Bundessozialgericht B 1 KR 28/24 R
- Das Aufnahmedatum des in Rede stehenden Falles lag im Jahr 2013.
- Das Krankenhaus kodierte eine intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS 8-980.21) für eine Versicherte, die auf der sogenannten „IMC-Station“ behandelt worden war. Der MD verneinte die Abrechnungsfähigkeit: Aufwandspunkte für die intensivmedizinische Komplexbehandlung könnten nur auf einer „therapeutisch allumfassend agierenden bzw. apparatetechnisch maximal ausgestatteten Intensivstation“ abgerechnet werden. Die Kasse verrechnete 25.981,35 Euro.
- Das Krankenhaus hielt an der Abrechnungsfähigkeit fest, benannte die Station 2015 in „Intensivstation“ um und legte ein Strukturgutachten vor, das die OPS-Voraussetzungen bestätigte. Sowohl SG als auch LSG gaben dem Krankenhaus Recht. Das BSG hob auf und verwies zurück – weil tatsächliche Feststellungen zur apparativen Ausstattung und zur täglichen Anwesenheit des Facharztes fehlten.
- Auch wenn der Senat das Ergebnis offenlässt, dürfte die IMC-Station die Anforderungen an eine Intensivstation im Ergebnis erfüllen – das Strukturgutachten des MD aus 2016 bestätigte die OPS-Voraussetzungen, und die Station war strukturell seit 2010 unverändert.
- „Intensivmedizin“ und „Intensivstation“ sind funktionale, keine quantitativen Begriffe; ein konkreter Personalschlüssel oder eine apparative Mindestausstattung lässt sich daraus nicht unmittelbar ableiten – diese ergeben sich aus den maßgeblichen ärztlichen Standards und ggf. den Mindestmerkmalen des einschlägigen OPS (RdNr 25–RdNr 29).
- Eine Intensivstation muss über eine personelle und sächliche Ausstattung verfügen, die die Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten mit lebensgefährlich bedrohten Vitalfunktionen nach ärztlichen Standards grundsätzlich ermöglicht; sie muss nicht alle denkbaren intensivmedizinischen Fälle bewältigen können (RdNr 28).
- Die Bezeichnung einer Station als „IMC“ oder „Intensivstation“ ist nicht entscheidend; maßgeblich ist allein, ob die Station die funktionalen Anforderungen der Intensivmedizin und die Mindestmerkmale des OPS 8-980 erfüllt (RdNr 30, RdNr 40–RdNr 43).
BUNDESSOZIALGERICHT
Urteil vom 27. August 2025
Im Namen des Volkes
Urteil
in dem Rechtsstreit
BSG Az.: B 1 KR 28/24 R
LSG Niedersachsen-Bremen 16.06.2023 – L 16/4 KR 38/20
SG Osnabrück 13.01.2020 – S 46 KR 367/17
………………………………,
Klägerin und Revisionsbeklagte,
Prozessbevollmächtigte: ………………………………………,
g e g e n
VIACTIV BKK,
Suttner-Nobel-Allee 3 – 5, 44803 Bochum,
Beklagte und Revisionsklägerin,
Prozessbevollmächtigte: ………………………………………,
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 27. August 2025 durch den Vorsitzenden Richter Dr. E s t e l m a n n, die Richterin Prof. Dr. W a ß e r und den Richter Dr. B o c k h o l d t sowie die ehrenamtlichen Richter R a t t e y und B r ü c h e r für Recht erkannt:
Auf die Revision der Beklagten wird der Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 16. Juni 2023 aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 25 981,35 Euro festgesetzt.
G r ü n d e :
I
| 1 | Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. |
| 2 | Die Klägerin, Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses, berechnete für die vollstationäre Behandlung einer Versicherten der beklagten Krankenkasse vom 21.3. bis 4.4.2013 und vom 12.4. bis 28.5.2013 insgesamt 36 147,31 Euro nach Fallpauschale (Diagnosis Related Group) DRG T77Z und kodierte hierfür nach ICD-10-GM als Hauptdiagnose I33.0 (Akute und subakute infektiöse Endokarditis) sowie die Prozedur 8-98f.21 (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung [Basisprozedur], 829 bis 1104 Aufwandspunkte) nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS). Während des zweiten Zeitraums war die Versicherte auf der seinerzeit von der Klägerin so bezeichneten Intermediate Care-Station (IMC-Station) B3 versorgt worden. Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag von 36 147,31 Euro zunächst vollständig, beauftragte in der Folge aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung der Abrechnung. Dieser kam zum Ergebnis, die Abrechnung des OPS 8-98f.21 könne nicht bestätigt werden, da die Versicherte nach Rückverlegung lediglich auf der Überwachungsstation behandelt worden sei. Die Aufwandspunkte für die intensivmedizinische Komplexbehandlung könnten demgegenüber nur auf einer ausgewiesenen und therapeutisch allumfassend agierenden bzw apparatetechnisch maximal ausgestatteten Intensivstation abgerechnet werden. Außerdem hielt der MDK eine Änderung in die (höher bewertete) Hauptdiagnose A41.0 (Sepsis durch Staphylococcus aureus) und die Kürzung der Verweildauer um einen Tag für erforderlich (Gutachten vom 19.3.2014). Die Klägerin übermittelte der Beklagten im darauf folgenden Jahr eine Stornorechnung (18.5.2015) über den gesamten Rechnungsbetrag und reichte eine korrigierte Rechnung auf Grundlage der DRG T36Z über nunmehr 40 638,47 Euro ein (23.6.2015). Darin korrigierte sie die Hauptdiagnose und die Verweildauer nach den Feststellungen des MDK und änderte außerdem den OPS 8-98f.21 in den – gleich bewerteten – OPS 8-980.21 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung [Basisprozedur], 829 bis 1104 Aufwandspunkte). An der Abrechnungsfähigkeit dieses OPS-Kodes für eine intensivmedizinische Behandlung hielt sie indes fest. Die Beklagte verrechnete – nach den Feststellungen des LSG – die gesamte gezahlte Rechnungssumme (36 147,31 Euro) und zahlte auf die neue Rechnung 14 657,12 Euro (40 638,47 Euro abzüglich des Kürzungsbetrags von 25 981,35 Euro). |
| 3 | Nach einem Strukturgutachten des MDK aus dem Jahr 2016 erfüllte die IMC-Station die Voraussetzungen für die Kodierung des OPS 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung). Die Station war laut einer Erklärung des Geschäftsführers und des Direktors des klägerischen Krankenhauses 2015 in „Intensivstation“ umbenannt worden und bis zur Anpassung an die Vorgaben der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) zum 1.1.2019 in ihrer Struktur seit 2010 unverändert. |
| 4 | Das SG hat auf die am 22.9.2017 erhobene Klage die Beklagte zur Zahlung des Differenzbetrags verurteilt: Die Mindestmerkmale des OPS 8-980.21 seien auch während der Behandlung auf der IMC-Station erfüllt gewesen. Auf die formale Bezeichnung der Station als „Intensivstation“ komme es nicht an (Urteil vom 13.1.2020). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Klägerin habe den inzwischen korrigierten OPS 8-980.21 zutreffend kodiert. Die Mindestmerkmale des OPS seien erfüllt. Die Kodierfähigkeit scheitere auch nicht daran, dass die Station, auf der die Versicherte behandelt worden sei, im streitgegenständlichen Zeitraum von der Klägerin noch nicht mit der Bezeichnung „Intensivstation“ versehen gewesen sei (Beschluss vom 16.6.2023). |
| 5 | Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V, § 17b Abs 1 KHG, § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1, § 8 Abs 2 Satz 1 iVm § 9 Abs 1 Nr 1 und 3 KHEntgG sowie der FPV 2013 in Verbindung mit OPS (2013) 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung [Basisprozedur]). Nach dem eindeutigen Wortlaut des OPS 8-980 müsse die Behandlung auf der „Intensivstation“ erfolgen. Das sei nicht der Fall gewesen. |
| 6 | Die Beklagte beantragt, |
| den Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 16. Juni 2023 und das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 13. Januar 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen, | |
| hilfsweise, den Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 16. Juni 2023 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen. |
| 7 | Die Klägerin beantragt, |
| die Revision zurückzuweisen. |
| 8 | Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. |
II
| 9 | Die zulässige Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung des LSG-Beschlusses und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Senat kann auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden, ob der Klägerin der vom SG zuerkannte Vergütungsanspruch zusteht. Es steht nicht fest, dass die Klägerin in dem Behandlungsfall der Versicherten einen Vergütungsanspruch in Höhe von insgesamt 40 638,47 Euro gegen die Beklagte hat. |
| 10 | Die Leistungsklage ist auf Zahlung des restlichen Vergütungsanspruchs allein aus der korrigierten Rechnung vom 23.6.2015 gerichtet. Streitgegenstand ist hier der von der Beklagten nicht berücksichtigte Vergütungsanspruch für die Behandlung der Versicherten in Höhe von 25 981,35 Euro aufgrund des mit der korrigierten Rechnung vom 23.6.2015 geltend gemachten Anspruchs. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr; vgl zB BSG vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R – BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSG vom 16.8.2021 – B 1 KR 18/20 R – BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 7). Das LSG ist zu Recht davon ausgegangen, dass die Beklagte den eingeklagten Anspruch noch nicht erfüllt hat (dazu 1.). Keinen revisionsgerichtlichen Bedenken begegnet auch die Auffassung des LSG, dass der Klägerin gegen die Beklagte dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch entstanden ist (dazu 2.). Soweit es dagegen davon ausgegangen ist, dass die Klägerin den OPS 8-980.21 zutreffend kodiert hat, hält dies der revisionsgerichtlichen Prüfung auf der Grundlage der vom LSG getroffenen Feststellungen nicht stand (dazu 3.). Zur Entscheidung darüber, ob OPS 8-980.21 rechtmäßig kodiert werden durfte, bedarf es weiterer vom LSG nachzuholender Feststellungen (dazu 4.). |
| 11 | 1. Das LSG ist im Ergebnis zu Recht davon ausgegangen, dass der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch nicht bereits durch die ursprüngliche Zahlung von 36 147,31 Euro in dieser Höhe erfüllt wurde (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 362 BGB). Denn die Beteiligten haben die von der Beklagten auf die erste Rechnung vom 16.5.2013 für diesen Behandlungsfall geleistete Vergütung in Höhe von 36 147,31 Euro zunächst durch Novation einvernehmlich rückabgewickelt. |
| 12 | a) Bei der kausalen Novation handelt es sich um eine Vertragsänderung, die auch konkludent möglich ist. Die Parteien stellen damit durch Vereinbarung ihre schuldrechtliche Beziehung auf eine neue Grundlage. Gegen das neu entstandene Schuldverhältnis mit eigenständigem Rechtsgrund können Einwendungen aus dem alten Schuldverhältnis gegen die neue Forderung nicht mehr geltend gemacht werden. Das neue Schuldverhältnis ist aber an das Bestehen des bisherigen Schuldverhältnisses kausal geknüpft. So liegt der Fall hier. |
| 13 | b) Die Beteiligten wollten die durch das öffentliche Recht maßgeblich geprägten gegenseitigen Rechte und Pflichten (näher dazu unten RdNr 17 ff) in den Stand zurückversetzen, der vor der ersten Rechnungslegung und Mitteilung der Daten nach § 301 SGB V bestanden hatte. Die zunächst eingetretene Erfüllungswirkung sollte entfallen und hierzu eine neue Verpflichtung der Beklagten auf dem Boden der bestehenden Leistungsbeziehung und der tatsächlich erbrachten Leistungen entstehen, ohne dass sich die Beteiligten über den Umfang dieser Verpflichtung jedoch verständigt hatten. |
| 14 | Dies ergibt sich daraus, dass die Klägerin der Beklagten mit ihrer Stornorechnung vom 18.5.2015 konkludent ein Angebot auf Rückabwicklung des gesamten Rechnungslegungsvorgangs machte, indem sie der Beklagten anbot, den gesamten Betrag zu erstatten. Dieses Angebot nahm die Beklagte jedenfalls durch die – nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG erfolgte – vollständige Verrechnung des zuvor gezahlten Rechnungsbetrags mit anderen unstreitigen Vergütungsansprüchen und die Zahlung eines Teilbetrags auf die neue Rechnung vom 23.6.2015 an. Bei der Zahlung des Teilbetrags von 14 657,12 Euro berief sie sich folgerichtig nicht darauf, dass sie bereits 36 147,31 Euro gezahlt habe. |
| 15 | c) Das Revisionsgericht ist berechtigt, die Handlungen der Beteiligten und die damit verbundenen impliziten Erklärungen auszulegen. Das LSG hat die von ihm festgestellten tatsächlichen Umstände im Hinblick darauf, ob und wie das Verhalten der Beteiligten durch Auslegung rechtlich zu bewerten ist, nicht verwertet. In einem solchen Fall hat das Revisionsgericht die vom LSG festgestellten Tatsachen in die Rechtsanwendung einzubeziehen (vgl BSG vom 4.4.2006 – B 1 KR 5/05 R – BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 12). |
| 16 | Hier hat das LSG zwar ausreichende Feststellungen zu dem äußeren Vorgang getroffen (siehe vorherige RdNr), es hat sich aber nicht mit der Frage auseinandergesetzt, ob und gegebenenfalls welche Willenserklärungen in diesem Vorgang enthalten sind. Auch kommen weitere Feststellungen angesichts der rein zahlungstechnischen Abläufe nicht mehr in Betracht. |
| 17 | 2. Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung der Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG und § 7 KHEntgG, der hier durch § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1–3 KHEntgG iVm FPV 2013 konkretisiert wird (vgl BSG vom 19.6.2018 – B 1 KR 39/17 R – SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 10 mwN). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – abgesehen von einem Notfall – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl BSG vom 19.3.2020 – B 1 KR 20/19 R – BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN). Diese Grundvoraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) vorliegend erfüllt. |
| 18 | 3. Die Klägerin hat den dem Grunde nach entstandenen Vergütungsanspruch auf die Fallpauschale T36Z gestützt. Sie darf diese über den Algorithmus des Groupers angesteuerte Fallpauschale (dazu a) abrechnen, wenn sie OPS 8-980.21 (dazu b) zu Recht kodiert hat. Die Auslegung der die Intensivmedizin betreffenden Begriffe in diesem OPS (dazu c) bedingt, dass eine Intensivstation nicht alle denkbaren intensivmedizinisch zu behandelnden Fälle nach ihrer Ausstattung bewältigen können muss. Sie muss aber über eine personelle und sächliche Ausstattung verfügen, die nach den maßgeblichen ärztlichen Standards die Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten grundsätzlich ermöglicht, bei denen die für das Leben notwendigen vitalen oder elementaren Funktionen lebensgefährlich bedroht oder gestört sind (dazu d und e). |
| 19 | a) Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (vgl § 1 Abs 6 Satz 1 FPV 2013; vgl für die stRspr zum rechtlichen Rahmen der Klassifikationssysteme und des Groupierungsvorgangs BSG vom 19.6.2018 – B 1 KR 39/17 R – SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 13 und 17 mwN). |
| 20 | b) OPS 8-980.21 (Version 2013) setzt – neben dem Verdienen von 829 bis 1104 Aufwandspunkten – voraus, dass eine „intensivmedizinische“ Komplexbehandlung stattgefunden hat. OPS 8-980.21 (Version 2013) lautet im Auszug:
Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Hinw.: Mindestmerkmale:
OPS 8-980 verwendet danach nicht allein den Begriff der intensivmedizinischen Komplexbehandlung, sondern spricht auch von der Intensivmedizin und der Intensivstation im Sinne von Basisbegriffen, die keine spezifischen Behandlungssituationen mit besonders erhöhten Anforderungen im Blick haben. Diese Begriffe sind als OPS-Begriffe bislang höchstrichterlich nicht geklärt. |
| 21 | Ferner sieht sie weitere Mindestmerkmale für die intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) vor. Das hier relevante Mindestmerkmal der Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung Intensivmedizin ist bereits durch die Rechtsprechung des erkennenden Senats geklärt (näher dazu 4. b). |
| 22 | c) Abrechnungsbestimmungen – wie hier der OPS – sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr; vgl zB BSG vom 20.3.2024 – B 1 KR 41/22 R – SozR 4-5562 § 9 Nr 26 RdNr 12 mwN). Fehlt es an normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind. Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl BSG vom 16.8.2021 – B 1 KR 11/21 R – SozR 4-5562 § 9 Nr 21 RdNr 7 mwN). |
| 23 | d) Was unter Intensivmedizin und Intensivstation iS von OPS 8-980 (Version 2013) zu verstehen ist, wird dort nicht definiert und ergibt sich allenfalls sehr partiell aus der Systematik der Regelung selbst. Es genügt jedoch, dass implizit ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis in Bezug genommen wird. Dieses Begriffsverständnis kann – in Ermangelung sonstiger normativer Quellen – auch durch höchstrichterliche Rechtsprechung begründet werden, die bereits vor der jährlichen Veröffentlichung des OPS gegolten hat. So liegt der Fall hier. |
| 24 | Aus den anderen nachgeordneten Stufen der Auslegungsleiter ergibt sich nichts Gegenteiliges (dazu e). |
| 25 | aa) Nach der – noch zu einem Sachverhalt vor Geltung des DRG-Systems ergangenen – Rechtsprechung des BSG ist Intensivmedizin die „Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sog vitalen oder elementaren Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen … Die Zahl der betreuten Patienten auf der Intensivstation ist deutlich geringer als auf normalen Krankenstationen, weil das Pflegepersonal die Körperfunktionen ihrer Patienten wesentlich umfangreicher beobachten und überwachen muss. Die apparative Versorgung ist vielfältiger und umfasst neben den Geräten zur kontinuierlichen Kontrolle der elektrischen Aktivität des Herzens, des Blutdrucks, der Körpertemperatur und anderer Vitalparameter meist zusätzliche Spezialapparaturen – etwa Beatmungsgeräte, elektronisch gesteuerte Medikamentenpumpen, Beobachtungsmonitore oder Dialysegeräte –, die alle – abhängig vom jeweiligen Krankheitsbild – in unmittelbarer Nähe zum Patientenbett vorhanden sein müssen. Auch die ärztliche Tätigkeit ist intensiver als auf anderen Stationen; der Arzt muss bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen, entsprechende Notfallkompetenz besitzen und die Intensivapparatur zielgerecht einsetzen können. Der Aufenthalt auf einer Intensivstation stellt deshalb die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar“ (vgl BSG vom 28.2.2007 – B 3 KR 17/06 R – SozR 4-2500 § 39 Nr 8 RdNr 19; Anschluss durch BSG vom 25.6.2024 – B 1 KR 20/23 R – SozR 4-2500 § 109 Nr 93 RdNr 22). An dieser Rechtsprechung hält der erkennende Senat weiterhin fest. |
| 26 | Diese Rechtsprechung hat sich allgemein durchgesetzt (vgl aktuell und nur beispielhaft die Definition der Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin in der von der Bundesärztekammer herausgegebenen <Muster->Weiterbildungsordnung 2018 in der Fassung vom 3.7.2025, S 373). Sie liegt mittlerweile auch ausdrücklich dem Begriffsverständnis einschlägiger Kodiervorschriften zugrunde, so etwa der ab 2020 geltenden DKR 1001s. |
| 27 | bb) Der Begriff der Intensivmedizin ist funktional an den deutlich gesteigerten Behandlungsnotwendigkeiten für die Aufrechterhaltung der akut bedrohten Überlebensfähigkeit schwer erkrankter Patienten orientiert. Es ist aber kein quantitativer Begriff. Eine konkrete apparative oder personelle Mindestausstattung einer Intensivstation im Sinne von Mindestmerkmalen (jetzt: Strukturmerkmalen) oder ein konkreter Personalschlüssel für die ärztliche oder pflegerische Tätigkeit lässt sich daraus nicht ableiten. Hierfür ist das Spektrum möglicher Intensivstationen auf den einzelnen Versorgungsebenen zu groß, als dass aus den Begriffen plausible Größen hinsichtlich personeller und sächlicher Ausstattung nach Art und Umfang abgeleitet werden könnten. |
| 28 | Gleichwohl setzt eine Intensivstation im Krankenhaus eine oder mehrere auf Dauer angelegte, separate räumlich-organisatorische Einheiten voraus. In diesen werden die notwendigen personellen und sächlichen Mittel vorgehalten. Für ein notwendiges unmittelbares notfallkompetentes Eingreifen muss zumindest ein Arzt jederzeit verfügbar sein. Nicht erforderlich ist, dass jede Intensivstation alle denkbaren intensivmedizinisch zu behandelnden Fälle nach ihrer Ausstattung bewältigen können muss. Die Ausstattung muss aber so beschaffen sein, dass sie die „Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sog vitalen oder elementaren Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind“, nach den maßgeblichen ärztlichen Standards grundsätzlich ermöglicht. Sonstige Erfordernisse ergeben sich gegebenenfalls aus dem jeweiligen Regelungs- und Behandlungskontext, hier aus den Mindestmerkmalen des OPS 8-980 (dazu 4.). |
| 29 | Welche personelle und sächliche Ausstattung jeweils vorhanden sein muss, kann unter Berücksichtigung der Versorgungsebene des Krankenhauses, der Betten auf der Station oder den Stationen, die der intensivmedizinischen Versorgung von Patienten dienen, sowie des medizinischen Fortschritts nicht aus den Begriffen der Intensivmedizin und der Intensivstation unmittelbar abgeleitet werden. Hierzu bedarf es des Rückgriffs auf die maßgeblichen ärztlichen Standards, deren Beachtung durch das jeweilige Krankenhaus zu gewährleisten ist. Dies ist im Streitfall durch die Gerichte mit Hilfe von Sachverständigen zu ermitteln. |
| 30 | cc) Die Abrechnung einer „intensivmedizinischen“ Komplexbehandlung im Sinne des OPS 8-980 hängt danach aber nicht davon ab, wie die Station bezeichnet wird, auf der die Behandlung stattgefunden hat. Entscheidend ist allein, ob die Behandlung auf dieser Station die Voraussetzungen des allein funktional definierten allgemeinen Begriffs der Intensivmedizin erfüllt. |
| 31 | e) Aus den sonstigen für die Auslegung des OPS maßgeblichen Erkenntnisquellen ergeben sich keine weiteren ableitbaren Konkretisierungen für die Intensivmedizin und die Intensivstation als Basisbegriffe. Ein abweichendes Begriffsverständnis der Intensivmedizin bzw der Intensivstation lässt sich unter systematischer Betrachtung weder den sonstigen Regelungen des OPS noch den DKR entnehmen. |
| 32 | aa) Die DKR (hier maßgeblich in der Version 2013) verwenden den Begriff „Intensivmedizin“ an einigen Stellen, etwa in Bezug auf die Kodierung einer maschinellen Beatmung in DKR 1001l, ohne ihn jedoch näher zu definieren (vgl hierzu BSG vom 27.8.2025 – B 1 KR 13/24 R). |
| 33 | bb) Der OPS verwendet den Begriff „Intensivmedizinische Komplexbehandlung“ in OPS 8-98d (Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter) und in OPS 8-98f (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung). In den Hinweisen zu einigen Kodes wird zudem der Begriff der „Intensivstation“ verwendet, neben OPS 9-980 etwa in OPS 8-981 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls), oder der Begriff „intensivmedizinisch“ in OPS 8-931 (Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendrucks – Hinw.: Dieser Kode ist nur für intensivmedizinisch versorgte Patienten anzugeben …) sowie in OPS 8-97a (Multimodale intensivmedizinische Überwachung und Behandlung bei zerebrovaskulären Vasospasmen). Die Begriffe werden hier nicht definiert. Vielmehr werden für die Kodierung in den Hinweisen jeweils unterschiedliche Anforderungen in Form von Mindestmerkmalen aufgestellt. |
| 34 | cc) Es existiert kein von der Rechtsprechung abweichendes normativ determiniertes Begriffsverständnis, insbesondere nicht für das hier maßgebliche Jahr 2012 als dem Jahr, in dem OPS 2013 im Bundesanzeiger veröffentlicht wurde. Auch zum Zeitpunkt der vorliegend strittigen Behandlung im Jahr 2013 wurde der Begriff „intensiv“ im SGB V nicht verwendet. |
| 35 | Seit dem 12.12.2024 regelt § 135e Abs 4 SGB V iVm Anlage 1 Anforderungen für eine Leistungsgruppe „Intensivmedizin“, ohne den Begriff näher zu definieren. Es erfolgt hier vielmehr eine Einteilung in „Mindestvoraussetzung“, „Qualitätsanforderung Komplex“ und „Qualitätsanforderung Hochkomplex“ mit jeweils geregelten sächlichen und personellen Anforderungen. Auch die aufgrund der Ermächtigungsgrundlage in § 137i SGB V ergangenen Regelungen zu Pflegepersonaluntergrenzen definieren den Begriff „Intensivmedizin“ oder der „intensivmedizinischen Behandlungseinheit“ nicht näher. |
| 36 | Auch die hier nicht relevanten, weil wesentlich später als 2012 in Kraft getretenen Regelungen zur „intensivmedizinischen Behandlungskapazität“ iS des § 21 Abs 5 Satz 1 KHG (eingefügt durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom 27.3.2020, BGBl I 580) enthalten keine nähere normative Determination eines einheitlichen Begriffsverständnisses. Gleiches gilt für die zum 1.1.2019 eingeführten Regelungen zur Übermittlung der „Anzahl der aufgestellten Betten und Intensivbetten“ in § 21 Abs 2 Nr 1 Buchst a KHEntgG und der „Zeiträume der Intensivbehandlung“ in § 21 Abs 2 Nr 2 Buchst e KHEntgG (BGBl I 2018, 2394). |
| 37 | dd) Den einschlägigen Veröffentlichungen der Fachgesellschaften (vgl zB die Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. [DIVI]) ist – auch in der Rückschau – kein abweichendes medizinisch-wissenschaftliches Begriffsverständnis zu entnehmen. Diese gehen durchweg davon aus, dass zur Gewährleistung der Überwachung und Stabilisierung elementarer Atmungs- und Kreislauffunktionen sowie Homöostase und Stoffwechsel neben der hierfür notwendigen Geräteausstattung jedenfalls die durchgängige Präsenz eines Arztes mit Notfallkompetenz erforderlich ist, um bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen zu können. |
| 38 | Die veröffentlichten Leitlinien enthalten ebenfalls keine Definitionen oder konkrete (Mindest-)Anforderungen an eine intensivmedizinische Basisversorgung oder Basis-Intensivstation, sondern setzen Intensivstationen als stationäre Versorgungsstrukturen voraus und geben für spezielle Therapien Empfehlungen zur Gewährleistung einer möglichst hohen Qualität und Sicherheit. |
| 39 | 4. Der Senat kann auf der Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend darüber entscheiden, ob die IMC-Station B3 im Krankenhaus der Klägerin während der Behandlung der Versicherten die dargestellten Anforderungen an eine Intensivstation erfüllte. |
| 40 | a) Festgestellt hat das LSG, dass eine durchgehende ärztliche Anwesenheit auf der Station und eine durchgehende Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft auf der Station durch Ärzte gegeben war. Darüber hinaus wird es aber noch feststellen müssen, ob auch die für die Behandlung und Überwachung der weiteren lebensnotwendigen elementaren Funktionen (Atmung, Kreislauf, Stoffwechsel, Homöostase) notwendige apparative Ausstattung in ausreichender Zahl verfügbar war. Denn auch die „Basis-Intensivstation“ erfordert, dass auf dieser Station alle Vitalparameter engmaschig überwacht und maschinell aufrechterhalten werden können. |
| 41 | Zwar ist das LSG zu Recht davon ausgegangen, dass für die Erfüllung der Anforderungen an eine Intensivstation nicht für jeden Behandlungsplatz auch ein Beatmungsgerät vorgehalten werden muss. Erforderlich ist allerdings eine ausreichende Möglichkeit der Beatmung. Die personell und sächlich erforderliche Basisausstattung ist unter Berücksichtigung der Versorgungsebene des Krankenhauses, der Betten auf der Station oder den Stationen, die der intensivmedizinischen Versorgung von Patienten dienen, sowie des medizinischen Fortschritts nach den maßgeblichen ärztlichen Standards zu ermitteln, deren Beachtung durch das jeweilige Krankenhaus zu gewährleisten ist. |
| 42 | Auch wenn nicht an jedem Behandlungsplatz ein Beatmungsgerät vorhanden sein muss, kommt es gleichwohl darauf an, wie viele Beatmungsgeräte und sonstige zur Behandlung und Überwachung der lebensnotwendigen Elementarfunktionen erforderlichen medizinischen Geräte nach intensivmedizinischer Erfahrung in Relation zu den vorhandenen und tatsächlich genutzten Intensivbetten vorhanden sein müssen. |
| 43 | b) OPS 8-980 verlangt als weiteres Mindestmerkmal die „Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung ‚Intensivmedizin'“. Dies setzt nach der Rspr des erkennenden Senats voraus, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intensivstation anwesend ist und im Übrigen eine durchgehende Rufbereitschaft besteht (BSG vom 25.6.2024 – B 1 KR 20/23 R – SozR 4-2500 § 109 Nr 93 RdNr 13 ff). Der OPS-Wortlaut stellt einen Bezug zur räumlich-organisatorischen Einheit der „Intensivstation“ her. Der die Behandlungsleitung wahrnehmende Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ muss mindestens einmal täglich auf der Intensivstation anwesend sein. Im Übrigen muss durchgehende Rufbereitschaft bestehen. |
| 44 | Das LSG hat festgestellt, dass die Behandlungsleitung wochentags im Frühdienst durch A stattgefunden habe, einem Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“, der den überwiegenden Teil seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation tätig gewesen sei. Eine Vertretungsregelung sei durch einen weiteren Oberarzt mit der Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ etabliert gewesen. Der für die Intensivstation 2 zuständige Hintergrunddienst sei auch für die Intensivstation 3 zuständig gewesen, auf der die Versicherte behandelt worden sei. Ob eine tägliche Anwesenheit auf der Station hier an allen Tagen der Behandlung der Versicherten durchgängig gewährleistet war, lässt sich den Feststellungen des LSG nicht eindeutig entnehmen. Das LSG wird die nötigen Feststellungen im wiedereröffneten Berufungsverfahren nachzuholen und zu prüfen haben, ob auch die sonstigen Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs vorliegen. |
| 45 | 5. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG. |