Bundessozialgericht B 1 KR 17/23 R
- Dieses Urteil betrifft kein einzelnes Aufnahmedatum eines Behandlungsfalls; es handelt sich um eine Normenfeststellungsklage einer Krankenhausträgerin gegen die PPP-RL als untergesetzliche Rechtsnorm.
- Der G-BA war nach § 136a Abs. 2 Satz 2 SGB V ermächtigt, verbindliche Mindestvorgaben zur Personalausstattung psychiatrischer und psychosomatischer stationärer Einrichtungen – einschließlich des Pflegefachpersonals – durch Richtlinie festzusetzen, da das therapeutische Personal i. S. dieser Norm dem Personalbegriff der Psych-PV entspricht (RdNr 63).
- Die Mindestvorgaben der PPP-RL mussten nach § 136a Abs. 2 Satz 3 SGB V nur „möglichst evidenzbasiert“ sein; mangels verfügbarer Evidenz durfte der G-BA die Psych-PV-Minutenwerte als Ausgangspunkt übernehmen und auf die psychosomatische Versorgung (Anhaltszahlen nach Heuft) ausweiten (RdNr 61–73).
- § 2 Abs. 2 PPP-RL statuiert nach systematischer Auslegung kein unmittelbares Leistungserbringungsverbot; die Regelung ist als Grundsatznorm zu verstehen, während § 13 PPP-RL abschließend den partiellen Vergütungswegfall als verhältnismäßige Sanktionsfolge regelt (RdNr 87–91).
- Der in § 13 Abs. 3–7 PPP-RL geregelte Vergütungsabschlag ist verhältnismäßig i. S. d. § 137 Abs. 1 Satz 4 SGB V; er stellt keine unzulässige Doppelsanktion neben der Gesamtbetragsabsenkung nach § 3 Abs. 3 Satz 8 BPflV dar, da diese lediglich den tatsächlichen Kostenaufwand abbildet (RdNr 106–116).
- Die Vergütungsabschläge nach § 13 Abs. 8 PPP-RL bei Nichterfüllung der Mitwirkungspflichten (Datennachweise an das IQTIG) sind verhältnismäßig, weil Krankenhäusern eine 90-tägige Nachfrist nach schriftlicher Erinnerung verbleibt (RdNr 124–126).
Bundessozialgericht
19. Dezember 2024
Im Namen des Volkes
Urteil
in dem Rechtsstreit
BSG Az.: B 1 KR 17/23 R
LSG Berlin-Brandenburg 14.03.2023 – L 4 KR 3/21 KL
……………………………….,
Klägerin und Revisionsklägerin,
Prozessbevollmächtigte: ……..………………………………,
g e g e n
Gemeinsamer Bundesausschuss,
Gutenbergstraße 13, 10587 Berlin,
Beklagter und Revisionsbeklagter.
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 19. Dezember 2024 durch den Vorsitzenden Richter Dr. E s t e l m a n n, den Richter Dr. B o c k h o l d t und die Richterin Dr. M a t t h ä u s sowie den ehrenamtlichen Richter H ü s g e n und die ehrenamtliche Richterin Prof. Dr. B r a n d l für Recht erkannt:
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 14. März 2023 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 150 000 Euro festgesetzt.
G r ü n d e :
I
| 1 | Die klagende Krankenhausträgerin wendet sich gegen die vom beklagten Gemeinsamen Bundesausschuss erlassene Richtlinie (RL) „über die Ausstattung der stationären Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal gemäß § 136a Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) (Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie/PPP-RL)“. | |
| 2 | Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) vom 19.12.2016 beauftragte der Gesetzgeber den Beklagten, Qualitätssicherungsmaßnahmen in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung zu regeln. Dieser hatte spätestens zum 30.9.2019 mit Wirkung zum 1.1.2020 insbesondere Mindestvorgaben für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung zu bestimmen (§ 136a Abs 2 Satz 2 und 8 SGB V). Zur Umsetzung dieses gesetzlichen Auftrages beschloss der Beklagte am 19.9.2019 die zum 1.1.2020 in Kraft getretene PPP-RL (BAnz AT vom 31.12.2019 B6). Die PPP-RL ist seither mehrfach geändert worden, zuletzt mit Beschluss vom 21.3.2024 mit Wirkung zum 1.7.2024. | |
| 3 | Die PPP-RL gibt erstmals verbindliche Vorgaben für die personelle Ausstattung der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen iS des § 17d Abs 1 Satz 1 KHG vor. Die zuvor geltende „Verordnung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Psychiatrie (Psychiatrie-Personalverordnung – Psych-PV)“ ist zum 31.12.2019 außer Kraft getreten. Sie enthielt Minutenwerte je Patient und Behandlungswoche als nicht verbindliche Anhaltswerte zur Ermittlung des Personalbedarfs für Ärzte, Krankenpflegepersonal und sonstiges therapeutisches Fachpersonal in psychiatrischen Einrichtungen für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche. | |
| 4 | In der PPP-RL sind verbindliche Mindestvorgaben für alle patientenbezogenen diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Tätigkeiten der in § 5 PPP-RL genannten Berufsgruppen im Tagdienst und nur für das Pflegefachpersonal auch im Nachtdienst geregelt (§ 2 Abs 3, § 6 PPP-RL). Zur Bestimmung der für das einzelne Krankenhaus maßgeblichen Mindestvorgaben | |
| 5 | kommt es für die Eingruppierung aller Patienten der psychiatrischen Einrichtungen, die einer Krankenhausbehandlung bedürfen, auf Art und Schwere sowie die Behandlungsziele und -mittel in einem der sich aus § 3 PPP-RL ergebenden Behandlungsbereiche an (§ 2 Abs 4, § 3 PPP-RL iVm Anlage 2). Je Behandlungsbereich gibt § 6 Abs 1 PPP-RL iVm Anlage 1 für den Tagdienst Minutenwerte je Woche und Patient für jede Berufsgruppe vor. Als Grundsatz gilt: Die Mindestvorgaben für den Tagdienst sind eingehalten, wenn für alle Berufsgruppen die Mindestvorgabe zu 100 vH erfüllt ist. Der Grundsatz wird jedoch durch Transformations- und Adaptionsregelungen modifiziert. Für Zeiträume ab 1.1.2022 ist die Pflicht zur Erfüllung der Mindestvorgaben auf 90 vH begrenzt, ab dem 1.1.2027 wird sie auf 95 vH und ab dem 1.1.2029 auf 100 vH angehoben werden (§ 16 Abs 1 PPP-RL). Die krankenhausindividuellen Mindestvorgaben für das jeweils aktuelle Quartal basieren auf den Behandlungstagen des entsprechenden Vorjahresquartals. | |
| 6 | Die Mindestvorgaben für den Nachtdienst sind einrichtungsbezogen in mehr als 90 vH der Nächte einzuhalten (§ 7 Abs 5 Satz 1 PPP-RL). Die Einführungsstufen der Übergangsregelung in § 16 Abs 1 PPP-RL finden bei den Mindestvorgaben für den Nachtdienst keine Anwendung (§ 7 Abs 5 Satz 3 PPP-RL). Für das Jahr 2023 wurden überhaupt keine Mindestvorgaben festgelegt; für die Jahre 2024 und 2025 werden nach der Zahl der Intensivpatienten differenzierende Mindestvorgaben und für Einrichtungen der Psychosomatik und Einrichtungen ohne Intensivpatienten weiterhin keine Mindestvorgaben festgelegt (§ 6 Abs 7 Satz 3 und 4 PPP-RL). | |
| 7 | Die Krankenhäuser sind verpflichtet, die Einhaltung der Mindestvorgaben nachzuweisen. Erfüllt ein Krankenhaus seine diesbezüglichen Mitwirkungspflichten trotz Erinnerung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht, ist als weitere Sanktionsregelung ein quartalsbezogen gestaffelter Abschlag für jeden in der Budgetvereinbarung vereinbarten Berechnungstag festgelegt. Dieser beträgt im ersten Quartal zwei Euro, im zweiten Quartal fünf Euro, im dritten Quartal zehn Euro und im vierten Quartal 20 Euro je vereinbartem Berechnungstag (§ 13 Abs 8 PPP-RL). | |
| 8 | Die Klägerin ist Trägerin einer Klinik, die in den Niedersächsischen Krankenhausplan aufgenommen ist und an mehreren Standorten über vollstationäre Planbetten und teilstationäre Plätze in den Fachrichtungen Psychiatrie und Psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie verfügt. | |
| 9 | Das LSG hat die von der Klägerin am 30.12.2020 erhobene Klage auf Feststellung der Nichtigkeit der PPP-RL abgewiesen. Entgegen der klägerischen Auffassung regele § 2 Abs 2 PPP-RL kein Leistungserbringungsverbot. Der Beklagte habe die gesetzlichen Vorgaben des § 136a Abs 2 SGB V zur Ermittlung der Mindestpersonalvorgaben beachtet. Aus diesen ergebe sich eine zwingende Evidenzbasierung der Mindestvorgaben nicht. Die Ermächtigung zur Festlegung verbindlicher Mindestvorgaben zur Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal umfasse auch Mindestvorgaben für das Pflegepersonal. Der Beklagte sei nicht verpflichtet gewesen, bei Nichteinhaltung der Mindestvorgaben zunächst andere Durchsetzungsmaßnahmen als einen (partiellen) Wegfall des Vergütungsanspruchs vorzusehen. Die Regelungen zum partiellen Wegfall des Vergütungsanspruchs seien verhältnismäßig. Auch zusammen mit der in der BPflV vorgesehenen Absenkung des Gesamtbetrages bei Unterschreiten der vorgesehenen Stellenbesetzung bewirke die PPP-RL keine Überkompensation eines Verstoßes gegen Mindestvorgaben (Urteil vom 14.3.2023). | |
| 10 | Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V, § 137 Abs 1 SGB V, § 275c SGB V, § 275d SGB V sowie Art 3 Abs 1, Art 12 Abs 1, Art 80 Abs 1 GG. Die in § 6 Abs 1 PPP-RL iVm Anlage 1 vorgesehenen Minutenwerte seien nicht nachvollziehbar. Der Beklagte habe die ihm durch § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V und § 137 Abs 1 SGB V übertragene Rechtsetzungsbefugnis überschritten, indem er Mindestvorgaben auch für das Pflegefachpersonal festgesetzt habe. Die Regelung eines unmittelbar verbindlichen Leistungserbringungsverbotes in § 2 Abs 2 PPP-RL sowie eines automatischen Vergütungswegfalls in § 13 PPP-RL konterkariere die durch die Vorgaben zur Struktur- und Einzelfallprüfung in §§ 275c, 275d SGB V bezweckte Planungs- und Rechtssicherheit der Krankenhäuser. Das verletze auch das in § 137 Abs 1 Satz 4 SGB V ausdrücklich normierte Verhältnismäßigkeitsprinzip. | |
| 11 | Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 14. März 2023 aufzuheben und gegenüber dem Beklagten festzustellen, dass die „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Ausstattung der stationären Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal gemäß § 136a Absatz 2 Satz 1 SGB V (Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie/PPP-RL)“ nichtig ist, hilfsweise das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg 14. März 2023 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückzuverweisen. |
|
| 12 | Der Beklagte beantragt,
die Revision als unzulässig zu verwerfen, hilfsweise als unbegründet zurückzuweisen. |
|
| 13 | Er hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend. |
II
| 14 | Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Das LSG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. |
| 15 | I. Die Revision der Klägerin ist zulässig. |
| 16 | Die Revision ist frist- und formgerecht beim BSG eingelegt worden. Insbesondere genügt die vorgelegte Begründung entgegen der Auffassung des Beklagten den Anforderungen aus § 164 Abs 2 Satz 3 SGG. |
| 17 | Gemäß § 164 Abs 2 Satz 1 SGG ist die Revision fristgerecht zu begründen. Nach Satz 3 dieser Vorschrift muss die Begründung „einen bestimmten Antrag enthalten, die verletzte Rechtsnorm und, soweit Verfahrensmängel gerügt werden, die Tatsachen bezeichnen, die den Mangel ergeben“. Eine Revisionsbegründung genügt bei Sachrügen den gesetzlichen Anforderungen des § 164 Abs 2 Satz 3 SGG, wenn sie neben der Stellung eines bestimmten Antrags und der Bezeichnung der verletzten Rechtsnorm die Gründe aufzeigt, die nach Auffassung des Revisionsklägers aufgrund einer rechtlichen Auseinandersetzung mit den Gründen der angefochtenen Entscheidung diese als unrichtig erscheinen lassen. Die Bezeichnung von Tatsachen ist bei Sachrügen kein formelles Zulässigkeitserfordernis. Der Bezeichnung von Tatsachen bedarf es nur, soweit dies zum Verständnis der gerügten Rechtsverletzung unerlässlich ist (BSG Großer Senat vom 13.6.2018 – GS 1/17 – BSGE 127, 133 = SozR 4-1500 § 164 Nr 9, RdNr 33). |
| 18 | Die Klägerin stützt zur Begründung ihres Antrags die Revision auf eine fehlerhafte Auslegung des § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V hinsichtlich der Ermächtigungsvoraussetzungen und auf eine fehlerhafte Anwendung des § 137 Abs 1 Satz 4 SGB V hinsichtlich der Verhältnismäßigkeit sowie auf einen Verstoß gegen §§ 275c, 275d SGB V. |
| 19 | II. Die Klage ist zulässig. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. |
| 20 | Gegenstand der von der Klägerin erhobenen Normenfeststellungsklage ist im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung des erkennenden Senats die PPP-RL in ihrer ab 1.7.2024 geltenden Fassung nach dem Beschluss vom 21.3.2024, soweit die Klägerin sich mit ihrem Vorbringen gegen einzelne Bestimmungen der RL ausdrücklich oder sinngemäß wendet (dazu 1.). Die unmittelbar gegen die PPP-RL erhobene Normenfeststellungsklage ist statthaft (dazu 2.) und auch im Übrigen zulässig (dazu 3.). |
| 21 | 1. Der mit der sozialgerichtlichen Normenfeststellungsklage gestellte Klageantrag unterliegt ebenso wie der Klageantrag im Normenkontrollverfahren nach § 47 VwGO der Dispositionsbefugnis des Klägers. Dieser bestimmt durch seinen Klageantrag und den Klagegrund den Streitgegenstand und damit, ob und in welchem Umfang das Gericht tätig werden darf. Das auf eine sozialgerichtliche Normenfeststellungsklage als ausschließlich subjektives Rechtsschutzverfahren ergehende Urteil wirkt nur inter partes. |
| 22 | Bestimmend für das Klagebegehren ist nicht allein der gestellte Antrag (§ 92 Abs 1 Satz 3 SGG). Das Gericht ist bei der Ermittlung des prozessualen Anspruchs nicht an den ausdrücklich formulierten Klageantrag gebunden (§ 123 SGG). Vielmehr ist das Gewollte, also das mit der Klage verfolgte Prozessziel festzustellen. |
| 23 | Die Klägerin hat zwar einen auf die Feststellung der Nichtigkeit der PPP-RL als Ganzes gerichteten Klageantrag gestellt. Aus dem Vorbringen ergibt sich aber, dass sie sich nicht gegen die PPP-RL insgesamt wendet, sondern gegen einzelne Bestimmungen: ein aus § 2 Abs 2 PPP-RL abzuleitendes Leistungserbringungsverbot, die Festsetzung von Mindestvorgaben für das Pflegefachpersonal nach § 5 Abs 1 Buchst b, Abs 2 Buchst b iVm § 6 Abs 1 PPP-RL, die Minutenwerte nach § 6 Abs 1 PPP-RL iVm Anlage 1 Nr 1, den Vergütungswegfall bei Nichteinhaltung der Mindestvorgaben nach § 13 Abs 3 Satz 4, Abs 4 bis 7 PPP-RL sowie die Rechtsfolgen bei Nichterfüllung der Mitwirkungspflichten nach § 13 Abs 8 PPP-RL. |
| 24 | 2. Die Normenfeststellungsklage ist nach § 55 Abs 1 Nr 1 SGG statthaft. |
| 25 | Die Rechtsschutzgarantie des Art 19 Abs 4 GG gebietet es, die Feststellungsklage gegen untergesetzliche Rechtsnormen als statthaft zuzulassen, wenn die Normbetroffenen ansonsten keinen effektiven Rechtsschutz erreichen können (stRspr; vgl BSG vom 18.12.2012 – B 1 KR 34/12 R – BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 11 mwN). |
| 26 | 3. Die Normenfeststellungsklage ist auch zulässig. |
| 27 | a) Sie ist auf das Bestehen bzw Nichtbestehen rechtlicher Verpflichtungen der Klägerin aus der PPP-RL und damit auf ein Rechtsverhältnis gerichtet (§ 55 Abs 1 Halbsatz 1 Nr 1 SGG). Der Klägerin kann nicht zugemutet werden, erst im Rechtsstreit über den Vergütungsanspruch die Nichtigkeit der in der PPP-RL geregelten Mindestvorgaben und der Rechtsfolgen bei Nichteinhaltung klären zu lassen. |
| 28 | Zur Vermeidung einer Popularklage ist auch bei der Normenfeststellungsklage der Rechtsgedanke des § 54 Abs 1 Satz 2 SGG heranzuziehen. Hierfür genügt es, dass eine Rechtsverletzung möglich ist (vgl BSG vom 18.12.2012 – B 1 KR 34/12 R – BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 16). |
| 29 | Hinsichtlich der bereits zu beachtenden Mindestvorgaben (§ 7 PPP-RL) und der Folgen bei Nichterfüllung (§ 13 PPP-RL) ist die Klägerin nicht nur selbst, sondern hinsichtlich der Möglichkeit der Verletzung eigener Rechte auch unmittelbar und gegenwärtig betroffen. |
| 30 | aa) Der Klägerin ist es nicht zumutbar, die Rechtmäßigkeit der sie belastenden Regelungen über den Vergütungswegfall wegen Unterschreitens der Mindestvorgaben (§ 13 Abs 3, Abs 5, § 16 Abs 2 PPP-RL) im Rahmen von Vergütungsstreitigkeiten inzident gerichtlich prüfen zu lassen. |
| 31 | Auch hinsichtlich der derzeit bis zum 31.12.2025 nicht zur Anwendung kommenden Regelungen ist nicht nur eine unmittelbare, sondern auch eine gegenwärtige Betroffenheit der Klägerin gegeben. Von einer gegenwärtigen Betroffenheit ist auch dann auszugehen, wenn das Gesetz den Normadressaten mit Blick auf seine künftig eintretende Wirkung zu später nicht mehr korrigierbaren Entscheidungen zwingt (vgl BSG vom 27.10.2023 – B 1 KR 15/22 B – juris RdNr 14). Die Klägerin muss bereits jetzt Personalmaßnahmen einleiten, um zukünftig die Vorgaben der RL zu erfüllen. |
| 32 | Die Klägerin kann rückwirkend weder ihre Personalausstattung erhöhen noch die Zahl der Behandlungsfälle reduzieren. Ihr ist nicht zuzumuten, in Unkenntnis der erst noch nach § 13 Abs 7 Satz 2 PPP-RL zu vereinbarenden Umsetzung des Vergütungswegfalls vorzuleisten und erst in den Verhandlungen über diese Vereinbarung oder im Rahmen eines Abrechnungsstreits die Nichtigkeit der geregelten Mindestvorgaben einzuwenden. |
| 33 | bb) Unter dem Gesichtspunkt der Effektivität des Rechtsschutzes spricht ausnahmsweise auch nichts dagegen, die weiteren in § 13 Abs 8 PPP-RL vorgesehenen Annex-Sanktionen mit zu überprüfen, soweit es um deren Verhältnismäßigkeit und damit ihre vergütungsrechtliche Wirkung für die Leistungserbringung der Klägerin geht. |
| 34 | b) Die Klägerin ist auch klagebefugt, weil nicht ausgeschlossen ist, dass die von ihr angegriffenen Regelungen der PPP-RL eigene Rechte verletzen. Die begehrte Feststellung richtet sich gegen Rechtsverhältnisse zur Leistungserbringung und deren Vergütung (§ 55 Abs 1 Halbsatz 1 Nr 1 SGG). |
| 35 | 4. Der Beschluss des Beklagten vom 20.6.2024 ist erst mit Wirkung zum 1.1.2025 nach Verkündung des Urteils in Kraft getreten. Er verlängert im Wesentlichen vorbestehende Regelungen durch eine weitere Befristung und schließt daneben Sanktionen nach § 13 Abs 8 PPP-RL bei der Verletzung von Mitwirkungspflichten gegenüber der zuständigen Landesaufsichtsbehörde sogar aus. Hieraus ergibt sich keine weitere Beschwer für die Klägerin. |
| 36 | III. Die Normenfeststellungsklage ist unbegründet. |
| 37 | Die von der Klägerin angegriffenen Bestimmungen der PPP-RL sind mit höherrangigem Recht vereinbar. Der Gesetzgeber durfte den Beklagten mit dem Erlass der PPP-RL beauftragen (dazu 1.). Der Beklagte war zu der mit der PPP-RL erfolgten Normsetzung hinreichend legitimiert (dazu 2.). Er hat die für den Erlass der RL maßgeblichen Verfahrensbestimmungen beachtet (dazu 3.). Der Beklagte hat die normdichte gesetzliche Anleitung zur Festsetzung der verbindlichen Mindestvorgaben für die Personalausstattung in § 136a Abs 2 Satz 2 bis 9 SGB V ermächtigungskonform umgesetzt (dazu 4.) und auch die Folgen der Nichteinhaltung der Mindestvorgaben (dazu 5.) ermächtigungskonform geregelt (dazu 6.). Die festgesetzten Folgen der Nichteinhaltung der Mindestvorgaben verstoßen nicht gegen §§ 275c, 275d SGB V (dazu 7.). Die Abschläge bei Nichterfüllung der Mitwirkungspflichten nach § 13 Abs 8 PPP-RL sind verhältnismäßig (dazu 8.). |
| 38 | 1. Der Gesetzgeber durfte den Beklagten mit dem Erlass einer RL über die Personalausstattung für die stationäre Versorgung in psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen beauftragen. Er verfügte über die dafür notwendige Gesetzgebungskompetenz (dazu a). Ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG und Art 20 Abs 3 GG liegt nicht vor (dazu b). |
| 39 | a) Art 74 Abs 1 Nr 12 GG weist dem Bund die konkurrierende Gesetzgebungskompetenz für die Sozialversicherung zu. Dies schließt Regelungen zur Qualitätssicherung in der stationären Versorgung gesetzlich krankenversicherter Patienten als Teil des Leistungserbringungsrechts ein. Der in § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V geregelte Auftrag an den Beklagten überschreitet die aus Art 74 Abs 1 Nr 12 GG abgeleitete Gesetzgebungskompetenz nicht. |
| 40 | Mit der Beauftragung des Beklagten regelt dieser nur die Behandlungsqualität zugunsten gesetzlich Versicherter. Der auf der Grundlage des § 137 Abs 1 SGB V festgelegte Wegfall des Vergütungsanspruchs und die festgelegten Vergütungsabschläge gelten nur für die stationäre Behandlung gesetzlich versicherter Patienten. Soweit nicht gesetzlich krankenversicherte Patienten behandelt werden, ergeben sich die vergütungsrechtlichen Folgen allein aus den preisrechtlichen Regelungen in § 8 Abs 4 Satz 1, 2 KHEntgG und § 8 Abs 3 Satz 1 BPflV. |
| 41 | b) Die unterschiedlichen Konzepte zur Ermittlung und Festsetzung eines Mindestpersonalbedarfs nach der PPP-RL und der PpUGV verstoßen nicht gegen das im allgemeinen Gleichheitssatz und im Rechtsstaatsprinzip wurzelnde Gebot der Systemkonsistenz. Maßstab ist hier nur das Willkürverbot. |
| 42 | Außerhalb des von § 136a Abs 2 SGB V erfassten Bereichs hat der Gesetzgeber den Weg gewählt, dass das BMG die Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen durch Verordnung festlegt. Gestützt auf § 137i Abs 3 Satz 1 SGB V hat das Ministerium die PpUGV erlassen. Diese betrifft nur Abteilungen in Krankenhäusern auf somatischem Gebiet. § 137i Abs 1 Satz 6 SGB V schließt eine Erstreckung auf stationäre psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen ausdrücklich aus. |
| 43 | Es begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken, dass der Gesetzgeber jedenfalls seit Einführung des DRG-Systems sehr eindeutig zwischen stationären somatischen Behandlungen einerseits und stationären psychiatrischen und psychosomatischen Behandlungen andererseits unterscheidet (Fallpauschalensystem DRG nach § 17b KHG; PEPP-Entgeltsystem nach § 17d KHG). |
| 44 | 2. Die Ermächtigung des Beklagten in § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V, durch RL mit normativer Wirkung sanktionsbewehrte Mindestvorgaben zur Personalausstattung für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen zu treffen, begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. |
| 45 | Der erkennende Senat hält mit den anderen für das SGB V zuständigen Senaten des BSG an der bisherigen Rechtsprechung fest, dass der Beklagte zur Normsetzung in der gesetzlichen Krankenversicherung in Einklang mit dem GG befugt ist (vgl ausführlich BSG vom 15.12.2015 – B 1 KR 30/15 R – BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr 18, RdNr 42 ff; BSG vom 19.4.2016 – B 1 KR 28/15 R – SozR 4-2500 § 137 Nr 7 RdNr 28). |
| 46 | Nach der Rechtsprechung des BVerfG ist die Delegation der Normsetzung auf Institutionen außerhalb der unmittelbaren Staatsgewalt grundsätzlich zulässig, sowohl im Bereich der funktionalen Selbstverwaltung als auch in anderen Zusammenhängen. Für deren Vereinbarkeit mit dem Demokratieprinzip bedarf es institutioneller Vorkehrungen, die eine gemeinwohlorientierte Aufgabenwahrnehmung ermöglichen. |
| 47 | Verfassungsrechtlich kommt es nicht auf die Form der Legitimation – personell, institutionell oder sachlich-inhaltlich – an, sondern auf das Erreichen eines ausreichenden Legitimationsniveaus. |
| 48 | Hier jedenfalls sind die Voraussetzungen einer demokratischen Legitimation erfüllt. Der Beklagte verfügt für die ihm mit § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V aufgegebene Normsetzung über ein hinreichendes Legitimationsniveau (dazu a). Die PPP-RL unterliegt der Rechtskontrolle des BMG (dazu b). |
| 49 | a) Der Senat hat keine durchgreifenden Zweifel an einem ausreichenden Legitimationsniveau des Beklagten zum Erlass der PPP-RL. |
| 50 | Die Existenz des Beklagten beruht auf einem Organisationsakt des parlamentarischen Gesetzgebers, der mit § 91 Abs 1 SGB V den Beklagten als verselbstständigte Organisationseinheit geschaffen und diesem durch weitere gesetzliche Regelungen die Ausübung von Staatsgewalt bezogen auf konkrete Gegenstände übertragen hat. Die Besetzung des Beschlussgremiums mit unparteiischen Mitgliedern (§ 91 Abs 2 Satz 1, Abs 2a SGB V) verhindert die einseitige Berücksichtigung der Interessen einer Seite. |
| 51 | Sachlich-inhaltlich ist die Normsetzung des Beklagten durch dessen Bindung an die vom Gesetzgeber beschlossenen Vorgaben legitimiert. Insbesondere ergibt sich aus § 136a Abs 2 Satz 2 ff SGB V eine ausreichend normdichte Anleitung des Beklagten. |
| 52 | b) Die Normsetzung unterliegt einer präventiven Rechtskontrolle durch das BMG. Die vom Beklagten erlassenen RL sind dem BMG vorzulegen, das sie innerhalb von zwei Monaten beanstanden kann (§ 94 Abs 1 SGB V). |
| 53 | 3. Der Beklagte beachtete die formellen Voraussetzungen für den Erlass der PPP-RL. Er wahrte die Antrags- und Mitberatungsrechte der Länder (§ 92 Abs 7f Satz 1 SGB V) und der Patientenvertretung (§ 140f Abs 2 Satz 1 SGB V), beteiligte die maßgeblichen Verbände und Kammern (§ 136 Abs 3 SGB V) und räumte den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften ein umfassendes Stellungnahmerecht ein (§ 136a Abs 2 Satz 5 SGB V). |
| 54 | 4. Der Beklagte hat die in der Ermächtigungsgrundlage des § 136a Abs 2 Satz 2 ff SGB V enthaltene normdichte Anleitung zur Festsetzung von Mindestvorgaben ermächtigungskonform umgesetzt. |
| 55 | a) Nach § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V bestimmt der Beklagte verbindliche Mindestvorgaben für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung. Diese sollen möglichst evidenzbasiert sein und zu einer leitliniengerechten Behandlung beitragen (§ 136a Abs 2 Satz 3 SGB V). Außerdem ist der Beklagte ermächtigt, notwendige Ausnahmetatbestände und Übergangsregelungen zu bestimmen (§ 136a Abs 2 Satz 4 SGB V). |
| 56 | Weitere Vorgaben ergeben sich aus der Gesetzesbegründung. Dieser kommt für den Willen des Gesetzgebers eine nicht unerhebliche Indizwirkung zu. |
| 57 | Der Gesetzesbegründung ist zu entnehmen, dass der Gesetzgeber die Festsetzung von Mindestvorgaben als unverzichtbar zur Sicherung der Qualität der stationären psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung angesehen hat. Für die Entwicklung der Mindestvorgaben hat er den evidenzbasierten Leitlinien mit allen Elementen einer systematischen Entwicklung (S3-Leitlinien) besondere Bedeutung zugemessen. |
| 58 | Die daraus abzuleitende Anleitung gibt dem Beklagten die Festsetzung von Mindestvorgaben auch für den Fall auf, dass ein wissenschaftlich belegter Zusammenhang zwischen Menge und Qualifikation des therapeutischen Personals und dem Behandlungsergebnis nicht festzustellen ist (dazu b). Mindestvorgaben waren auch für das Pflegepersonal festzusetzen (dazu c). |
| 59 | b) Der Regelungsauftrag in § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V enthält eine gegenüber den Vorgaben des allgemeinen Qualitätsgebotes speziellere Regelung. |
| 60 | Die vom Beklagten kraft gesetzlicher Ermächtigung zu erlassenden Qualitätssicherungs-RL haben ihre grundlegende Fundierung im allgemeinen Qualitätsgebot des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V. Der Senat hat bereits entschieden, dass diese Anforderung nicht als starrer Rahmen missverstanden werden darf, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (BSG vom 17.12.2013 – B 1 KR 70/12 R – BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4, RdNr 21). |
| 61 | Der Gesetzgeber hat mit § 136a Abs 2 Satz 3 SGB V eine gegenüber den Vorgaben des allgemeinen Qualitätsgebotes speziellere Regelung getroffen und Mindestvorgaben gefordert, die nur „möglichst evidenzbasiert“ sein sollen. Er hat den Schwierigkeiten tatsächlich nicht ermittelbarer Evidenz dadurch Rechnung getragen, dass er für diesen Fall ein Absehen von der medizinischen Begründbarkeit der Mindestvorgaben als zulässig erachtet hat. |
| 62 | Aus der Aufhebung der Psych-PV zum 31.12.2019 lässt sich nicht der Schluss ziehen, dass der Gesetzgeber die dortigen Vorgaben als obsolet angesehen habe. Der Gesetzgeber ist davon ausgegangen, dass die Qualität der personalintensiven psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung von der Anzahl und Qualifikation des therapeutischen Personals abhängt. Darüber hinaus ist der Beklagte zu einer schrittweisen und moderaten Erhöhung der Vorgaben verpflichtet. |
| 63 | c) Mit Blick auf die Gesetzgebungshistorie war der Beklagte auch ermächtigt, die in der Psych-PV enthaltenen Vorgaben für das Pflegefachpersonal als Mindestvorgaben nach § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V in der PPP-RL festzusetzen. Er ist erstmals mit § 137 Abs 1c Satz 1 SGB V idF des Art 4 Nr 5 PsychEntgG beauftragt worden, in seinen RL unter anderem Empfehlungen für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal zu beschließen. Der Begründung zum PsychEntgG ist zu entnehmen, dass der Gesetzgeber mit der Formulierung „therapeutische[s] Personal“ auf das Personal abstellte, für das die Psych-PV bereits Vorgaben enthielt. |
| 64 | d) Es ist nicht zu beanstanden, dass der Beklagte Mindestvorgaben auf der Grundlage der bis zum 31.12.2019 in der Praxis akzeptierten und in Budgetverhandlungen umgesetzten notwendigen personellen Ausstattung festgesetzt hat. |
| 65 | aa) Die notwendige personelle Ausstattung ergab sich bis zum 31.12.2019 für die psychiatrische Versorgung aus den Vorgaben der Psych-PV. Diese waren von den Parteien der Pflegesatzvereinbarung nach § 18 Abs 2 KHG bei der Vereinbarung des Budgets und der Pflegesätze zugrunde zu legen. |
| 66 | (1) Nach den Feststellungen des LSG und den Ausführungen des Beklagten in den Tragenden Gründen zum Beschluss vom 19.9.2019 gab und gibt es keine umfassenden evidenzbasierten Anhaltspunkte, welche Personalausstattung zur stationären psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung aus medizinischer Sicht erforderlich ist. |
| 67 | Der Beklagte durfte deshalb die Mindestvorgaben zur personellen Ausstattung der psychiatrischen Einrichtungen im Wesentlichen unverändert aus der zum 31.12.2019 außer Kraft getretenen Psych-PV übernehmen. |
| 68 | Die Abweichung der Minutenwerte für das Pflegefachpersonal in Anlage 1 zur PPP-RL gegenüber den Werten der Psych-PV beruht auf der Auflösung des Stationssockels von 5000 Minuten mittels Division durch die Stationsgröße und Umlage auf die Minutenwerte je Patient. Damit ist keine Änderung der Minutenwerte gegenüber den Regelungen in der Psych-PV verbunden. |
| 69 | (2) Ob eine höhere Evidenz mittlerweile verfügbar ist, kann offenbleiben. Jedenfalls hat der Beklagte seine Pflicht zur Beobachtung und eventuellen Anpassung der PPP-RL nicht verletzt. Der Beklagte hat sich in § 1 Abs 3 PPP-RL zu einer Anpassung der PPP-RL bis zum 31.12.2025 verpflichtet, die auch die Personalbemessungsmodelle einschließen soll. |
| 70 | (3) Entgegen der Auffassung der Klägerin konnte sich der Beklagte bei der Festsetzung der Mindestvorgaben bisher noch nicht auf neuere empirische Erkenntnisse zur Personalbemessung stützen. Das von der Klägerin erwähnte Plattformmodell zur Abschätzung des Personalbedarfs wurde in einem Projekt (EPPIK) des Innovationsausschusses des Beklagten erst im Frühjahr 2024 abgeschlossen. |
| 71 | bb) Der Beklagte war auch beauftragt, Mindestvorgaben für die psychosomatische Versorgung festzusetzen. Allerdings war dazu in der Psych-PV kein Behandlungsbereich vorgesehen. Der Gesetzgeber wollte auch für die psychosomatische Versorgung Mindestvorgaben durch den Beklagten festsetzen lassen. |
| 72 | Der Gesetzgeber hat zwar eine Orientierung an den Personalanhaltszahlen nach Heuft für Abteilungen für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin nicht ausdrücklich vorgegeben. Aus der Gesetzesbegründung ist aber mit hinreichender Deutlichkeit zu entnehmen, dass die bisher in den Budgetverhandlungen als notwendig erachtete Personalausstattung weiterhin als Orientierung dienen sollte. |
| 73 | Aufgrund der Vergleichbarkeit der Personalanhaltszahlen nach Heuft mit der Psych-PV und deren weitgehend akzeptierter Funktion in den Budgetverhandlungen bis 31.12.2019 durfte der Beklagte die Personalanhaltszahlen für die Festsetzung der Mindestvorgaben für die psychosomatische Versorgung heranziehen. |
| 74 | Der Senat geht in Übereinstimmung mit dem Beklagten davon aus, dass die Personalanhaltszahlen nach Heuft bis 2019 wie die Psych-PV die wesentliche Grundlage der Budgetverhandlungen und der Vereinbarung der Stellenbesetzung für psychosomatische Einrichtungen waren. |
| 75 | (1) Der Beklagte hat mit Beschluss vom 19.9.2019 für den Behandlungsbereich P1 – Psychotherapie – festgestellt, dass diese in ihren Anforderungen mit dem bisher in der Psych-PV vorgesehenen Behandlungsbereich A5 – Psychotherapie in der psychiatrischen Versorgung – vergleichbar ist und deshalb diese Minutenwerte übernommen. |
| 76 | (2) Für den Behandlungsbereich P2 – Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung – hat der Beklagte die Personalanhaltszahlen nach Heuft mit einem Abschlag von 5 vH zugrunde gelegt. Die in der Anlage 1 zur PPP-RL für den Behandlungsbereich P2 ausgewiesenen Minutenwerte entsprechen unter Berücksichtigung des Abschlages von 5 vH den in den Anhaltszahlen nach Heuft je Station und Woche ausgewiesenen Minutenwerten. Die Klägerin ist durch diesen Abschlag nicht beschwert. |
| 77 | (3) Die so für den Behandlungsbereich P2 festgesetzten Minutenwerte sind für den nach den Eingruppierungsempfehlungen in Anlage 2 zur PPP-RL gleich definierten Behandlungsbereich A7 der Allgemeinen Psychiatrie – Psychosomatische und psychotherapeutische Komplexbehandlung – übernommen worden. |
| 78 | cc) Soweit der Beklagte Mindestvorgaben festgesetzt hat, die nach Auffassung von Fachexperten zur Behandlung nicht ausreichend sind, kann dies nicht zur Feststellung der Nichtigkeit der PPP-RL führen. Die Klägerin macht geltend, dass die Mindestvorgaben und die Rechtsfolgen bei deren Nichteinhaltung sie unverhältnismäßig in ihren Rechten einschränken. |
| 79 | dd) Der Regelungsauftrag aus § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V war nicht auf die Regelung von Mindestvorgaben zur personellen Ausstattung im Tagdienst beschränkt. |
| 80 | Die vom Gesetzgeber vorgegebene Orientierung an der Psych-PV schließt darüber hinausgehende Regelungen nicht aus, wenn der Beklagte sie zur Sicherung der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung für erforderlich halten durfte. Der Beklagte hat für Patienten, die den Behandlungsbereichen der Intensivbehandlung (A2, S2, G2, KJ1 und KJ3) zuzuordnen sind, nachvollziehbar einen besonderen patientenbezogenen Betreuungs- und Überwachungsbedarf festgestellt. |
| 81 | Die in der Psych-PV vorgesehenen Minutenwerte umfassten nicht den Nachtdienst. Es ist nicht zu beanstanden, dass der Beklagte diese Mindestvorgaben bei fehlender Evidenz auf Erfahrungswerte aus den Budgetverhandlungen, normative Überlegungen zur notwendigen Höhe und empirische Daten zur tatsächlichen Personalausstattung gestützt hat. |
| 82 | e) Soweit der Beklagte bei der Festsetzung der Mindestvorgaben von den bisherigen Minutenwerten der Psych-PV für die Behandlungsbereiche der Allgemeinen Psychiatrie erhöhend abgewichen ist, hat er den durch die Ermächtigungsgrundlage vorgegebenen Rahmen nicht verlassen. |
| 83 | aa) Die Erhöhung der Minutenwerte für die Berufsgruppe der Psychologen in den psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen für Erwachsene entspricht der Vorgabe in § 136a Abs 2 Satz 3 SGB V, dass die Mindestvorgaben zu einer leitliniengerechten Behandlung beitragen sollen. |
| 84 | Allein für den notwendigen Umfang der Psychotherapie war es dem Beklagten möglich, aus den S3-Leitlinien zur Schizophrenie eine untere Grenze des notwendigen Behandlungsangebotes abzuleiten. Die S3-Leitlinie Schizophrenie vom 15.3.2019 sieht in Empfehlung 157 vor, den Patienten im Rahmen einer stationären Behandlung eine multiprofessionelle Therapie anzubieten, die unter anderem zweimal 25–50 Minuten pro Woche Psychotherapie im Einzelsetting beinhaltet. |
| 85 | Soweit zur Erfüllung dieser Mindestvorgabe zusätzliche Wochenminuten erforderlich waren, hat der Beklagte diese zu den Minutenwerten der Berufsgruppe der Psychologen addiert. Der Beklagte hat den Minutenwert für die Berufsgruppe der Psychologen im Behandlungsbereich A1 gegenüber dem Wert der Psych-PV um die fehlenden 20 Minuten erhöht. |
| 86 | bb) Der Beklagte hat die Erhöhung des Minutenwertes für die Berufsgruppe des Pflegefachpersonals in den Behandlungsbereichen A2, S2 und G2 – Intensivbehandlung – mit einem erhöhten Betreuungsaufwand aufgrund neuerer gesetzlicher Bestimmungen und der Notwendigkeit begründet, eine menschenwürdige und der UN-Behindertenrechtskonvention angepasste Personalausstattung anzubieten. Eine Fixierung ist grundsätzlich nur nach vorheriger richterlicher Anordnung zulässig, wenn mildere Mittel wie eine intensive Betreuung nicht ausreichend sind (BVerfG vom 24.7.2018 – 2 BvR 309/15 ua – BVerfGE 149, 293, RdNr 80, 102). |
| 87 | 5. § 2 Abs 2 PPP-RL statuiert kein Leistungserbringungsverbot. Die Vorschrift bringt im Einklang mit den gesetzlichen Ermächtigungsgrundlagen (§ 136 Abs 1 Satz 1 Nr 2, Satz 2 SGB V, § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V) zum Ausdruck, dass es sich bei der durch § 6 PPP-RL vorgegebenen Personalausstattung um grundsätzlich verbindliche Mindestvorgaben handelt. |
| 88 | Nach § 2 Abs 2 PPP-RL ist die Behandlung der den Behandlungsbereichen zugeordneten Patienten grundsätzlich nur zulässig, wenn die in § 6 PPP-RL geregelten verbindlichen Mindestvorgaben erfüllt werden. Unter Berücksichtigung der Systematik der PPP-RL ordnet § 2 Abs 2 PPP-RL auch bei grundsätzlich offenem Wortlaut entgegen der Auffassung der Klägerin kein Leistungserbringungsverbot an. |
| 89 | § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V enthält den Auftrag des Beklagten, in einer RL verbindliche Mindestvorgaben für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal zu bestimmen. Dem ist der Beklagte mit der PPP-RL nachgekommen. Hieraus folgt aber nicht zwingend ein Leistungserbringungsverbot bei Nichteinhaltung der Mindestvorgaben. |
| 90 | § 2 Abs 2 PPP-RL ist nach seiner systematischen Stellung als bloße Grundsatznorm zu verstehen. Das ergibt sich aus der vom Beklagten gewählten Überschrift des § 2 („Grundsätze“), aus der Verwendung des Wortes „grundsätzlich“ und aus der ausdrücklichen Bezugnahme auf die nachfolgenden Regelungen der PPP-RL. |
| 91 | Das ergibt sich bereits aus der in § 13 Abs 3 Satz 4 PPP-RL enthaltenen Aussage, dass für Leistungen ohne Einhaltung der Mindestanforderungen an die Personalausstattung der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gemäß § 136 Abs 1 Nr 2 SGB V iVm § 137 Abs 1 SGB V entfällt. Würde § 2 Abs 2 PPP-RL ein Leistungserbringungsverbot statuieren, würde schon aus diesem Grund kein Vergütungsanspruch bestehen. Die Regelungen zur Höhe des Vergütungswegfalls in § 13 PPP-RL wären nicht erklärbar, wenn § 2 Abs 2 PPP-RL ein absolutes Leistungserbringungsverbot begründen würde. |
| 92 | 6. Der Beklagte hat die Folgen der Nichteinhaltung der Mindestvorgaben ermächtigungskonform geregelt. |
| 93 | Der in § 13 Abs 3 bis 7 PPP-RL geregelte teilweise Wegfall des Vergütungsanspruchs als Folge der Nichteinhaltung von Mindestvorgaben überschreitet den von den Ermächtigungsgrundlagen der § 136 Abs 1 Satz 2 SGB V, § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V, § 137 Abs 1 Satz 2, 3 SGB V eröffneten Rahmen nicht. |
| 94 | a) Der gesetzliche Auftrag an den Beklagten, Qualitätssicherungsmaßnahmen zu beschließen, beinhaltet den Erlass der notwendigen Durchführungsbestimmungen (§ 136 Abs 1 Satz 2 SGB V). Nach § 137 Abs 1 Satz 1 SGB V hat der Beklagte zur Förderung der Qualität ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen nach den §§ 136 bis 136c SGB V festzulegen. Er ist nach Satz 2 ermächtigt, bei Verstößen gegen wesentliche Qualitätsanforderungen angemessene Durchsetzungsmaßnahmen vorzusehen. Diese können insbesondere sein (Satz 3): Vergütungsabschläge, der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen an die Strukturqualität nicht erfüllt sind. Ergänzend bestimmt § 137 Abs 1 Satz 4 SGB V, dass die Maßnahmen verhältnismäßig zu gestalten und anzuwenden sind. |
| 95 | b) Die in der PPP-RL geregelten Mindestvorgaben zur Personalausstattung sind Mindestanforderungen an die Strukturqualität iS des § 136 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V, bei deren Nichteinhaltung als einzige Rechtsfolge nach § 137 Abs 1 Satz 3 Nr 2 SGB V grundsätzlich der Wegfall des Vergütungsanspruchs vorgesehen ist. |
| 96 | Nach § 136 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V bestimmt der Beklagte Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen und legt dabei auch Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität fest. Mindestanforderungen sind diejenigen Vorgaben, die nach der Beurteilung des Beklagten unverzichtbar sind, um eine Versorgung im Einklang mit dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) und dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) zu gewährleisten (vgl BSG vom 1.7.2014 – B 1 KR 15/13 R – BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr 4, RdNr 11, 14, 17). |
| 97 | c) Der von § 137 Abs 1 Satz 3 Nr 2 SGB V vorgesehene vollständige Wegfall des Vergütungsanspruchs wäre als Rechtsfolge einer Verletzung von Mindestvorgaben der PPP-RL unverhältnismäßig. |
| 98 | Die Rechtsprechung des Senats zum Wegfall des Vergütungsanspruchs für eine gegen zwingende normative Qualitätsvorgaben verstoßende Versorgung kann für Behandlungsfälle ab 1.1.2016 durch die Regelungen in § 137 Abs 1 SGB V (idF des Art 6 Nr 15 KHSG) nicht mehr uneingeschränkt aufrechterhalten werden. |
| 99 | Nach der Rechtsprechung des Senats zur Rechtslage vor Inkrafttreten des § 137 SGB V (idF des Art 6 Nr 15 KHSG) war eine nach zwingenden normativen Vorgaben ungeeignete Versorgung Versicherter wegen Verstoßes gegen das Qualitätsgebot und das Wirtschaftlichkeitsgebot im Rechtssinne nicht „erforderlich“. Dies hatte zur Folge, dass das Krankenhaus hierfür keine Vergütung beanspruchen kann (BSG vom 19.4.2016 – B 1 KR 28/15 R – SozR 4-2500 § 137 Nr 7 RdNr 13). |
| 100 | bb) § 137 Abs 1 Satz 3 SGB V räumt dem Beklagten einen Gestaltungsspielraum ein, welche Durchsetzungsmaßnahmen er bei Verstößen gegen wesentliche Qualitätsanforderungen vorsieht. Eine zwingende gesetzliche Anordnung dahingehend, dass der Beklagte bei Nichterfüllung von Mindestanforderungen allein den Wegfall des Vergütungsanspruchs als angemessene Durchsetzungsmaßnahme vorzusehen hat, ist mit der Einräumung eines Gestaltungsspielraums nicht zu vereinbaren. Vielmehr hat der Gesetzgeber den in Satz 3 Nr 2 vorgesehenen Vergütungswegfall unter den Vorbehalt des § 137 Abs 1 Satz 4 SGB V gestellt. |
| 101 | cc) Der mit Verfassungsrang ausgestattete Grundsatz der Verhältnismäßigkeit fordert, dass staatliches Handeln zur Erreichung eines legitimen Zwecks geeignet, erforderlich und angemessen ist. Verfassungsrechtlich legitime Zwecke sind der Patientenschutz und die Sicherung der Funktionsfähigkeit der Sozialversicherung. |
| 102 | Beiden Aspekten, Patientenschutz und Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung, wird mit den vom Beklagten nach den §§ 136 ff SGB V zu beschließenden Qualitätssicherungsmaßnahmen Rechnung getragen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen müssen grundsätzlich dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V). |
| 103 | Beruhen Qualitätsanforderungen nicht auf gesicherten medizinischen Erkenntnissen, steht bei deren Nichteinhaltung dem Vergütungsanspruch jedenfalls nicht das Qualitätsgebot entgegen. Je schwächer die Erkenntnisgrundlage ist, desto weniger belastend dürfen die Sanktionen bei Nichteinhaltung der Anforderungen sein. |
| 104 | Die hier nach § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V festgesetzten Mindestvorgaben der PPP-RL beruhen weitestgehend nicht auf Evidenz, sondern auf Erfahrungswerten und plausiblen Annahmen (siehe oben 4. RdNr 64 ff). Um dem Verhältnismäßigkeitsgebot Rechnung zu tragen, war der Beklagte daher jedenfalls berechtigt, von der Rechtsfolge des regelhaften Vergütungswegfalls abzusehen und einen weniger belastenden Vergütungsabschlag zu regeln. |
| 105 | Der Beklagte hat in § 13 Abs 3 bis 7 PPP-RL lediglich einen partiellen Vergütungswegfall geregelt, im Ergebnis also einen Vergütungsabschlag. Auch für Behandlungen, bei denen das therapeutische Personal nicht in dem von der PPP-RL vorgesehenen Umfang vorhanden war, entfällt der Vergütungsanspruch nicht vollständig, sondern die Vergütung wird um einen prozentualen Abschlag gemindert. |
| 106 | d) Der in § 13 Abs 3 bis 6 PPP-RL vorgesehene Vergütungsabschlag ist seinerseits verhältnismäßig. Er ist grundsätzlich geeignet, das vom Gesetzgeber vorgegebene Ziel der Sicherung der Qualität der durchgeführten Behandlungen in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung (§ 136 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V, § 136a Abs 2 Satz 1 SGB V) zu erreichen. |
| 107 | aa) Qualitätssichernde Vorgaben nach dem SGB V zielen darauf ab, die Qualität der tatsächlich stattfindenden Behandlungen zu sichern. Nach § 135a Abs 1 Satz 1 SGB V sind alle Leistungserbringer zur Sicherung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. |
| 108 | Der Senat verkennt dabei nicht den Zusammenhang zwischen Unterversorgung und Umfang der Qualitätsanforderungen. Soweit aufgrund der faktischen Verhältnisse die gebotene Qualität in der Fläche nicht verfügbar ist, entbindet dies den Beklagten nicht, die gebotene Qualität festzustellen und anzuordnen. |
| 109 | bb) Die Regelung von Vergütungsabschlägen war auch erforderlich, um die nach dem klaren Wortlaut des § 136a Abs 2 Satz 2 SGB V geforderte Verbindlichkeit der Mindestvorgaben zur Personalausstattung abzusichern. Ein gegenüber Vergütungsabschlägen milderes Mittel, das in gleicher Weise die Verbindlichkeit der Mindestvorgaben absichert, ist nicht ersichtlich. |
| 110 | cc) Die Höhe des Vergütungswegfalls ergibt sich aus dem prozentualen Anteil der Vollkraftstunden, um die eine Einrichtung die Mindestvorgaben der PPP-RL unterschritten hat (§ 13 Abs 5 Satz 2 PPP-RL), multipliziert mit einem Personalkostenfaktor von 0,65 (§ 13 Abs 5 Satz 5 PPP-RL). Dieser Personalkostenfaktor bildet den durchschnittlichen Anteil der Personalkosten der therapeutischen Berufsgruppen an den Gesamtkosten ab. |
| 111 | Es bedarf keiner Entscheidung, ob die Regelungen zum Vergütungsabschlag nach § 13 Abs 5 PPP-RL in der bis 30.6.2024 geltenden Fassung den Maßstäben des Verhältnismäßigkeitsprinzips genügt hätten. Der Beklagte hat mit dem Beschluss vom 21.3.2024 den Faktor von 1,7 auf 1,0 herabgesetzt und zusammen mit der zusätzlichen Anwendung des Personalkostenfaktors die Höhe des Vergütungsabschlages um mehr als die Hälfte reduziert. In der seit 1.7.2024 geltenden Fassung bewirkt § 13 Abs 5 PPP-RL unter Anwendung des Personalkostenfaktors von 0,65 jedenfalls nur einen moderaten Vergütungsabschlag. |
| 112 | dd) Die Klägerin weist zutreffend darauf hin, dass bei Nichterreichung der im Rahmen des Gesamtbetrages vereinbarten Stellenbesetzung nach § 3 Abs 3 Satz 8 BPflV eine Absenkung des Gesamtbetrages zu vereinbaren ist. Das bewirkt jedoch keine „Doppelsanktion“ der Nichteinhaltung der Mindestvorgaben nach der PPP-RL. |
| 113 | Der zwischen dem Krankenhaus und den Kostenträgern zu vereinbarende Gesamtbetrag im Geltungsbereich der BPflV stellt ebenso wie im Geltungsbereich des KHEntgG (§§ 4 ff KHEntgG) als Budget den Betrag dar, den das Krankenhaus im Vereinbarungsjahr für seine Leistungen verlangen kann. |
| 114 | Der den Kostenaufwand für das zur Erfüllung der Mindestvorgaben erforderliche Personal einschließende Gesamtbetrag wird über die Pflegesätze aufgebracht, die in der Sache Abschlagszahlungen auf den Gesamtbetrag darstellen (vgl BSG vom 21.4.2015 – B 1 KR 9/15 R – BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 34). |
| 115 | Erfüllt ein Krankenhaus die für das Jahr vereinbarte Stellenbesetzung nicht, ist im Gesamtbetrag ein zu hoher Personalaufwand abgebildet. Über die Pflegesätze hat das Krankenhaus damit einen Ausgleich für Personalkosten erhalten, die mangels Umsetzung der vereinbarten Stellenbesetzung nicht angefallen sind. Die für das Folgejahr zu vereinbarende Absenkung des Gesamtbetrages nach § 3 Abs 3 Satz 8 BPflV bewirkt lediglich auf der Budgetebene dessen Rückführung auf den tatsächlich im Vereinbarungsjahr angefallenen Kostenaufwand. |
| 116 | Die Absenkung des Gesamtbetrages nach der BPflV stellt sich nicht als Sanktion für die Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen dar, sondern als Anpassung des Gesamtbetrages an den tatsächlichen Kostenaufwand des Krankenhauses. Demgegenüber quantifiziert der in § 13 PPP-RL geregelte Vergütungsabschlag die mit der fehlenden Personalausstattung verbundene Qualitätsminderung und sanktioniert sie. |
| 117 | ee) Es bedarf keiner Entscheidung, ob durch die durch Vergütungsabschläge sanktionsbewehrten Mindestvorgaben eine generelle Gefährdung der Sicherstellung der stationären psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung eintreten würde. Eine solche Gefährdung ist nicht dargetan und auch nicht ersichtlich. |
| 118 | Der Gesetzgeber hat dem Beklagten mit § 136a Abs 2 Satz 4 SGB V ausdrücklich aufgegeben, notwendige Ausnahmetatbestände und Übergangsregelungen zu bestimmen. Der Beklagte hat großzügige Übergangsfristen vorgesehen. Die zum 1.1.2020 festgesetzten Mindestvorgaben für den Tagdienst müssen erstmals zum 1.1.2029 vollständig erfüllt sein (§ 16 Abs 1 PPP-RL). Der Vergütungsabschlag kommt erstmals zum 1.1.2026 nach einer Übergangsfrist von sechs Jahren zum Tragen. |
| 119 | 7. Der Vergütungsabschlag bei Nichteinhaltung der Mindestvorgaben der PPP-RL nach § 13 Abs 3 Satz 3, Abs 4 bis 7 PPP-RL verstößt auch nicht gegen § 275c Abs 6 Nr 2 SGB V, § 275d SGB V aF bzw § 275a Abs 1 Satz 1 Nr 2, Abs 6 SGB V nF. |
| 120 | Die Klägerin sieht in dem nach § 13 Abs 3 bis 7 PPP-RL vorgesehenen Vergütungsabschlag und dem Ausschluss der einzelfallbezogenen Prüfung nach § 275c Abs 6 Nr 2 SGB V einen Wertungswiderspruch. Das ist nicht der Fall. |
| 121 | § 275a Abs 1 Satz 1 Nr 2, Abs 6 SGB V nF (§ 275d SGB V aF) als Regelung der Strukturprüfung schränkt den Anwendungsbereich des § 137 Abs 1 Satz 3 SGB V nicht ein. Der Gesetzgeber unterscheidet willkürfrei zwischen Preisrecht und Qualitätssicherung, die jeweils eigenen Prüfungen unterliegen. |
| 122 | Die Regelung von Mindestvorgaben und von Rechtsfolgen bei Nichteinhaltung betrifft den Bereich der Qualitätssicherung. Die Strukturprüfungen nach § 275a Abs 1 Satz 1 Nr 2, Abs 6 SGB V nF sind dem Preisrecht zuzuordnen. Inhaltlich geht es dort um die Frage, ob die strukturellen Voraussetzungen einer Prozedur des OPS erfüllt sind, damit unter Kodierung dieser Prozedur ein bestimmtes Entgelt des PEPP-Entgeltsystems oder eine bestimmte Fallpauschale des DRG-Systems angesteuert wird. |
| 123 | Korrelierend mit diesen unterschiedlichen Regelungsbereichen sind auch unterschiedliche Prüfungen durch den Medizinischen Dienst vorgesehen. Wird die Strukturprüfung mit einem positiven Bescheid abgeschlossen, schließt § 275c Abs 6 Nr 2 SGB V allein die Einzelfallprüfung nach § 275c Abs 1 Satz 1 SGB V wegen Strukturmerkmalen aus, nicht jedoch die Qualitätsprüfung nach § 275a Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V. Der Ausschluss der Einzelfallprüfung soll die Planbarkeit der Krankenhäuser nur hinsichtlich der Abrechnungsbefugnis für OPS-Kodes sichern, nicht aber eine Freistellung von außerhalb des OPS vorgegebenen Qualitätsanforderungen bewirken. |
| 124 | 8. Verhältnismäßig sind auch die Vergütungsabschläge bei Nichterfüllung der Mitwirkungspflichten. Nach § 13 Abs 8 Satz 2 PPP-RL ist vom Krankenhaus und den an der Budgetvereinbarung beteiligten Krankenkassen quartalsbezogen ein gestaffelter Abschlag je vereinbartem Berechnungstag festzulegen, wenn das Krankenhaus in einem Kalenderjahr die Frist in mindestens einer Mitwirkungspflicht nach § 11 Abs 2 und 3 iVm § 11 Abs 13 PPP-RL um mehr als 90 Tage überschritten hat. |
| 125 | Die Mitwirkungspflichten nach § 11 Abs 2 und 3 iVm § 11 Abs 13 PPP-RL betreffen den quartalsweisen Nachweis der Einhaltung der Mindestvorgaben. Die Krankenhäuser haben nach § 11 Abs 13 Nr 1 Satz 2 PPP-RL standortbezogen innerhalb von sechs Wochen nach Ende des Quartals die Daten zur Einhaltung der Mindestvorgaben an das IQTIG und an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen zu übermitteln. |
| 126 | Die Mitwirkungspflichten dienen unter anderem der fortlaufenden Anpassung der Mindestvorgaben. Die Vergütungsabschläge sind geeignet, erforderlich und auch im engeren Sinne verhältnismäßig, um die rechtzeitige und vollständige Lieferung der vom Beklagten benötigten Daten sicherzustellen. Mit der Pflicht des IQTIG zur unverzüglichen schriftlichen Erinnerung und der 90-tägigen Nachfrist sind hinreichende Sicherungsmechanismen vorhanden, die dem Krankenhaus auch bei versehentlicher Nichtmeldung ausreichend Gelegenheit zur Nachholung der Meldung verschaffen. |
| 127 | 9. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. |
| 128 | 10. Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1 GKG, § 42 Abs 1 GKG, § 52 Abs 1 GKG sowie § 47 Abs 1 und Abs 2 Satz 1 GKG. Nach § 52 Abs 1 GKG ist der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Die Klägerin hat die Bedeutung (im Berufungsverfahren) mit 150 000 Euro beziffert. Nachdem die Bedeutung der von der Klägerin begehrten Feststellung den Auffangstreitwert von 5 000 Euro nach § 51 Abs 2 GKG jedenfalls überschreitet und andere Anhaltspunkte nicht vorhanden sind, bestehen gegen die Bezifferung durch die Klägerin keine Bedenken. |