PrüfvV 2017

Hinweis: Diese Fassung der PrüfvV hat Gültigkeit seit dem 01.01.2017

 

Vereinbarung

über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG

vom 03.02.2016

zwischen

dem GKV-Spitzenverband, Berlin

und

der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V., Berlin

 

 

§ 1
Zielsetzung

1Diese Vereinbarung soll ein effizientes, konsensorientiertes Verfahren der Prüfungen nach § 275 Absatz 1c SGB V näher regeln. 2Die Krankenkassen, der
Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) und die Krankenhäuser führen das Prüfverfahren nach Maßgabe der §§ 275 ff. SGB V, des § 17c KHG und dieser
Vereinbarung in konstruktiver Zusammenarbeit durch.

§ 2
Geltungsbereich

  1. 1Diese Vereinbarung gilt für die gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 Absatz 1c SGB V zur Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V und damit nach § 275 Absatz 1c Satz 4 SGB V für jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses nach § 275 Absatz 1c Satz 1 SGB V, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. 2Die Vereinbarung gilt nicht für Fälle nach § 115b SGB V und Entbindungsfälle nach § 24f SGB V.
  2. Die Inhalte dieser Vereinbarung sind für die Krankenkassen, den MDK und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich.
  3. Für die in § 283 SGB V genannten Institutionen gilt diese Vereinbarung entsprechend.

§ 3
Zahlungsbegründende Unterlagen

1Die Krankenkasse hat die von dem Krankenhaus übermittelten Leistungs- und Abrechnungsdaten in Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen und Korrektheit deren Abrechnung näher zu prüfen. 2Die Prüfung erfolgt auf der Grundlage der Daten, die von den Krankenhäusern nach § 301 SGB V in Verbindung mit den hierzu getrof­fe­nen Vereinbarungen korrekt und vollständig zu übermitteln sind. 3Die Krankenhäuser haben dabei ihre Mitwirkungsobliegenheiten, insbesondere aus § 301 SGB V und gege­benen­falls ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen, vollständig zu erfüllen. 4Die Prüfung nach dieser Vereinbarung beginnt nach Abschluss der Kontrollen, die in der Date­nübermittlungs­verein­barung nach § 301 Absatz 3 SGB V festgelegt sind.

§ 4
Einleitung des Prüfverfahrens

1Erkennt die Krankenkasse bei der Prüfung nach § 3 Auffälligkeiten, die es erforderlich machen, eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit deren Abrechnung nach § 275 Absatz 1c SGB V einzuleiten, hat sie dem Krankenhaus die Auffälligkeiten innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der nach § 3 übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung so konkret wie möglich mitzuteilen. 2Dabei hat sie den Prüfgegenstand mindestens aber  beispielsweise wie folgt zu benennen:

  • primäre Fehlbelegung
  • sekundäre Fehlbelegung
  • Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und/oder Prozedur(en) unter Benennung der beanstandeten OPS-Ziffer(n)
  • Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen (medizinische Indikation, NUB etc.)

3Die Aufzählung in Satz 2 ist nicht abschließend, Mehrfachnennungen sind möglich. 4Ist kein Prüfgegenstand benannt, liegt keine ein Prüfverfahren einleitende Mitteilung vor. 5Die Mitteilung muss dem Krankenhaus in der Frist nach Satz 1 zugehen.

§ 5
Vorverfahren (Korrektur der Datensätze, Falldialog)

  1. Findet ein Vorverfahren statt, hat das Krankenhaus die Möglichkeit, auch nach der Einleitung des Prüfverfahrens (§ 4) korrigierte oder ergänzte Datensätze und gegebenenfalls eine geänderte Rechnung in einem Zeitraum bis zu 6 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens der Krankenkasse erneut zuzuleiten.
  2. 1Entscheidet die Krankenkasse, dass aufgrund einer Datenkorrektur oder -ergänzung die Notwendigkeit zur Begutachtung durch den MDK entfällt, endet das Prüfverfahren mit der entsprechenden Mitteilung der Krankenkasse an das Krankenhaus oder spätestens 12 Wochen nach seiner Einleitung. 2Absatz 7 Satz 3 bleibt unberührt.
  3. 1Erfolgt eine Datenkorrektur oder -ergänzung, ist zeitgleich unter Berücksichtigung des Verfahrens der Datenübermittlung nach der Vereinbarung zu § 301 SGB V mit dem Rechnungsstorno eine neue Rechnung zu übermitteln. 2Es ist lediglich ein Ausgleich der Differenz zwischen dem Zahlbetrag der vorhergehenden Rechnung und dem sich nach Abschluss der in der Vereinbarung zur Datenübermittlung nach § 301 SGB V festgelegten Kontrollen ergebenden neuen Rechnungsbetrag zulässig. 3Ergeben diese Kontrollen weitere Auffälligkeiten, wird dieses Prüfverfahren fortgesetzt.
  4. 1Nach Einleitung des Prüfverfahrens können sowohl die Krankenkasse als auch das Krankenhaus zu einem Falldialog auffordern. 2Die Aufforderung ist innerhalb von 2 Wochen anzunehmen oder abzulehnen.
  5. 1Findet ein Falldialog statt, erfolgt er auf der Grundlage der nach § 3 übermittelten und gegebenenfalls der nach Absatz 1 korrigierten Datensätze. 2Das Krankenhaus kann diese Datensätze auch während des Falldialogs korrigieren.
  6. 1Wird in dem Falldialog eine Einigung erzielt, endet das Prüfverfahren. 2Eine gegebenenfalls notwendige Korrektur der Rechnung hat innerhalb von 4 Wochen ab Einigung zu erfolgen. 3Es gilt das Verfahren nach Absatz 3.
  7. 1Der Falldialog kann jederzeit durch Erklärung des Krankenhauses oder der Krankenkasse beendet werden. 2Er ist innerhalb von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens abzuschließen. 3Krankenhaus und Krankenkasse können diese Frist einvernehmlich verlängern; die Fristen nach Absatz 2 Satz 1 sowie § 6 Absatz 2 Satz 1 verlängern sich entsprechend.
  8. § 275 Absatz 1c Satz 3 SGB V findet auf das Vorverfahren keine Anwendung.

§ 6
Beauftragung des MDK

1) Die Krankenkasse hat den MDK in folgenden Fällen mit der Durchführung einer Prüfung nach § 275 Absatz 1c SGB V zu beauftragen:

(a) Im Vorverfahren erfolgen weder eine Datenkorrektur oder -ergänzung noch ein Falldialog.
(b) Es erfolgt im Vorverfahren zwar eine Datenkorrektur oder –ergänzung, die Notwendigkeit zur Begutachtung durch den MDK ist dadurch jedoch aus Sicht der Krankenkasse nicht entfallen.
(c) Es wird ein Falldialog durchgeführt, jedoch keine Einigung erzielt.
(d) Aus Sicht der Krankenkasse bedarf es der direkten Beauftragung des MDK.

2) 1In den Fällen des Absatzes 1a – c erfolgt die Beauftragung des MDK spätestens 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens. 2§ 5 Absatz 7 Satz 3 bleibt unberührt; in diesen Fällen erfolgt die Beauftragung des MDK bei Vorliegen der Voraussetzungen des Absatzes 1a – c innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung des einvernehmlich verlängerten Vorverfahrens. 3Im Falle des Absatzes 1d erfolgt die Beauftragung des MDK durch die Krankenkasse innerhalb der 6-Wochen-Frist des § 275 Absatz 1c Satz 2 SGB V (Direktbeauftragung). 4In Fällen der Direktbeauftragung entfällt die Mitteilung nach § 4 durch die Krankenkasse.

3) 1Der MDK zeigt dem Krankenhaus in den Fällen des Absatzes 1a – d die Einleitung der MDK-Prüfung, einschließlich des Datums seiner Beauftragung, unverzüglich an. 2Diese Anzeige muss dem Krankenhaus innerhalb von 2 Wochen zugegangen sein. 3In der Prüfanzeige ist in den Fällen des Absatzes 1a – c der bei der Einleitung des Prüfverfahrens (§ 4) mitgeteilte Prüfgegenstand gegebenenfalls zu konkretisieren und, sofern in dem Vorverfahren weitere Erkenntnisse gewonnen wurden, zu ergänzen. 4In Fällen der Direktbeauftragung ist dem Krankenhaus in der Prüfanzeige des MDK der das Prüfverfahren einleitende Prüfgegenstand nach § 4 mitzuteilen. 5Eine Beschränkung der MDK-Prüfung auf den Prüfgegenstand besteht nicht. 6Eine Erweiterung des Prüfgegenstandes ist dem Krankenhaus anzuzeigen.

§ 7
Durchführung der Prüfung

  1. 1Der MDK und das Krankenhaus sollen sich darauf verständigen, ob die Prüfung vor Ort oder im schriftlichen Verfahren erfolgt. 2Ist eine Verständigung
    nicht möglich, entscheidet der MDK, ob er von seiner Befugnis nach § 276 Absatz 4 SGB V zu einer Prüfung vor Ort Gebrauch macht.
    3In den übrigen
    Fällen erfolgt eine Prüfung im schriftlichen Verfahren.
  2. 1Die Prüfung vor Ort richtet sich nach den Vorgaben des § 276 Absatz 4 SGB V. 2Bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren kann der MDK die Übersendung von Kopien der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. 3Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen. 4Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 8 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln. 5Die vom MDK angeforderten und gegebenenfalls vom Krankenhaus ergänzten Unterlagen müssen dem MDK innerhalb der Frist des Satzes 4 zugegangen sein. 6Sind die Unterlagen dem MDK nicht fristgerecht zugegangen, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. 7Liefert das Krankenhaus die erforderlichen Unterlagen innerhalb von weiteren 6 Wochen nach, wird das Prüfverfahren fortgesetzt, sofern das Krankenhaus vor der Nachlieferung die Krankenkasse informiert und für die Fortsetzung des Prüfverfahrens eine Pauschale in Höhe von 300 Euro an die Krankenkasse entrichtet hat. 8Nach Ablauf der Frist von Satz 7 ist eine Übersendung von Unterlagen durch das Krankenhaus ausgeschlossen. 9Ein Anspruch auf den dann noch strittigen Rechnungsbetrag besteht nicht. 10Die Frist nach § 8 Satz 3 verlängert sich entsprechend, maßgeblich ist der Zeitpunkt der vollständigen Erfüllung der Voraussetzungen nach Satz 7.
  3. Bis zur Umsetzung des § 11 Absatz 2 soll das Krankenhaus mit dem MDK den Versand der Unterlagen in geeigneter elektronischer Form organisieren und vereinbaren.
  4. 1Auch bei Prüfungen im schriftlichen Verfahren sollte bei Bedarf ein persönlicher fachlicher Austausch zwischen Krankenhaus und MDK in einer geeigneten Weise erfolgen, auf die sich die Beteiligten verständigen. 2Bei komplexen Fallprüfungen soll ein solcher Austausch erfolgen.
  5. 1Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen sind nur einmalig möglich. 2Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Absatz 2 an die Krankenkasse erfolgen. 3Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich. 4In den Fällen der Prüfung vor Ort finden die Sätze 2 und 3 mit der Maßgabe Anwendung, dass eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich ist. 5Unabhängig hiervon kann das Krankenhaus bei Erweiterung des Prüfgegenstandes nach § 6 Absatz 3 Satz 6 eine einmalige Korrektur oder Ergänzung des Datensatzes innerhalb von 5 Monaten nach dieser Erweiterung vornehmen, die Sätze 3 und 4 gelten entsprechend. 6Je nach Eingang der Korrektur bzw. der Ergänzung verlängert sich die Gesamtprüffrist nach § 8 Satz 3 entsprechend. 7§ 275 Absatz 1c Satz 3 SGB V findet auf Prüfungen, die aufgrund dieser Korrekturen nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führen, keine Anwendung. 

§ 8
Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten

1Die Krankenkasse hat dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. 2Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. 3Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Absatz 3 zu erfolgen. 4Die Regelung des Satzes 3 wirkt als Ausschlussfrist. 5§ 7 Absatz 5 Satz 6 bleibt unberührt.

§ 9

Nachverfahren

1Das Krankenhaus kann innerhalb von 6 Wochen nach Zugang der Mitteilungen nach § 8 Satz 1 und 2 ein Nachverfahren auf Basis der bis zum Ende der MDK-Begutachtung übermittelten Daten und Unterlagen gegenüber der Krankenkasse vorschlagen, indem eine begründete Stellungnahme zur leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse nach § 8 Satz 1 abgegeben wird. 2Die Durchführung des Nachverfahrens ist freiwillig.

§10
Zahlungs- und Aufrechnungsregeln

1Die Krankenkasse kann einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. 2Dabei sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen. 3Unabhängig von Satz 1 hat eine gegebenenfalls notwendige Korrektur der Rechnung innerhalb von 4 Wochen ab der Mitteilung nach § 8 Satz 1 zu erfolgen, sofern nicht gegen die leistungsrechtliche Entscheidung vorgegangen wird.

§ 11
Elektronische Übermittlung

  1. Zu einer elektronischen Übermittlung der in dieser Vereinbarung vorgesehenen Informationen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern verständigen sich die Vertragspartner gesondert und setzen die elektronische Übermittlung zum 01.07.2017 um.
  2. 1Die Vertragspartner vereinbaren eine bundeseinheitliche Empfehlung zur elektronischen Übermittlung der in dieser Vereinbarung vorgesehenen Informationen zwischen Krankenhäusern und MDK. 2Bestandteil dieser Empfehlung ist auch ein elektronisches Nachweisverfahren der fristgerechten Eingänge der Mitteilungen bzw. Unterlagen.

§ 12
Landesverträge

1Die in dieser Vereinbarung getroffenen Regelungen gelten verbindlich in allen Bundesländern der Bundesrepublik Deutschland, unabhängig davon, ob in einem Bundesland ein Landesvertrag nach § 112 SGB V zur Regelung der Durchführung einer Einzelfallprüfung existiert. 2In einem solchen Landesvertrag können lediglich ergänzende Regelungen zu denjenigen Fragestellungen getroffen werden, die nicht Gegenstand dieser Vereinbarung sind.

§ 13
Inkrafttreten, Kündigung

  1. 1Diese Vereinbarung tritt zum 01.01.2017 in Kraft. 2Sie gilt für die Überprüfung bei Patienten, die ab diesem Zeitpunkt in ein Krankenhaus aufgenommen werden.
  2. 1Die Vereinbarung kann mit einer Frist von 6 Monaten zum Jahresende – frühestens zum 31.12.2018 – schriftlich gekündigt werden. 2Die Vertragspartner verpflichten sich, die Verhandlungen über eine Neuvereinbarung unverzüglich aufzunehmen. 3Falls innerhalb von 6 Monaten nach Wirksamkeit der Kündigung keine Einigung erzielt werden kann, entscheidet die Bundesschiedsstelle nach § 18a Absatz 6 KHG. 4Bis zur Neuvereinbarung oder Festsetzung durch die Bundesschiedsstelle gilt die bisherige Vereinbarung fort.