach Besserung des Nierenversagens als Referenzwert genommen werden: Wenn das Krea bei Aufnahme 2,4 mg/dl betrug und im Laufe der Behandlung auf minimal 1,6 mg/dl sinkt, hat vorher auch ein Anstieg um 0,8 mg/dl (=50% des besten Wertes) vorgelegen.
  • Auch wenn das Nierenversagen durch Volumenmangel hervorgerufen wurde (prärenales Nierenversagen), besteht grundsätzlich ein kodierfähiges Nierenversagen.
  • Typischer Aufwand für die Kodierung des akuten Nierenversagens als Nebendiagnose i. S. der Kodierrichtlinien ist zum Beispiel: Einfuhr/Ausfuhr Bilanzierung, Volumengabe, Diuretikagabe, intensivmedizinische Überwachung usw.
  • Falls die Kostenträgerseite auf die Forderung “mindestens dreifacher Kreatininanstieg” besteht, ist eine Klage zu empfehlen.

Klarstellung der DGfN vom 26.02.2010

[quote style=”boxed”]Aufgrund zunehmender Rückfragen über die Definition und die Kodierbarkeit des akuten Nierenversagens stellt die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie folgende Empfehlung zur Beurteilung des akuten Nierenversagens zur Verfügung: Beim akuten Nierenversagen kommt es zu einem raschen Abfall der glomerulären Filtrationsrate. Ein akutes Nierenversagen liegt bei Anstieg des Serumkreatinins von einem gemessenen oder angenommenen Ausgangswert um mehr als 50 % innerhalb von 7 Tagen oder bei einem Anstieg über einen gemessenen Ausgangswert um mehr als 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden vor. Außerdem liegt ein akutes Nierenversagen bei nicht dehydrierten Patienten mit einer gemessenen Urinausscheidung von weniger als 0,5 ml/kg/h in 6 Stunden vor. Die Diagnose “akutes Nierenversagen” ist also unabhängig von der Notwendigkeit einer Dialysebehandlung und unterliegt in jedem Fall der klinischen Einschätzung des Patienten durch den behandelnden Arzt.[/quote]