Bundessozialgericht B 1 KR 38/21 R

|von
Bundessozialgericht Verkündet am 18. August 2022 gegen BIG direkt gesund, Markgrafenstraße 22, 10117 Berlin, Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit   BSG Az.: B 1 KR 38/21 R LSG Baden-Württemberg 26.03.2021 – L 4 KR 640/19 SG Karlsruhe…

SG Stralsund S 3 KR 191/21

|von
Kernpunkte: Eine Aufwandspauschale (AWP) wird erst fällig, wenn das Prüfverfahren abgeschlossen ist. Das kann auch erst nach Jahren der Fall sein, wenn erst in einem Gerichtsverfahren klar wird, dass die Fallprüfung keine Rechnungsminderung nach sich gezogen hat. Der Abschluss der…

Sozialgericht Berlin-Brandenburg S 28 KR 1213/22 ER

|von
Kernpunkte: Die Gültigkeit der PrüfvV 2022 (Beschluss der Schiedsstelle vom 22.06.2021) betrifft Behandlungsfälle mit Aufnahmedatum ab dem 01.01.2022. Es werden keine Strafzahlungen fällig für MDK-Prüfungen, die zwar im Jahr 2022 abgeschlossen wurden, aber Fälle mit Aufnahme vor dem 01.01.2022 betrafen.…

Bundessozialgericht B 1 KR 17/21 R

|von
Kernpunkte: Die Formulierung “sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten bzw. die zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt werden” (RdNr15) ist…

Bundessozialgericht B 1 KR 25/21 R

|von
Kernpunkte: Eine Behandlung aus dem Jahr 2011, die nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprach, kann nicht zu Lasten der Kasse erbracht werden. Dass es sich dabei um eine klinische Studie handelte ändert daran nichts. Wenn ein Patient…

Bundessozialgericht B 1 KR 31/21 R

|von
Kernpunkte: Aufgrund des Hinweises “Bikuspidale Aortenklappe” wird eine (angeborene) bikuspidale Aortenklappe – unabhängig vom Vorliegen einer funktionellen Stenose, Insuffizienz oder beides – mit der ICD Q23.1  Angeborene Aortenklappeninsuffizienz verschlüsselt. (RdNr 15) Aufgrund des Exklusivums zur Kategorie I35 in der ICD…

Bundessozialgericht B 1 KR 27/21 R

|von
Kernpunkte: Die präkludierende Versandfrist für Unterlagen gilt nur für Unterlagen, die ausreichend genau vom MD angefordert wurden. Unterlagen, die angefordert, aber nicht fristgerecht geliefert wurden, dürfen nicht durch Zeugenaussagen ersetzt werden. RdNr 17 Bundessozialgericht Verkündet am 22. Juni 2022 Im…

Sozialgericht Saarland S 45 KR 536/20

|von
Kernpunkte: Im Jahr 2016 hatte die Emphysemtherapie durch intrabronchialen Nitinol-Coils bereits das “Potential einer notwendigen Behandlungsalternative” (§ 137e SGB V) Das Gericht begründet diese Einschätzung mit der Studienlage. Die war bereits in diesem Jahr derart, dass sich der G-BA seinen…

Bundessozialgericht B 1 KR 21/19 R

|von
Kernpunkte: RdNr 32: Eine “Genehmigungsfiktion” nach Ablauf der Frist für eine Stellungnahme gem. § 13 Abs. 3a SGB V  verpflichtet die Kasse, die Kosten einer selbst beschafften Leistung zu erstatten. Zweck der Regelung ist nicht den Schutz einzelner Versicherten, sondern…

LSG Baden-Württemberg L 4 KR 4017/20

|von
Kernpunkte: Wenn der Sachverständige im Verfahren in einem Gutachten zum Schluss kommt, dass eine Nebendiagnose (hier P37.9 angeborene Infektion) gestrichen und gleichzeitig eine neue (hier P29.0 Herzinsuffizienz beim Neugeborenen) eingefügt werden muss, ist die Änderung des Datensatzes zulässig. es ist…

Bundessozialgericht B 1 KR 5/21 R

|von
Bundessozialgericht Verkündet am 26. April 2022 Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit   BSG Az.: B 1 KR 5/21 R   LSG Hamburg 21.01.2021 – L 1 KR 106/19 SG Hamburg 31.07.2019 – S 9 KR 1014/16 …………………………………..…

Bundessozialgericht B 1 KR 14/21 R

|von
Kernpunkte: Fall aus 2011: Ein Patient wird 9 Tage nach einem diagnostischen Aufenthalt (DRG mit “Ausnahme von Wiederaufnahme”) bei Anal-CA erneut aufgenommen zur OP. Die Fälle müssen zusammengeführt werden. Wenn die FPV eine Fallzusammenführung nicht vorsieht, kann trotzdem aufgrund der…

Bundessozialgericht B 1 KR 15/21 R

|von
Kernpunkte und Kritik: Eine Strahlentherapie, die während eines stationären Aufenthaltes in einem Krankenhaus mit im Krankenhausplan ausgewiesener eigener Strahlenabteilung als Auftragsleistung in einer Praxis außerhalb des Krankenhauses erbracht wurde, dürfe nicht kodiert werden, weil sie keine allgemeine Krankenhausleistung sei. (RdNr…

Bundessozialgericht B 1 KR 35/20 R

|von
Kernpunkte: Eine Entwöhnung von der Beatmung setzt eine vorherige Gewöhnung an der Beatmung voraus. Die Gewöhnung ist wie folgt zu definieren: Der Patient war während der Spontanatmungsphasen in seiner Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan…

Landessozialgericht Baden-Württemberg L 11 KR 1308/20

|von
Kernpunkte: Das Hypoglossus-Stimulationssystem ImThera Aura6000 der Firma LivaNova durfte im Jahr 2017 nur im Rahmen von Studien implantiert werden. Die Studienlage für das Gerät war damals nicht aussagekräftig Die Implantation von atmungsunabhängigen Systemen ist nicht indiziert, weil atmungssynchrone Stimulation das…

LSG Nordrhein-Westfalen L 11 KR 114/20

|von
Kernpunkte: Auch bei der Behandlung einer Makro-Angiopathie (Becken/Bein) bei einem langjährigen Diabetes Mellitus wird die Hauptdiagnose E11.50 (komplizierter Diabetes) kodiert und nicht I70.24 (pAVK). Gründe hierfür sind einerseits die Bestimmungen der DKR und andererseits die Tatsache, dass auch eine Makro-Angiopathie…