SG Braunschweig S 54 KR 103/21

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Kernpunkte: Die Krankenkasse ist nicht berechtigt, nur den „unstrittigen Teil“ einer Rechnung als eine Art Vorauszahlung zu leisten und den „strittigen Teil“ zurückzuhalten (Rn 26-42). Die Kasse ist bei Zweifel an die Richtigkeit der Rechnung verpflichtet, den MD einzuschalten (Rn…

Landessozialgericht Sachsen L 9 KR 264/19

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Kernpunkte: Eine Keimbesiedlung eines Dekubitalulkus Grad II ist nicht als Infektion zu betrachten, wenn keine Entzündungszeichen vorliegen. Daher dürfe kein Zusatzkode B95.6! verschlüsselt werden. “Obligat zu kodieren” bedeute, dass eine Maßnahme gem. DKR D003 ausnahmsweise nicht erforderlich sei. Verkündet am:…

Landessozialgericht Hamburg L 1 KR 101/20

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Kernpunkte: Ein Krankenhaus ist nicht verpflichtet, Patienten außerhalb des Regelbetriebs zu operieren, wenn dafür keine medizinische Indikation besteht. Wenn es der Zustand des Patienten es zulässt, ist die Operation im Regelbetrieb für das Krankenhaus und damit letztlich für die Versicherten…

Bundessozialgericht B 1 KR 36/20 R

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Kernpunkte: Eine Rechnungsprüfung aufgrund einer “abstrakt durchgeführten Strukturanalyse” (also vor Inkrafttreten des MDK-Reformgesetzes 2020) unterliegt nicht den Regeln des § 275 SGB V und der PrüfvV (RdNr 10 und 19). Die Kasse für ihre Leistungsentscheidung auch Informationen verwerten, die nicht…

Bundessozialgericht B 1 KR 9/21 R

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Kernpunkte: Die Selbstverwaltung ist ermächtigt, in der PrüfvV materielle Ausschlussfristen zu definieren. Diese sind rechtskräftig. Siehe auch B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und  B 1 KR 39/20 R. Unterlagen, die vom Medizinischen Dienst angefordert und…

Bundessozialgericht B 1 KR 16/21 R

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Kernpunkte:  Nur die nicht fristgemäße Vorlage von Unterlagen, die der MD ihrer Art nach konkret benannt hat, rechtfertigt eine materielle Präklusion. Für nicht angeforderte Unterlagen gilt keine Lieferfrist. (RdNr 17) Wenn in der PrüfvV steht, dass das Krankenhaus die angeforderten…

Bundessozialgericht B 1 KR 22/21 R

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Kernpunkte: Vor Inkrafttreten der PrüfvV 2016 gab es keine Regelung zur Ergänzung von nicht angeforderte Unterlagen durch das Krankenhaus. Entsprechend war das damals auch (noch) nicht erforderlich. Wenn der MDK Unterlagen ungenau angefordert hat, geht das zu Lasten der Krankenkasse.…

Bundessozialgericht B 1 KR 18/20 R

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Kernpunkte: Die Durchführung einer TAVI erfordert das Vorhandensein einer kardiochirurgische Abteilung. Das galt auch schon vor Inkrafttreten der Qualitätsrichtlinie des GBA. Die Übergangsregelung des GBA, die im Jahr 2013 erbrachte TAVIs auch ohne Vorhalten einer Kardiochirurgie ausdrücklich erlaubte, trat erst…

Sozialgericht Aachen S 13 KR 345/20

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Kernpunkte: Eine Fallzusammenführung ist nur zulässig in den Fällen, die in der Fallpauschalenvereinbarung und im KHEntgG festgelegt sind. Eine von den Regelungen der FPV abweichende oder darüber hinausgehende Argumentation zur Notwendigkeit einer Fallzusammenführung, die sich auf das Wirtschaftlichkeitsgebot stützt, ist…

Bundessozialgericht B 1 KR 32/20 R

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Kernpunkte: Unterlagen, die vom MD angefordert und nicht innerhalb der Frist nach § 7 Abs. 2 PrüfvV geliefert wurden, sind auch in einem späteren Gerichtsverfahren als Beweismittel ausgeschlossen. Diese Unterlagen müssen vom MD konkret benannt werden. “alle zur Begründung des…

Bundessozialgericht B 1 KR 37/20 R

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Kernpunkte Die Selbstverwaltung ist ermächtigt, in der PrüfvV materielle Ausschlussfristen zu definieren. Diese sind rechtskräftig. Siehe auch B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 39/20 R und  B 1 KR 9/21 R. Eine nachträgliche Rechnungsänderung muss deshalb grundsätzlich innerhalb…

Bundessozialgericht B 1 KR 11/20 R

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Kernpunkte: Ein Patient, der nach Einlieferung in der Notaufnahme intensivmedizinisch (Intubation und Beatmung) betreut wird, um dann in ein Haus verlegt zu werden, das die weitere Behandlung leisten kann, ist nicht stationär aufgenommen gewesen. Es handelt sich vielmehr um eine…

Bundessozialgericht B 1 KR 34/20 R

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Kernpunkte Ein Krankenhaus darf die Kodierung eines Falles auch nach Ablauf der in der PrüfvV festgelegten Frist (§ 7 Abs. 5) ändern, sofern diese Kodierung nicht Gegenstand der Prüfung war. Bei einer Verweildauerprüfung darf das Krankenhaus z. B. eine Prozedur…

Bundessozialgericht B 1 KR 39/20 R

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Kernpunkte: Die Selbstverwaltung ist ermächtigt, in der PrüfvV materielle Ausschlussfristen zu definieren. Diese sind rechtskräftig. Siehe auch B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 9/21 R. Eine nachträgliche Rechnungsänderung muss deshalb grundsätzlich innerhalb…

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 9 KR 190/18

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Kernpunkte: Ob im Jahr 2011 Apherese-Thrombozytenkonzentrate medizinisch indiziert waren, hängt vom Zustand des jeweiligen Patienten ab. Allein das Vorliegen eines Grundsatzgutachtens des MDK reicht für eine Leistungsverweigerung nicht aus. Die Kasse kann die Leistungsverweigerung nicht damit begründen, dass sie –…

SG Aachen S 1 KR 431/18

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Kernpunkte: Dieses Urteil wurde vom LSG NRW bestätigt ( LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 01.09.2022, Az. L 16 KR 508/21 KH), allerdings mit einer etwas anderen Begründung. Eine “angeborene Infektion” darf nur kodiert werden, wenn es Hinweise gibt, dass die Infektion…