Bundessozialgericht B 1 KR 11/07 R

Bundessozialgericht

Urteil vom 02.11.2007

• Sozialgericht Augsburg S 12 KR 74/03
• Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 75/04
• Bundessozialgericht B 1 KR 11/07 R

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 9. November 2006 wird zurückgewiesen. Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe:

I

1

Streitig ist der Anspruch des Klägers auf Erstattung der Kosten eines Hubschraubertransports von einem Krankenhaus (KH) in Augsburg zu einem KH in Fulda.

2

Der bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Kläger gehört der Glaubensgemeinschaft der Zeugen Jehovas an. Am 14.4.2002 wurde er wegen thoracaler Schmerzen in die Augsburger Klinik Vincentinum gebracht und von dort an das Klinikum Augsburg überwiesen. Dort wurde ua eine Aortendissektion festgestellt und eine Notfalloperation für erforderlich, jedoch für nicht durchführbar gehalten, weil der Kläger religiös motiviert einer Gabe von (Fremd-)Blutprodukten nicht zustimmte. Das Klinikum Großhadern in München lehnte eine Operation ohne Fremdblut ebenfalls ab, während das Klinikum Fulda bereit war, eine Operation auch ohne Bluttransfusionen durchzuführen. Das „Krankenhaus-Verbindungskomitee der Zeugen Jehovas“ veranlasste daraufhin, dass der Kläger am Abend des 15.4.2002 mit einem Hubschrauber nach Fulda geflogen und dort noch in der Nacht erfolgreich operiert wurde. Ein zeitgerechter Transport des Klägers dorthin mit einem anderen Verkehrsmittel war nicht möglich.

3

Der Kläger beantragte im Juli 2002 bei der Beklagten erfolglos, ihm die Kosten für den Hubschraubertransport in Höhe von 4.950 Euro zu erstatten. Die Beklagte führte aus, der Transport sei medizinisch nicht notwendig gewesen, sondern veranlasst worden, weil der Kläger die in Augsburg vorgesehene Operation mit Fremdblut aus religiösen Gründen abgelehnt habe (Bescheid vom 6.9. und 16.12.2002, Widerspruchsbescheid vom 28.2.2003). Das Sozialgericht (SG) hat die Bescheide aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über den Kostenübernahmeantrag erneut zu entscheiden. Zwar habe der Kläger ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes KH gewählt. Die Beklagte sei daher nicht zur Übernahme der Transportkosten in voller Höhe verpflichtet, habe aber hinsichtlich der entstandenen Mehrkosten eine Ermessensentscheidung treffen müssen (Urteil vom 9.12.2003).

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Hiergegen hat der Kläger Berufung eingelegt und Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 4.950 Euro beantragt. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung zurückgewiesen: Das SG habe zwar kein Bescheidungsurteil erlassen dürfen, jedoch habe die Beklagte keine Berufung eingelegt. Die Berufung des Klägers sei unbegründet, weil er es unterlassen habe, eine Entscheidung der Beklagten vor dem beabsichtigten Hubschrauber-Transport herbeizuführen. Unabhängig davon hätten zwingende medizinische Gründe für die Verlegung in das KH in Fulda gefehlt (Urteil vom 9.11.2006).

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Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung der §§ 62, 103, 112 Abs 2, 128 Abs 1 Satz 2 und Abs 2 SGG. Das LSG habe anders als das SG überraschend auf § 13 Abs 3 SGB V als Anspruchsgrundlage abgestellt. Vor dem Transport sei ihm eine direkte Kontaktaufnahme zur Beklagten aufgrund seines lebensbedrohlichen Zustandes aber gar nicht möglich gewesen. Das LSG habe unter Verletzung seiner Begründungspflicht die medizinische Notwendigkeit des Transports verneint. Das Urteil verstoße zudem gegen § 13 Abs 3 SGB V sowie Art 1, 2, 3 Abs 1 und 4 GG. Er sei als Angehöriger der Zeugen Jehovas nicht verpflichtet gewesen, eine Operation mit Fremdblut zu akzeptieren, weil die notwendige Behandlung auch ohne solches habe erfolgen können. Seine religiösen Überzeugungen seien nicht hinreichend gegen die Interessen der Versichertengemeinschaft abgewogen worden, obwohl das SGB V dies vorsehe. Im Übrigen verletze das LSG-Urteil sein Recht auf Mitsprache an der Auswahl und Durchführung einer Therapie.

6

Der Kläger beantragt, das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 9. November 2006 und das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 9. Dezember 2003 sowie die Bescheide der Beklagten vom 6. September 2002 und 16. Dezember 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Februar 2003 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Transportkosten in Höhe von 4.950 Euro zu übernehmen.

7

Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.

8

Sie hält das angegriffene Urteil für zutreffend.

II

9

Die Revision des Klägers ist unbegründet. Das LSG hat die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG zutreffend zurückgewiesen. Der Kläger hat gegen die beklagte Ersatzkasse keinen Anspruch auf Erstattung der von ihm für den Hubschrauberflug von Augsburg nach Fulda aufgewandten Kosten in Höhe von 4.950 Euro.

10

Einzige Anspruchsgrundlage für die Erstattung der Kosten ist § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 SGB V (hier anzuwenden in der seit 1.7.2001 geltenden Fassung des Art 5 Nr 7 Buchst b Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046). Der Krankentransport stellt nach § 60 SGB V (hier anzuwenden in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes -GRG- vom 20.12.1988 BGBl I 2477) grundsätzlich eine Naturalleistung dar (vgl BSGE 83, 285, 286 = SozR 3-2500 § 60 Nr 3 S 13; BSGE 77, 119, 128 f = SozR 3-2500 § 133 Nr 1 S 11 f; BGHZ 140, 102 ff = NJW 1999, 858). Dass bei bestimmten in § 60 Abs 3 SGB V genannten Verkehrsmitteln mangels vertraglicher Beziehungen keine unmittelbare Abrechnung der Krankenkasse mit dem Leistungserbringer in Betracht kommt, rechtfertigt nicht den Schluss, der Naturalleistungsgrundsatz sei bei Krankenfahrten generell außer Kraft gesetzt (vgl BSGE 83, 285, 286 = SozR 3-2500 § 60 Nr 3 S 13). Ein Naturalleistungsanspruch nach § 60 SGB V kam für den Kläger jedoch von Anfang an nicht in Frage, denn der Hubschraubertransport am 15.4.2002 war schon durchgeführt worden, als die Beklagte mit der Angelegenheit befasst wurde (Antrag von Juli 2002).

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Nach § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 SGB V ist eine Krankenkasse (KK) zur Kostenerstattung verpflichtet, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Dass es beim Transport um eine unaufschiebbare Leistung ging, ist zweifelhaft. Denn es spricht viel für die Ansicht des LSG, dass der Kläger, wenn er oder sein persönliches Umfeld in der Lage waren, das „Krankenhaus-Verbindungskomitee der Zeugen Jehovas“ zur Abklärung von Operationsmöglichkeiten außerhalb Augsburgs und zur Organisation eines Hubschraubertransports einzusetzen, auch in der Lage gewesen wäre, die Beklagte einzuschalten. Die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 SGB V sind jedenfalls deshalb nicht erfüllt, weil der Kläger von der Beklagten den Hubschraubertransport nicht als Naturalleistung beanspruchen konnte.

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Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung – hier: Transport des Klägers von Augsburg nach Fulda – zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistungen zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51 f mwN; Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 7.11.2006 – B 1 KR 24/06 R – RdNr 11 mwN – LITT, zur Veröffentlichung vorgesehen; zuletzt zB BSG, Urteil vom 27.3.2007 – B 1 KR 25/06 R – RdNr 10, zur Veröffentlichung vorgesehen; BSG, Urteil vom 2.11.2007 – B 1 KR 4/07 R – RdNr 11, zur Veröffentlichung vorgesehen). Daran fehlt es. Die beklagte KK war nur zur stationären KH-Behandlung des Klägers in Augsburg verpflichtet, nicht hingegen in Fulda. Der Transport war nicht aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig. Die Beklagte musste damit auch nicht den Hubschraubertransport des Klägers zur Verlegung von einer Augsburger Klinik in eine Klinik in Fulda gewähren.

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Versicherte haben – abgesehen von Fällen des Systemversagens – nur Anspruch auf Behandlung in zugelassenen und damit planungskonformen KHn (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V). Über ihre Leistungen und die Entgelte für die KH-Behandlung in den zugelassenen KHn im Land oder in einer Region informiert das Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte (§ 39 Abs 3 Satz 1 SGB V). Die KKn haben darauf hinzuwirken, dass Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von KH-Behandlung beachten. Dementsprechend bestimmt § 73 Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V, dass in der (vertragsärztlichen) Verordnung von KH-Behandlung in den geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene KH-Behandlung geeigneten KH anzugeben sind. Das Verzeichnis nach § 39 Abs 3 SGB V ist zu berücksichtigen. Während § 76 Abs 1 Satz 1 SGB V den Grundsatz der freien Arztwahl unter den für die vertragsärztliche Versorgung zugelassenen oder gleichgestellten Leistungserbringern statuiert, gibt es eine entsprechende ausdrückliche Regelung für den KH-Bereich nicht. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den Regelungen der §§ 39 Abs 2 und 76 Abs 2 SGB V zur Tragung von Mehrkosten durch Versicherte, wenn sie nicht den nächsterreichbaren, sondern einen entfernteren Leistungserbringer in Anspruch nehmen. Diese Vorschriften reduzieren vielmehr die Möglichkeit, Fahrkosten zu weiter entfernt liegenden Leistungserbringern zu beanspruchen (vgl bereits zu der § 184 Abs 2 Satz 2 Reichsversicherungsordnung (RVO) im wesentlichen entsprechenden Vorgängernorm § 368d Abs 2 RVO: BSG SozR 2200 § 368d Nr 4 mwN; siehe hierzu Schmidt in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 2, 19. Aufl Stand 1.7.2007, § 39 SGB V, RdNr 299 ff, 317 ff).

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An diese Regelungskonzeption knüpft § 60 SGB V für die Gewährung von Fahrkosten an und führt sie fort. Nach § 60 Abs 1 Satz 1 SGB V in seiner zum Zeitpunkt des hier betroffenen Transports im April 2002 anwendbaren Fassung des GRG übernehmen die KKn (als Naturalleistung) auch die Kosten für Fahrten, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der KK notwendig sind. Dies gilt auch für die Kosten eines Transports per Hubschrauber, denn welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich gemäß § 60 Abs 1 Satz 2 SGB V nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Entscheidend für den Leistungsanspruch war schon nach dieser Fassung des § 60 Abs 1 Satz 1 SGB V allein die medizinische Notwendigkeit des Transports.

15

Hiergegen spricht nicht, dass die Vorschrift durch Art 1 Nr 37 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 geändert und der Begriff „notwendig“ durch den Zusatz „aus zwingenden medizinischen Gründen“ ergänzt worden ist. In § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V wurde hinsichtlich stationärer Leistungen hinzugefügt, dass eine Kostenübernahme bei einer Verlegung in ein anderes KH nur erfolgen darf, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist. Mit dieser Ergänzung sollte nicht erstmals auf die medizinische Notwendigkeit des Krankentransports abgestellt werden. Vielmehr sollte auch bei den Verlegungsfahrten zwischen den KHn ausdrücklich die medizinische Notwendigkeit der jeweiligen Verlegungsfahrt „klarstellend hervorgehoben“ werden (so ausdrücklich die Gesetzesbegründung BT-Drucks 15/1170 „Zu Nr 21 § 60 zu Buchstabe a und zu Buchstabe b zu Doppelbuchstabe aa“ S 72).

16

Schon § 60 Abs 1 Satz 1 SGB V in der Fassung des GRG setzte somit voraus, dass die – sich allein nach medizinischen Kriterien bestimmende – „erforderliche Krankenhausbehandlung“ (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V) nicht am Ausgangspunkt, sondern nur am Zielort der Verlegung verfügbar war, im Falle des Klägers also gerade nur in Fulda, nicht aber in Augsburg. Dies war hier nicht der Fall, sodass auch der Hubschraubertransport nicht aus medizinischen Gründen erforderlich war. Denn begehrt ein in ein KH aufgenommener Versicherter die Verlegung in ein anderes KH, obwohl er im Aufnahme-KH die „erforderliche Krankenhausbehandlung“ (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V) erhalten kann, hat seine KK die Fahrkosten für die Verlegung nicht zu tragen. Dies gilt auch dann, wenn sich der Versicherte auf seine religiösen Bedürfnisse beruft, die Verlegung erfolgt und die KK die anschließende KH-Behandlung übernimmt. So liegt es hier.

17

Der Kläger hätte auch im Augsburger KH, in das er schon aufgenommen worden war, nach den Regeln der ärztlichen Kunst operiert werden können. Einer Verlegung nach Fulda bedurfte es nicht aus medizinischen Gründen. Die Verlegung erfolgte allein aus religiös motivierten Gründen des Klägers. Nur das KH in Fulda war bereit, die Operation unter dem Verspechen des vom Kläger gewünschten Verzichts auf die Gabe von Fremdblut durchzuführen (zur ablehnenden Haltung der Zeugen Jehovas zu Bluttransfusionen vgl allgemein: Debong, ArztR 2004, 88, 91; Bender, MedR 1999, 260, 261; Hessier/Glockentin, MedR 2000, 419).

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Die durch das Grundgesetz gewährleistete Freiheit des Glaubens, des Gewissens und die Freiheit des religiösen und weltanschaulichen Bekenntnisses (Art 4 Abs 1 GG) führen nicht dazu, dass die religiös motivierte Ablehnung von Bluttransfusionen einer medizinisch notwendigen Verlegung des Versicherten von einem KH in ein anderes gleichzustellen ist. Sie begründen keine krankenversicherungsrechtlichen Leistungsansprüche. Zwar ist nach § 2 Abs 3 Satz 2 SGB V bei der Auswahl der Leistungserbringer den religiösen Bedürfnissen der Versicherten Rechnung zu tragen. Das Rücksichtnahmegebot bzgl religiöser Bedürfnisse lässt aber weder das tatbestandliche Erfordernis eines – wie dargelegt – allein aus medizinischen Gründen erforderlichen Krankentransports noch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V entfallen (vgl auch BSGE 81, 189, 198f = SozR 3-2500 § 111 Nr 1 S 11f zum fehlenden Zulassungsanspruch einer Vorsorge- und Rehabilitations-Einrichtung bei Berufung allein auf besondere religiöse Bedürfnisse von Versicherten einer bestimmten Glaubensrichtung). Eine leistungsrechtliche Privilegierung krankenversicherter Angehöriger einer bestimmten Glaubensgemeinschaft – hier: der Zeugen Jehovas -, die im Hinblick auf den allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG der Rechtfertigung bedürfte, kann aus Art 4 Abs 1 GG als einem klassischen Abwehrrecht des Bürgers gegen den Staat nicht hergeleitet werden (zum Abwehrcharakter des Art 4 GG vgl BSG SozR 4-2200 § 589 Nr 1 RdNr 16 mwN betreffend die Verweigerung einer notwendigen Fremdbluttransfusion nach Arbeitsunfall; siehe auch BVerfGE 93, 1, 16; BVerfGE 32, 98, 106).

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

 

Bayerisches Landessozialgericht

Urteil vom 09.11.2006 (rechtskräftig)

• Sozialgericht Augsburg S 12 KR 74/03
• Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 75/04
• Bundessozialgericht B 1 KR 11/07 R

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 9. Dezemer 2003 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Kostenerstattung für einen Hubschraubertransport in Höhe von 4.950,00 Euro.

Der 1958 geborene und bei der Beklagten versicherte Kläger ist Mitglied der Zeugen Jehovas. Am 14.04.2002 wurde er wegen thoracaler Schmerzen zur Notfallbehandlung in die Klinik V. (A.) gebracht und von dort an das Klinikum A. (I. Medizinische Klinik Kardiologie, Pneumologie) überwiesen. Im Klinikum wurde u.a. die Diagnose Aortendissektion Typ A mit Beteiligung beider Carotiden und Nierenarterien sowie Aortenklappeninsuffizienz gestellt und eine Notfalloperation für erforderlich gehalten. Der Kläger stimmte als Zeuge Jehovas einer Gabe von Blutprodukten nicht zu, worauf die Herzchirurgische Klinik eine Operation für nicht möglich hielt. Auch das Klinikum G. (M.) lehnte eine Operation ohne Fremdblut ab.

Nach Rücksprache der Klinik mit Prof. Dr. S. (Klinikum F.), der eine Operation auch ohne Gabe von Bluttransfusionen durchzuführen bereit war, wurde der Kläger am 15.04.2002 abends (20.40 Uhr) mit einem Hubschrauber nach F. geflogen und kurz darauf am 16.04.2002 um 1.45 Uhr erfolgreich operiert. Nach Auskunft von Prof. Dr. B. (Klinikum A.) wurde der Hubschraubertransport nach Rücksprache mit Prof. Dr. S. und mit der Herzchirurgischen Klinik (Klinikum A.) von dem Krankenhaus-Verbindungskomitee der Zeugen Jehovas veranlasst. Ein bodengebundener Transport sei nicht möglich gewesen. Der Kläger verblieb in der Klinik bis 25.04.2002. Die Firma MD M. (Gesellschaft für medizinische Serviceleistungen mbH) forderte mit der Rechnung vom 17.04.2002 vom Kläger für den Hubschraubertransport 4.950,00 Euro.

Am 09.07.2002 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Übernahme dieser Kosten sowie für die Rückfahrt von F. nach A. mit einem privaten Pkw. Mit Bescheid vom 06.09.2002 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für den Hubschraubertransport ab; hiergegen legte der Kläger am 21.11.2002 Widerspruch ein. Sie lehnte mit dem weiteren Bescheid vom 16.12.2002 die Kostenübernahme ein weiteres Mal ab; auch wenn den religiösen Bedürfnissen der Versicherten Rechnung zu tragen sei, betreffe diese Regelung nur die vertragliche Auswahl der Leistungsanbieter, gebe jedoch nicht zwingend dem einzelnen Versicherten einen Anspruch auf Kostenübernahme. Hiergegen legte der Kläger gleichfalls am 17.01.2003 Widerspruch ein.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 28.02.2003 den Widerspruch zurück. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung beschränke sich die Erstattungspflicht der Kasse auf den Teil der Fahrkosten, der ausschließlich und unmittelbar durch die Krankheit selbst bedingt ist. Eine medizinische Notwendigkeit für den Helikopterflug von A. nach F. habe nicht vorgelegen. Es sei auch seitens des Klinikums A. keine Verordnung für den Hubschraubertransport ausgestellt worden. Vielmehr sei der Flug vom Krankenhaus-Verbindungskomitee der Zeugen Jehovas veranlasst worden, da der Kläger die in A. vorgesehene Operation mit Fremdblut aus religiösen Gründen abgelehnt hat.

Hiergegen hat der Kläger am 21.03.2003 beim Sozialgericht Augsburg (SG) Klage erhoben. Unstreitig sei die Beklagte der Verpflichtung nachgekommen, im Katalog der Leistungserbringer auch solche aufzunehmen, die den religiösen Bedürfnissen verschiedenen Bevölkerungsgruppen gerecht werden. Es müsse aber den Patienten auch möglich sein, das breitgefächerte Leistungsspektrum in Anspruch zu nehmen. Hierzu gehöre, dass eine entsprechende Einlieferung in ein vom Kläger gewähltes Krankenhaus erfolgen kann, insbesondere dann, wenn dies aus religiösen Gründen für den Patienten notwendig ist. Aus diesen Gründen müssen auch entsprechende Transportleistungen zum nächst gelegenen Haus, soweit sie medizinisch notwendig sind, vom Versicherungsschutz umfasst sein.

Der von der Beklagten gehörte Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK) ist nach Beiziehung der Krankenhausunterlagen des Klinikums F. in der Stellungnahme vom 29.07.2003 zu dem Ergebnis gekommen, dass bei dem Kläger ein Notfall vorgelegen habe; das Krankheitsbild sei schwerwiegend und mit einer vitalen Bedrohung für den Versicherten verbunden gewesen. In einer solchen Situation sei ein Krankentransport mit einem Krankenwagen über eine Entfernung von mehr als 300 km nicht mehr zu vertreten, sondern ein Transport mit dem Hubschrauber erforderlich gewesen.

Das SG hat mit Urteil vom 09.12.2003 die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 06.09.2002 und 16.12.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides 28.02.2003 verurteilt, über den Antrag des Klägers auf Erstattung der Kosten für den Transport vom 15.04.2002 von A. nach F. unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. In den Entscheidungsgründen hat es ausgeführt, der Kläger habe ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus gewählt, weshalb die Beklagte auch nicht zur Übernahme der Transportkosten in der beantragten Höhe zu verurteilen war, sondern nur vielmehr dazu, das hier hinsichtlich der Mehrkosten eingeräumte Ermessen auszuüben. Die Beklagte habe verkannt, dass sie hier ihr die Ermessen ausüben müsse. Bei der Ermessensausübung werde es auf eine Interessenabwägung und Zumutbarkeitsabwägungen ankommen. Die Interessen des Versicherten seien gegen die Interessen der Versichertengemeinschaft, insbesondere das Wirtschaftlichkeitsgebot abzuwägen. Das Gebot, den religiösen Bedürfnissen der Versicherten Rechnung zu tragen, verpflichte die Beklagte dabei nur, auch Leistungserbringer anzubieten, die die religiösen Überzeugungen des Versicherten respektieren, jedoch nicht dazu, einem aus religiösen Gründen geäußerten Wunsch nach Durchführung einer ganz bestimmten Behandlung, abweichend von der medizinischen Notwendigkeit, nachzukommen. Ausschlaggebend sei dabei auch, dass die grundgesetzlich garantierte Religionsfreiheit nicht unter Missachtung des allgemeinen Gebots der Gleichbehandlung darin umschlagen darf, Versicherte, die religiöse Gründe für ihre Wahl der Behandlung nennen, gegenüber anderen Versicherten, die keine religiösen Gründe nennen, zu bevorzugen. Das Nennen von religiösen Gründen dürfe nicht dazu führen, dass deswegen eine bestimmte Behandlung zulasten der Kasse gehe, während dies dagegen bei jemandem, der keine religiösen Gründe nennt, abzulehnen ist.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers vom 23.03.2004, mit der er geltend macht, aus persönlicher Sicht habe ein Hindernis bestanden, das ihm verboten habe, Fremdblut bzw. Blutprodukte übertragen zu erhalten. Da ihm eine derartige Operation im Zentralklinikum A. nicht zugesichert werden konnte, sei die Weiterbehandlung in dieser Klinik subjektiv nicht zumutbar gewesen. Er habe sich in dem Dilemma befunden, entweder der Operation im Zentralklinikum A. zuzustimmen oder aber eine seinen religiösen Bedürfnissen entsprechende Operationsmethode an sich anwenden zu lassen, die jedoch den sofortigen Transport nach F. bedingt hat. Aus der gesetzlichen Regelung ergebe sich, dass den religiösen Bedürfnissen nicht nur bei der Auswahl der Leistungserbringer Rechnung zu tragen ist, sondern dass auch bei zwingenden Gründen der adäquate Transport dorthin bei dem hier gegebenen Notfall ermöglicht werden muss.

Der Klägerbevollmächtigte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 09.12.2003 und den zugrunde liegenden Bescheid der Beklagten vom 16.12.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.02.2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger 4.950,00 Euro zu zahlen.

Die Beklagte, die selbst kein Rechtsmittel eingelegt hat, beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des SG. Auf den Inhalt der beigezogenen Akten und die Sitzungsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).

Die Berufung des Klägers ist unbegründet; denn der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für den Hubschraubertransport.

Entgegen der Auffassung des SG kam hier ein Bescheidungsurteil nicht in Betracht. Es trifft zwar zu, dass bei Ermessensentscheidungen das Gericht nicht sein Ermessen an die Stelle des Ermessens der Verwaltung setzen darf. Demgemäß bestimmt § 131 Abs. 3 SGG folgendes: Hält das Gericht die Unterlassung eines Verwaltungsakts für rechtswidrig, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden. Auch im Bereich der gebundenen Verwaltung kann das Gericht sich auf ein Bescheidungsurteil beschränken, wenn der Kläger dies beantragt hat oder das Gericht anderenfalls der Verwaltung unangemessen vorgreifen würde oder wenn noch weitere Ermittlungen oder Berechnungen notwendig sind, die zweckmäßiger durch die besser dafür ausgerüstete Verwaltung auszuführen sind, insbesondere wenn die Gefahr besteht, dass sonst das Verfahren unangemessen verzögert wird oder Unstimmigkeiten entstehen. Dies gilt auch dann, wenn die Verwaltung einen Beurteilungsspielraum hat (Meyer-Ladewig, a.a.O., § 131, Rndnr. 12c m.w.N.).

Im vorliegenden Fall geht es jedoch nicht um eine Ermessensentscheidung der Beklagten, sondern um den geltend gemachten Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 i.V.m. § 60 Sozialgesetzbuch V (SGB V). Die vom SG herangezogene Norm des § 39 Abs. 2 SGB V, die es der Krankenkasse ermöglicht, Versicherten Mehrkosten ganz oder teilweise aufzuerlegen, ist zwar gleichfalls zu beachten, dient aber hier nicht als Anspruchsgrundlage.

Gemäß § 13 Abs. 3 SGB V hat die Krankenkasse die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Ferner wird vorausgesetzt, dass die Leistung notwendig war.

Es hat im vorliegenden Fall unstreitig eine unaufschiebbare Leistung vorgelegen, denn zu dieser Fallgruppe des § 13 Abs. 3 SGB V zählen insbesondere krankenversicherungsrechtliche Notfälle im Sinne des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V. Die zu Grunde liegende Leistung, die sich der Kläger selbst beschafft hat, ist ein Krankentransport zum Krankenhaus gewesen, bei der sich die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse nach § 60 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 Nr. 2 SGB V in der damals geltenden Fassung (Gesetz vom 23.06.1997 (BGBl I S. 1025) und vom 23.10.2001 (BGBl I S. 2702)) richtet. Es handelt sich bei der hier durchgeführten Rettungsfahrt um eine Sachleistung (Bundessozialgericht (BSG) vom 03.11.1999 BSGE 85, 110, 112; Kassler Kommentar-Höfler, § 60 SGB V, Rndnr. 15, 18 m.w.N.). Obwohl im vorliegenden Fall die Krankentransport-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nicht einschlägig sind, weil hier eine vertragsärztliche Verordnung der Krankenbeförderung nicht vorliegt, ist jedoch diesen Richtlinien (§ 5) zu entnehmen, dass auch ein Hubschrauber zu den unter § 60 SGB V fallenden Transportmitteln gehört.

Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG setzt ein Anspruch auf Kostenerstattung voraus, dass die Versicherten ihrerseits das Erforderliche tun, um sich die Sachleistung zu verschaffen. Sie müssen sich daher, soweit möglich, vor Inanspruchnahme einer Leistung außerhalb des Sachleistungssystems grundsätzlich an ihre Krankenkasse wenden, sich dort über die bestehenden Leistungsmöglichkeiten beraten lassen und entsprechende Anträge stellen. Eine Ausnahme von dieser Verpflichtung wird nur anerkannt, wenn es den Versicherten aus medizinischen oder anderen Gründen nicht möglich war oder nicht zugemutet werden konnte, vor der Beschaffung der Leistungen die Krankenkasse einzuschalten (z.B. BSG vom 22.03.2005, Die Sozialgerichtsbarkeit 2005, 335; BSG vom 15.04.1997 SozR 3-2500 § 13 Nr. 15; BSG vom 20.05.2003 SozR 4-2500 § 13 Nr. 1). Da dem Kläger als Angehöriger der Zeugen Jehovas bekannt war, dass für ihn eine Operation unter Verwendung von Fremdblut nicht infrage kommt und ausreichend Zeit gewesen ist, das Krankenhaus-Verbindungskomitee der Zeugen Jehovas mit der Abklärung anderer Operationsmöglichkeiten als im Zentralklinikum A. und der Organisation des Hubschraubertransports in das Krankenhaus in F. zu beauftragen, hätte trotz der Notfallsituation auch die Gelegenheit bestanden, die Beklagte vor der beabsichtigten Verlegung in ein anderes Krankenhaus und dem Transport mit Hilfe eines Hubschraubers einzuschalten und sie mit der Sicherstellung der medizinisch notwendigen Krankenhausbehandlung zu beauftragen. Da dies der Kläger unterlassen hat, scheidet ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 1. und 2. Alternative SGB V aus.

Unabhängig davon haben keine medizinisch zwingenden Gründe für die Verlegung in das Krankenhaus in F. vorgelegen. In diesem Zusammenhang ist § 39 Abs. 2 SGB V zu entnehmen, dass Versicherte, die ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus wählen, mit den Mehrkosten ganz oder teilweise belastet werden können. Die Vorschrift enthält eine Anspruchsgrundlage für die Krankenkasse und zugleich eine Kostenlastverteilung zwischen Krankenkasse und Versicherten. Nur um diesen Regelungszweck geht es hier. Die Regelung beruht, wie das SG zu Recht festgestellt hat, auf der eingeschränkten Wahlfreiheit bei der Wahl eines Krankenhauses. Der einweisende Krankenhausarzt muss auf seiner Verordnung in geeigneten Fällen die beiden nächst erreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser angeben und dabei das Verzeichnis stationäre Leistungen und Entgelte nach § 39 Abs. 3 SGB V berücksichtigen. Gemäß § 39 Abs. 2 SGB V kann die Krankenkasse den Versicherten Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegen, wenn sie ohne zwingenden Grund hiervon abweichen. Derartige Gründe können auch religiöse Gründe gemäß § 2 Abs. 3 S. 2 SGB V nach Abwägung mit den Interessen der Versichertengemeinschaft sein (Kassler Kommentar-Höfler, § 39 SGB V, Rndnr. 32 m.w.H. auf die Gesetzesbegründung). Mehrkosten in diesem Sinne sind die durch die Wahl des Krankenhauses verursachten höheren Aufwendungen, nicht jedoch die Transportkosten, da sich der Sachleistungsanspruch aus § 60 SGB V ergibt und § 39 Abs. 2 SGB V nicht eine Anspruchsgrundlage für den Versicherten, sondern für die Krankenkasse ist.

Eine andere Entscheidung folgt auch nicht aus § 2 Abs. 3 S. 2 SGB V unmittelbar, wonach bei der Auswahl der Leistungserbringer den religiösen Bedürfnissen der Versicherten Rechnung zu tragen ist, da es sich hier gleichfalls nicht um eine Anspruchsnorm des Versicherten handelt, sondern um einen allgemeinen Rechtsgrundsatz. Ähnliche Vorschriften des Leistungserbringerrechts wie § 70 Abs. 2 SGB V (humane Krankenbehandlung) und § 109 Abs. 2 SGB V (Vielfalt der Krankenhausträger bei Abschluss von Versorgungsverträgen) enthalten gleichfalls keine Rechtsgrundlage für die Übernahme der streitigen Transportkosten. Wie das BSG bereits früher entschieden hat, ergeben sich bei der Durchsetzung von Leistungsansprüchen durch die Befolgung religiöser Pflichten aus dem Grundrecht der Glaubens- und Bekenntnisfreiheit keine Vorteile gegenüber anderen Mitbürgern (BSG vom 12.05.1992 SozR 3-2200 § 148 Nr. 14; BSG vom 10.10.2000 SozR 3-3300 § 14 Nr. 16).

Dieses Ergebnis entbindet die Beklagte noch nicht von der Verpflichtung einen neuen Bescheid zu erlassen, denn sie ist dieser Anordnung des Sozialgerichts nicht entgegengetreten. Deswegen sah sich der Senat auf Grund des Verböserungsverbots gehindert, sie von dieser Verpflichtung, trotz Feststellung des Fehlens jeglichen Ermessenspielraums, frei zu stellen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1, 2 SGG).