Bundessozialgericht B 1 KR 30/24 R

Das Aufnahmedatum des in Rede stehenden Falles lag im Jahr 2019.
Das Krankenhaus hatte Zusatzentgelte für bestimmte Medikamente abgerechnet. Der MD beanstandete einige davon, das Krankenhaus korrigierte die Rechnung entsprechend. Über ein Jahr später stellte das Krankenhaus Nachtragsrechnungen für andere, bisher nicht berechnete Medikamente.
Das Krankenhaus argumentierte, der ursprüngliche Prüfauftrag habe sich nur auf die konkret beanstandeten Zusatzentgelte bezogen – die neuen ZE seien nie Prüfgegenstand gewesen und daher nachkodierbar. Das Gericht sah das anders.
§ 7 Abs 5 PrüfvV 2016 bewirkt eine materielle Präklusion: Änderungen des Datensatzes sind unzulässig, soweit dieser Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist; dies gilt auch im nachfolgenden Gerichtsverfahren (RdNr 17).
Bei einer Direktbeauftragung des MDK ist für die Bestimmung des Prüfgegenstandes ausschließlich dessen Prüfanzeige maßgeblich – nicht der der Klägerin regelmäßig unbekannte Prüfauftrag der Krankenkasse (RdNr 28).
Die Zusatzentgelte bilden eine eigenständige Datenkategorie; ist der Datensatz der Zusatzentgelte einmal Gegenstand des Prüfverfahrens, sind Ergänzungen dieses Datensatzes insgesamt ausgeschlossen – auch wenn nur einzelne ZE konkret beanstandet wurden (RdNr 43–RdNr 46).

BUNDESSOZIALGERICHT

Urteil vom 16. Juli 2025

Im Namen des Volkes

Urteil

in dem Rechtsstreit

BSG Az.: B 1 KR 30/24 R
LSG Nordrhein-Westfalen 06.12.2023 – L 10 KR 646/22 KH
SG Köln 10.08.2022 – S 47 KR 2251/21 KH

………………………………,
Klägerin und Revisionsklägerin,

Prozessbevollmächtigter: …………………………………………,

g e g e n

DAK-Gesundheit,
Nagelsweg 27 – 31, 20097 Hamburg,

Beklagte und Revisionsbeklagte.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 16. Juli 2025 durch den Vorsitzenden Richter Dr. E s t e l m a n n, die Richterin Prof. Dr. W a ß e r und den Richter Dr. B o c k h o l d t sowie den ehrenamtlichen Richter M e l z e r und die ehrenamtliche Richterin B u t z m ü h l e n für Recht erkannt:

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Dezember 2023 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 4765,18 Euro festgesetzt.

G r ü n d e :

I

1	Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
2	Das Krankenhaus der Klägerin behandelte vom 3. bis 27.2.2019 und vom 18.3. bis zu ihrem Tod am 2.4.2019 eine Versicherte der beklagten Krankenkasse (KK) vollstationär. Für den ersten Aufenthalt berechnete die Klägerin 9886,48 Euro auf der Grundlage der Fallpauschale (DRG) R60F und mit dem Zusatzentgelt (ZE) 146.06 (Gabe von 8 bis unter 10 Thrombozytenkonzentraten). Die Beklagte beglich die Rechnung und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Abrechnung. Als Prüfgegenstand nannte der MDK in seiner Prüfanzeige vom 11.3.2019 „sekundäre Fehlbelegung“ und „Kodierprüfung“ mit ua der Fragestellung: „Sind die abgerechneten Zusatzentgelte korrekt? Ist die Anzahl der Thrombozytenkonzentrate des ZE 146.06 korrekt?“. Mit gutachtlicher Stellungnahme vom 27.8.2019 bestätigte der MDK den Rechnungsbetrag.
3	Für den zweiten Aufenthalt berechnete die Klägerin 19 380,60 Euro auf der Grundlage der DRG R60E und mit den ZE 75.05 (Gabe von 150 mg bis unter 200 mg Liposomalem Cytarabin, intrathekal), 146.05 (Gabe von 6 bis unter 8 Thrombozytenkonzentraten), 156.05 (Gabe von 150 mg bis unter 180 mg Decitabine, parenteral). Die Beklagte beglich auch diese Rechnung und beauftragte den MDK mit einer Prüfung. Dieser zeigte der Klägerin am 10.4.2019 eine „Kodierprüfung“ an mit der Fragestellung: „Sind die abgerechneten Zusatzentgelte korrekt? Anhand der übermittelten Diagnosen lässt sich die Behandlung mit den ZE’s ZE 75.05/OPS 6-002.a4, ZE 156.05/OPS 6-004.44 und ZE 146.05/OPS 8-800.g5 nicht nachvollziehbar begründen. Bestand die medizinische Notwendigkeit zur Erbringung dieses ZE? Sind die Indikationen gegeben? Sind die Mengenangaben korrekt?“. Der MDK kam zu dem Ergebnis, ZE 75.05 und 156.05 seien zu streichen, da deren Anforderungen nicht erfüllt seien. Die Beklagte forderte daraufhin von der Klägerin die Erstattung von 12 619,57 Euro und bat um Übermittlung einer Stornogutschrift und Neuberechnung des Falles. Mit korrigierter Rechnung vom 29.10.2019 kam die Klägerin dem nach.
4	Mit zwei Nachtragsrechnungen vom 24.5.2020 berechnete die Klägerin für den ersten Aufenthalt einen weiteren Betrag iHv 3549,60 Euro unter Kodierung der ZE 124.06 (Gabe von 600 mg bis unter 750 mg Azacytin, parenteral) und 150.04 (Gabe von 4.200 mg bis unter 5.400 mg Posaconazol, oral, Suspension) und für den zweiten Aufenthalt weitere 1215,58 Euro unter Kodierung des ZE 150.06 (Gabe von 6.600 mg bis unter 7.800 mg Posaconazol, oral, Suspension). Die Beklagte wies die Rechnungen unter Hinweis auf den Ablauf der Frist zur Nachkodierung zurück.
5	Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 10.8.2022). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Die Klägerin habe die streitbefangenen ZE gemäß § 7 Abs 5 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2016 weder nachkodieren noch ihre Abrechnungen korrigieren dürfen. Die Prüfanzeige des MDK sei dahingehend auszulegen, dass Prüfgegenstand vorliegend die Kodierung der abrechnungsfähigen ZE insgesamt gewesen sei. Die Klägerin habe mit ihrer korrigierten Rechnung nicht lediglich das MDK-Prüfergebnis umgesetzt und die nachkodierten ZE seien mangels Einleitung eines weiteren Prüfverfahrens auch nicht durch die Beklagte unstreitig gestellt (Urteil vom 6.12.2023).
6	Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 39 SGB V und § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 Satz 1, Abs 2 und § 9 Abs 1 KHEntgG, § 17b KHG, § 4 Satz 1 und § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 sowie des § 133 BGB iVm § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V hinsichtlich der Auslegung des Prüfauftrags. Die Beklagte sei nach § 4 Satz 1 PrüfvV 2016 verpflichtet, den Krankenhäusern Auffälligkeiten „so konkret wie möglich“ mitzuteilen. Korrespondierend damit beziehe sich der Prüfauftrag der Beklagten nur auf die benannten und konkretisierten Gegenstände. Unbeschadet hiervon sei die Möglichkeit des MDK, den Prüfauftrag unter Berücksichtigung der hierzu vorgegebenen und unter Beachtung der die Klägerin schützenden Regelungen zu erweitern. Dem Krankenhaus sei es demgemäß nicht verwehrt, den Datensatz durch Nachkodierung anderer vergütungsrelevanter Zusatzentgelte zu ergänzen und korrespondierend abzurechnen. Der dem MDK erteilte Prüfauftrag beziehe sich gerade nicht auf sämtliche vergütungsrelevanten Zusatzentgelte. Wenn ein Zusatzentgelt geprüft werde, seien nicht alle Zusatzentgelte Gegenstand der Prüfung. Die Nachkodierung eines nicht in der Rechnung ausgewiesenen Zusatzentgeltes bleibe daher zulässig. Die gegenteilige Auffassung des LSG überschreite die Grenzen einer zulässigen Auslegung des Prüfauftrages.
7	Die Klägerin beantragt,

	die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Dezember 2023 sowie des Sozialgerichts Köln vom 10. August 2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 4765,18 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12. Juni 2020 zu zahlen,
	hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Dezember 2023 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

8	Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

9	Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

II

10	Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zu Recht hat das LSG ihre Berufung gegen das klageabweisende SG-Urteil zurückgewiesen.
11	Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr; vgl BSG vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R – BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSG vom 16.8.2021 – B 1 KR 18/20 R – BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 7), aber unbegründet. Der Klägerin steht der mit der Klage geltend gemachte Anspruch auf Zahlung höherer Krankenhausvergütung gegen die Beklagte nicht zu. Aus diesem Grund scheidet auch ein Zinsanspruch aus.
12	Rechtsgrundlage der von der Klägerin wegen der beiden stationären Behandlungen der Versicherten geltend gemachten Vergütungsansprüche ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG und § 7 KHEntgG. Der Vergütungsanspruch wird durch Vereinbarungen auf Bundes- und Landesebene konkretisiert (vgl BSG vom 29.6.2023 – B 1 KR 20/22 R – SozR 4-1500 § 65d Nr 1 RdNr 16). Die Krankenhausvergütung bemisst sich nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl dazu BSG vom 8.11.2011 – B 1 KR 8/11 R – BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff).
13	Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – abgesehen von einem Notfall – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl BSG vom 19.3.2020 – B 1 KR 20/19 R – BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN). Diese Grundvoraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) vorliegend erfüllt, was zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist (vgl zur Zugrundelegung unstreitiger Anspruchsvoraussetzungen BSG vom 26.5.2020 – B 1 KR 26/18 R – juris RdNr 11 mwN).
14	Die Beklagte hat die beiden Behandlungsfälle der Versicherten hiernach bereits ordnungsgemäß vergütet. Den ersten stationären Aufenthalt der Versicherten vergütete sie entsprechend der Rechnung der Klägerin vom 28.2.2019 nach der DRG R60F unter Berücksichtigung des ZE 146.06, den zweiten entsprechend der korrigierten Rechnung vom 29.10.2019 nach der DRG R60E und dem ZE 146.05. Eine Fallzusammenführung war – ungeachtet der Bindungswirkung der leistungsrechtlichen Entscheidung der Beklagten gemäß § 8 PrüfvV 2016 (vgl dazu BSG vom 12.6.2025 – B 1 KR 40/24 R – juris RdNr 13 ff) – nicht vorzunehmen, da die Wiederaufnahme nicht innerhalb der oberen Grenzverweildauer erfolgte (§ 2 Abs 1 Satz 1 Nr 1 FPV 2019) und beide Aufenthalte in die medizinische Partition einzugruppieren sind (§ 2 Abs 2 Satz 1 Nr 2 FPV 2019). Anhaltspunkte für eine Komplikation liegen nicht vor (§ 2 Abs 3 FPV 2019). Darüber, dass die vom MDK monierten ZE 75.05 und 156.05 nicht abrechenbar waren, besteht zwischen den Beteiligten kein Streit.
15	Die Klägerin hatte keinen Anspruch auf Vergütung der beiden Nachtragsrechnungen vom 24.5.2020. Dabei kann dahinstehen, ob die Voraussetzungen der dort für die erste Krankenhausbehandlung abgerechneten ZE für die Gabe von Azacytidin und Posaconazol (ZE 124.06, 150.04 und 150.06) erfüllt waren. Denn jedenfalls war der Klägerin in beiden Behandlungsfällen eine Änderung der bereits vom MDK geprüften Datensätze nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 verwehrt. Hiernach sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig möglich (Satz 1). Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Abs 2 PrüfvV 2016 an die KK erfolgen (Satz 2). Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich (Satz 3).
16	§ 7 Abs 5 PrüfvV 2016 regelt eine materielle Präklusion (hierzu 1.). Die Norm ist zeitlich auf die beiden stationären Aufenthalte anwendbar (hierzu 2.). Die Voraussetzungen der Präklusion liegen in Bezug auf die nachkodierten Zusatzentgelte vor (hierzu 3.).
17	1. § 7 Abs 5 PrüfvV 2016, dessen Auslegung sich nach den allgemeinen, für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft richtet (vgl BSG vom 18.5.2021 – B 1 KR 37/20 R – SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 22), bewirkt eine materielle Präklusion mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die KK übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist. Änderungen des MDK-geprüften Teils des Datensatzes nach § 301 SGB V außerhalb der in § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 geregelten Änderungsmöglichkeiten sind – auch mit Wirkung für ein ggf nachfolgendes Gerichtsverfahren – unzulässig (vgl BSG vom 18.5.2021 – B 1 KR 37/20 R – SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 16; zur PrüfvV 2014 vgl BSG vom 18.5.2021 – B 1 KR 34/20 R – BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 14 und – B 1 KR 39/20 R – juris RdNr 14). Ist die Übermittlung von zusätzlichen Daten, die vom Prüfauftrag umfasst sind, durch das Krankenhaus nach § 7 Abs 5 Satz 1 bis 4 PrüfvV 2016 unzulässig, folgt daraus, dass diese Daten keinen oder keinen weitergehenden Vergütungsanspruch auslösen können (vgl BSG vom 18.5.2021 – B 1 KR 37/20 R – aaO RdNr 27).
18	Der Senat hält an dieser Rechtsprechung fest. Gegen ein Verständnis von § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 als materiell-rechtliche Ausschlussfrist für Nachforderungen des Krankenhauses im Sinne eines vollständigen Anspruchsverlustes allein durch Zeitablauf spricht – wie der Senat bereits entschieden hat – unter anderem, dass eine solche Rechtsfolge weder mit diesem Begriff noch einer entsprechenden inhaltlichen Regelung im Wortlaut aufzufinden ist (vgl BSG vom 18.5.2021 – B 1 KR 37/20 R – SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 25 mwN; vgl auch BSG vom 10.11.2021 – B 1 KR 43/20 R – SozR 4-2500 § 275 Nr 38 RdNr 29).
19	2. § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ist zeitlich auf die im Jahr 2019 durchgeführten Krankenhausbehandlungen der Versicherten anwendbar. Die mit Wirkung zum 1.1.2017 aufgrund der Ermächtigung des § 17c Abs 2 KHG in Kraft getretene und später gekündigte PrüfvV 2016 erfasst Überprüfungen bei Versicherten, die ab dem 1.1.2017 aufgenommen wurden (§ 13 Abs 1 PrüfvV 2016).
20	3. Der sachliche Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ist eröffnet. Die Nachkodierung und -berechnung der Zusatzentgelte erfolgte nach Ablauf der Fünf-Monatsfrist und nach dem Ende der Begutachtung durch den MDK (Einleitung der Prüfverfahren im März und April 2019, MDK-Gutachten im Oktober 2019, Nachtragsrechnung im Mai 2020). Hinsichtlich des zweiten Behandlungsfalles handelte es sich überdies bereits um die zweite Rechnungskorrektur, nachdem die Klägerin zuvor mit einer Korrekturrechnung vom 29.10.2019 das Prüfergebnis des MDK umgesetzt hatte (vgl dazu auch BSG vom 16.7.2025 – B 1 KR 17/24 R – RdNr 31 ff). Die nachberechneten Zusatzentgelte sind als Teil des vom Prüfverfahren betroffenen Datensatzes von der Präklusionswirkung umfasst.
21	a) Der Senat hat bereits entschieden, dass der sachliche Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 – ebenso wie der des § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 – beschränkt ist (vgl zu § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 BSG vom 18.5.2021 – B 1 KR 37/20 R – SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 16, 17, 32; zu § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 BSG vom 18.5.2021 – B 1 KR 34/20 R – BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 31; BSG vom 18.5.2021 – B 1 KR 39/20 R – juris RdNr 30). Änderungen des Datensatzes sind nur unzulässig, soweit dieser Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist. Dies folgt aus § 7 Abs 5 Satz 5 PrüfvV 2016, wonach das Krankenhaus bei einer Erweiterung des Prüfgegenstandes unabhängig von § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV zusätzlich einmalig Daten innerhalb von fünf Monaten nach der Erweiterung ändern darf.
22	Auch im Übrigen rechtfertigt der nur geringfügig von § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 abweichende Wortlaut des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 kein anderes Ergebnis. Eine weitere Beschränkung für das Krankenhaus haben die Vertragsparteien lediglich dahingehend vereinbart, dass eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nunmehr gemäß § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016 nur noch bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich ist, falls diese vor Ablauf der fünfmonatigen Frist beendet war.
23	Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der mit § 9 PrüfvV 2016 neu eingeführten Möglichkeit eines Nachverfahrens. Das Krankenhaus kann hiernach innerhalb von sechs Wochen nach Zugang der Mitteilungen nach § 8 Satz 1 und 2 PrüfvV 2016 ein Nachverfahren auf Basis der bis zum Ende der MDK-Begutachtung übermittelten Daten und Unterlagen gegenüber der KK vorschlagen, indem eine begründete Stellungnahme zur leistungsrechtlichen Entscheidung der KK abgegeben wird.
24	Dass damit unter Umständen zwar das einzelne Prüfverfahren zügig abgeschlossen werden kann, nicht aber der gesamte Abrechnungsfall, rechtfertigt kein anderes Ergebnis. Die Vertragsparteien der PrüfvV treffen im Rahmen ihres normativen Gestaltungsspielraums die Entscheidung darüber, wie der Ausgleich zwischen den teilweise gegenläufigen Zielen der Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens einerseits und der Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Abrechnung andererseits (vgl BSG vom 18.5.2021 – B 1 KR 37/20 R – SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 18; siehe auch noch unten RdNr 44) im Einzelnen erfolgen soll.
25	b) Die von der Klägerin in den beiden Behandlungsfällen ergänzten Datensätze waren jeweils Gegenstand der wirksam eingeleiteten Prüfverfahren. Maßgeblich für die Auslegung des Prüfgegenstandes ist dabei vorliegend die Prüfanzeige des MDK (hierzu aa). Dieser hat den Prüfgegenstand hinreichend konkretisiert (hierzu bb). Von der Prüfung umfasst war danach der Datensatz der für die Abrechnung der Zusatzentgelte relevanten Daten (hierzu cc und dd).
26	aa) § 4 PrüfvV 2016 weist grundsätzlich der KK das Recht und die hiermit korrespondierende Aufgabe zu, den Prüfgegenstand festzulegen. Erkennt sie bei der Prüfung der zahlungsbegründenden Unterlagen (§ 3 PrüfvV 2016) Auffälligkeiten, die es erforderlich machen, eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit der Abrechnung einzuleiten, hat sie dem Krankenhaus den sich aus den Auffälligkeiten ergebenden Prüfgegenstand gemäß § 4 Satz 1 PrüfvV 2016 innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der nach § 3 PrüfvV 2016 übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung so konkret wie möglich mitzuteilen.
27	Abweichend hiervon gilt diese Vorgehensweise jedoch dann nicht, wenn kein Vorverfahren nach Maßgabe des § 5 PrüfvV 2016 stattfindet, sondern es aus Sicht der KK der direkten Beauftragung des MDK bedarf (siehe § 6 Abs 1 Buchst d PrüfvV 2016). Das LSG hat nicht festgestellt, dass vorliegend in einem der Abrechnungsfälle ein Vorverfahren stattgefunden hat; das ist auch sonst nicht ersichtlich. Vielmehr ist nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG von einer Direktbeauftragung auszugehen.
28	In diesen Fällen ist dem Krankenhaus gemäß § 6 Abs 3 Satz 4 PrüfvV 2016 der das Prüfverfahren einleitende Prüfgegenstand nach § 4 PrüfvV 2016 in der Prüfanzeige des MDK mitzuteilen; die Mitteilung durch die KK entfällt (§ 6 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2016). Eine Beschränkung der MDK-Prüfung auf den von der KK benannten Prüfgegenstand besteht nicht (§ 6 Abs 3 Satz 5 PrüfvV 2016), eine etwaige Erweiterung des Prüfgegenstandes ist dem Krankenhaus anzuzeigen (§ 6 Abs 3 Satz 6 PrüfvV 2016). Vor diesem Hintergrund kommt es in Fällen der Direktbeauftragung des MDK für die Bestimmung des Prüfgegenstandes ausschließlich auf dessen Prüfanzeige an und nicht auf den – dem Krankenhaus regelmäßig überhaupt nicht bekannten – Prüfauftrag der KK.
29	bb) Der MDK hat den Prüfgegenstand in seiner Prüfanzeige hinreichend konkretisiert. Das Prüfverfahren wurde damit auch wirksam eingeleitet.
30	(1) Die wirksame Einleitung des Prüfverfahrens erfordert nach § 4 iVm § 6 Abs 3 Satz 4 PrüfvV 2016 die Mitteilung eines hinreichend konkreten Prüfgegenstandes. Mögliche Prüfgegenstände werden in § 4 Satz 2 PrüfvV 2016 beispielhaft – und nicht abschließend (Satz 3) – genannt. Neben der Prüfung der primären und der sekundären Fehlbelegung sind dies die Kodierprüfung und die Prüfung von Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen. Als weiterer, in der beispielhaften Aufzählung nicht gesondert aufgeführter Prüfgegenstand kommt die Prüfung der abgerechneten Zusatzentgelte in Betracht. Ist kein Prüfgegenstand benannt, liegt keine ein Prüfverfahren einleitende Mitteilung vor (§ 4 Satz 4 PrüfvV 2016).
31	(2) Für die Konkretisierung des Prüfgegenstandes ist erforderlich, aber auch ausreichend, dass dieser hinreichend klar umrissen wird, sodass hinsichtlich Art und Umfang der Prüfung für das Krankenhaus kein vernünftiger Zweifel besteht. Eine Begrenzung des Prüfgegenstandes auf einzelne Leistungen (zB Zusatzentgelte) und/oder Daten (insbesondere Diagnosen und/oder Prozeduren) ist möglich, aber nicht erforderlich. Ob sich eine solche Beschränkung aus der Prüfanzeige ergibt, ist jeweils durch Auslegung zu ermitteln.
32	Bei einer Kodierprüfung ist deshalb die Benennung der zu prüfenden Datenkategorie(n) ausreichend, also etwa die Prüfung der Diagnosen und/oder der Prozeduren. Bei einer Prüfung allein der Zusatzentgelte kann die Konkretisierung auch in der Weise erfolgen, dass sämtliche Zusatzentgelte Gegenstand der Prüfung sein sollen.
33	(a) Nach § 4 Satz 1 PrüfvV 2016 ist der „sich aus den Auffälligkeiten ergebende Prüfgegenstand … so konkret wie möglich mitzuteilen“. Dies impliziert, dass Auffälligkeiten und Prüfgegenstand nicht zwingend deckungsgleich sein müssen. Eine Beschränkung auf Einzeldaten und/oder die beanstandeten Auffälligkeiten wird dagegen nicht gefordert.
34	Dasselbe gilt auch für in der nicht abschließenden Aufzählung des § 4 Satz 2 PrüfvV 2016 enthaltene mögliche Prüfgegenstände. Die Vorschrift regelt beispielhaft für eine noch ausreichend konkrete Benennung des Prüfgegenstandes unter anderem eine „Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und/oder Prozedur(en) unter Benennung der beanstandeten OPS-Ziffer(n)“. Die Verwendung des Wortes „der beanstandeten“ anstatt „der zu prüfenden“ spricht ebenfalls dafür, dass Prüfgegenstand und Auffälligkeiten nicht deckungsgleich sein müssen.
35	(b) Gegen eine Beschränkung der Prüfung auf die Auffälligkeiten spricht ferner § 6 Abs 3 Satz 5 und 6 PrüfvV 2016. Danach ist die Erweiterung des Prüfgegenstandes durch den MDK an keine weiteren Voraussetzungen gebunden.
36	(c) Nichts anderes folgt aus dem Sinn und Zweck des § 4 Satz 1 PrüfvV 2016. Das Krankenhaus soll durch die Konkretisierung des Prüfauftrages in die Lage versetzt werden, sich auf die Prüfung ausreichend vorbereiten und ggf relevante Unterlagen (ergänzend) zusammenstellen zu können (vgl § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV 2016). Eine möglichst enge Begrenzung des Prüfumfangs wird von der Vorschrift dagegen nicht bezweckt.
37	(d) Diese Auslegung des § 4 Satz 1 PrüfvV 2016 steht schließlich auch im Einklang mit der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage für die Prüfung in § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V (iVm § 275 Abs 1c SGB V und § 17c Abs 2 KHG). Danach sind die KKn bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung verpflichtet. Die Auffälligkeiten begründen lediglich den Anlass für die Einleitung der Prüfung, sie begrenzen diese aber nicht inhaltlich.
38	(3) Gemessen daran hat der MDK in seiner Prüfanzeige den Prüfgegenstand in beiden Behandlungsfällen hinreichend konkretisiert. Er hat nach den unangegriffenen und den Senat damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) der Klägerin die Prüfung einer sekundären Fehlbelegung im ersten Behandlungsfall angezeigt sowie in beiden Behandlungsfällen jeweils eine Kodierprüfung mit der Fragestellung: „Sind die abgerechneten Zusatzentgelte korrekt?“. Ergänzend nannte er bestimmte Auffälligkeiten bei den abgerechneten Zusatzentgelten, wie die Menge der angegebenen Medikamente oder die Indikation der durchgeführten Medikation.
39	cc) Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen sind nach Ablauf der in § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 geregelten Änderungsfristen auch dann ausgeschlossen, wenn nur einzelne Daten des betroffenen Datensatzes Gegenstand der MDK-Prüfung waren.
40	Nach dem Wortsinn ist ein Datensatz eine Gruppe in bestimmter Hinsicht zusammengehöriger Daten. Was Inhalt eines die Nachkodierung ausschließenden Datensatzes iS des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ist, ist durch die PrüfvV selbst zu bestimmen. Der Datensatz im Sinne der PrüfvV ist kein deskriptiver Begriff, sondern ein regelungstechnischer Zweckbegriff.
41	Der mit den Begriffen „Daten“ und „Datensatz“ in der PrüfvV 2016 in Bezug genommene § 301 SGB V ist insoweit nur unter zwei Aspekten einschlägig: Ausgeschlossen sind zum einen Daten, die nicht nach § 301 SGB V mitzuteilen sind. Zum anderen ist der Gesamtdatensatz nach § 301 SGB V in Teildatensätze aufzuspalten. Denn § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV spricht im Plural von der „Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen“.
42	Die Aufspaltung in Teildatensätze als solche richtet sich demgegenüber weder nach der enumerativen Aufzählung in § 301 Abs 1 Satz 1 SGB V noch nach der gemäß § 301 Abs 3 SGB V geschlossenen Datenübermittlungsvereinbarung, sondern nach der PrüfvV selbst.
43	§ 4 Satz 2 PrüfvV 2016 legt für die Kodierprüfung beispielhaft Datenkategorien fest, innerhalb derer MDK-Prüfungen stattfinden können. Schon nach dem Wortlaut der Vorschrift stellen jedenfalls die Prozeduren und die Diagnosen eine jeweils eigenständige Kategorie dar. Eine weitere besondere Datenkategorie, auf die sich das Prüfverfahren beziehen kann, sind die für die Abrechnung der Zusatzentgelte relevanten Daten. Bei den Zusatzentgelten handelt es sich um eine zusätzlich zur Fallpauschale abrechenbare, vom Groupierungsvorgang unabhängige, besondere Entgeltart (vgl § 17b Abs 1 Satz 7 KHG, § 9 Abs 1 Nr 2 KHEntgG, § 5 FPV 2019). Sie können deshalb auch gesonderter Gegenstand eines Prüfverfahrens sein, unabhängig von den für die Abrechnung der Fallpauschale maßgeblichen Diagnosen und Prozeduren.
44	Die Bildung von einzelnen Datensätzen innerhalb des Gesamtdatensatzes nach § 301 SGB V entspricht auch dem Zweck der PrüfvV 2016. Die durch die PrüfvV 2016 vorgegebene Festlegung des Datensatzes muss schon deshalb weiterreichen als der einzelne Prüfauftrag, um den Zweck der Beschleunigung und Konzentration zu erreichen. Die von § 4 PrüfvV 2016 geforderte Konkretisierung des Prüfgegenstandes würde den Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 erheblich beschränken, wenn der dem Nachkodierungsverbot unterliegende Datensatz mit dem Prüfgegenstand deckungsgleich wäre. Deshalb muss der geprüfte Datensatz mehr umfassen als der Prüfgegenstand.
45	Bestätigt wird dies durch folgende Überlegungen: Die in § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 genannte Variante der Ergänzung von Datensätzen liefe anderenfalls praktisch leer, da ergänzte und damit bislang nicht kodierte Daten denknotwendig noch nicht Gegenstand der konkreten Prüfung gewesen sein können. Es ist auch nicht Aufgabe des MDK, dem Krankenhaus zu einer möglichst optimalen Abrechnung seiner durchgeführten Behandlung zu verhelfen.
46	dd) Hier war danach die Ergänzung des Datensatzes der Zusatzentgelte ausgeschlossen. Durch die Prüfung der von der Klägerin abgerechneten Zusatzentgelte durch den MDK ist der für die Abrechnung von Zusatzentgelten maßgebliche Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden. Auf die konkrete Auslegung des Prüfauftrags/der Prüfanzeige kommt es insofern nicht an.
47	4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 Satz 1 sowie § 47 Abs 1 Satz 1 GKG.

Bundessozialgericht B 1 KR 30/24 R