Bundessozialgericht B 1 KR 32/23 R

Kernpunkte

  1. In Verfahren der einzelfallbezogenen Erörterung bei Krankenhausvergütungsprüfungen haben die Beteiligten grundsätzlich keinen Anspruch auf Erstattung ihrer vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten gegen den anderen Beteiligten. (§ 17c Abs. 2b KHG; § 275c Abs. 1 SGB V; § 69 Abs. 1 SGB V)

 

BUNDESSOZIALGERICHT

Urteil vom 14. November 2024

Im Namen des Volkes

Urteil

in dem Rechtsstreit

BSG Az.: B 1 KR 32/23 R
Sozialgericht Nürnberg 13.09.2023 – S 18 KR 8/23

G r ü n d e :

I

1 Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Rechtsanwaltskosten, die dem klagenden Krankenhaus für seine anwaltliche Vertretung in einem vorgerichtlichen Erörterungsverfahren entstanden sind.
2 Die beklagte Krankenkasse zahlte die von der Klägerin in Rechnung gestellte Vergütung für die Behandlung einer Versicherten vom 22. bis 25.3.2022. Nachdem der mit einer Abrechnungsprüfung beauftragte Medizinische Dienst (MD) die kodierte Nebendiagnose J96.09 für nicht berücksichtigungsfähig gehalten hatte, bat die Beklagte um entsprechende Rechnungskorrektur. Die Klägerin widersprach unter Berufung auf einen Beschluss des Schlichtungsausschusses. Daraufhin forderte die Beklagte zur Durchführung eines schriftlichen Erörterungsverfahrens die dem MD übermittelten und wahlweise weitere Behandlungsunterlagen an. Mit Schreiben vom 28.11.2022 bekräftigte der von der Klägerin beauftragte Prozessbevollmächtigte die Rechtsauffassung der Beklagten und legte verschiedene Unterlagen vor. Danach akzeptierte die Beklagte die streitige Nebendiagnose und erklärte das Erörterungsverfahren für beendet. Der Prozessbevollmächtigte forderte die Beklagte zum Ausgleich der entstandenen Rechtsanwaltskosten iHv 220,27 Euro auf. Nach deren Ablehnung stellte er die Kosten der Klägerin in Rechnung (Rechnung vom 9.12.2022), die mit der Klage Erstattung durch die Beklagte begehrt.
3 Das SG hat die Klage abgewiesen und die Sprungrevision zugelassen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erstattung der Rechtsanwaltskosten. Für einen Anspruch aus § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 280 Abs 1 und § 241 Abs 2 BGB fehle es an einer Verletzung nebenvertraglicher Rücksichtnahme und Sorgfaltspflichten durch die Beklagte. Bei Zweifeln an der Richtigkeit der Abrechnung sei die Beklagte verpflichtet, den MD mit der Abrechnungsprüfung zu beauftragen. Darin könne ebenso wenig eine Pflichtverletzung liegen, wie in der Einleitung des Erörterungsverfahrens nach § 9 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Da die Beklagte die Rechnung zeitgerecht beglichen habe, scheide auch ein Anspruch aus Verzugsschaden in analoger Anwendung der § 280 Abs 1 und 2 iVm § 286 Abs 1 BGB aus. Schließlich bestehe ein Anspruch auch nicht in analoger Anwendung des § 162 Abs 2 Satz 2 VwGO oder des § 63 Abs 2 SGB X. Hierfür fehle es bereits an einer planwidrigen Regelungslücke. Zudem regelten die beiden Vorschriften die Erstattung von Anwaltskosten für ein Verfahren, in dem zwischen dem Bürger und der Behörde ein Subordinationsverhältnis bestehe, während die Beteiligten des Erörterungsverfahrens nach § 17c Abs 2b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) zueinander in einem Gleichordnungsverhältnis ständen (Urteil vom 13.9.2023).
4 Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von §§ 280 Abs 1, 241 Abs 2 BGB analog, § 162 Abs 2 Satz 2 VwGO und § 63 Abs 2 SGB X analog iVm § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V. Das SG habe verkannt, dass die für einen Erstattungsanspruch notwendige Pflichtverletzung in der unzutreffenden Leistungsentscheidung der Beklagten und in ihrer Weigerung liege, sich außerhalb eines Erörterungsverfahrens mit den Einwänden der Klägerin auseinanderzusetzen. Die Einschaltung eines Rechtsanwalts im Erörterungsverfahren sei aufgrund der Präklusionsregelung in § 17c Abs 2b KHG notwendig gewesen.
5 Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 13. September 2023 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 220,27 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 9. Dezember 2022 zu zahlen, hilfsweise, das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 13. September 2023 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht Nürnberg zurückzuverweisen.
6 Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen, hilfsweise für den Fall einer Urteilsaufhebung, den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht Nürnberg zurückzuverweisen.
7 Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

II

8 Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Erstattung von Rechtsanwaltskosten iHv 220,27 Euro aus der Rechnung vom 9.12.2022.
9 1. Streitgegenstand ist ein Anspruch auf Erstattung von konkret bezifferten Rechtsanwaltskosten unabhängig von der pauschalen Abgeltung des dem Krankenhaus durch das Prüfverfahren entstandenen Aufwands durch die Aufwandspauschale nach § 275c Abs 1 Satz 2 SGB V.
10 2. Einen über die Aufwandspauschale hinausgehenden Anspruch auf Erstattung von Rechtsanwaltskosten für das Erörterungsverfahren nach § 17c Abs 2b Satz 1 KHG kennt das Gesetz nicht. Nach § 69 Abs 1 Satz 2 SGB V werden die Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen im 4. Kapitel des SGB V, in den §§ 63, 64 SGB V, im KHG und Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie den dazu jeweils ergangenen Rechtsverordnungen abschließend geregelt. Aus diesen Vorschriften lässt sich kein Anspruch auf Erstattung von Rechtsanwaltskosten für das Erörterungsverfahren ableiten. Die verfahrensrechtlichen Vorschriften zur Erstattung von Rechtsanwaltskosten (§ 162 Abs 2 Satz 2 VwGO, § 63 Abs 2 SGB X) finden auf das Erörterungsverfahren weder direkt noch analog Anwendung.
11 Nach § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V gelten im Übrigen die Vorschriften des BGB entsprechend, soweit sie mit § 70 SGB V und den Vorschriften des 4. Kapitels des SGB V vereinbar sind. Die dort geregelten Sekundäransprüche greifen ebenfalls nicht durch.
12 a) § 17c Abs 2b KHG normiert das Erörterungsverfahren zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen, enthält aber keine Regelung zur Erstattung von Rechtsanwaltskosten. Auch die Vorschriften zum Erörterungsverfahren in den ab 1.1.2022 geltenden §§ 9, 10 PrüfvV 2021 enthalten keine solche Kostenregelung. § 5 PrüfvV 2021 regelt das fakultativ durchführbare Vorverfahren (Falldialog) und bestimmt hierfür in Absatz 4, dass die Aufwandspauschale keine Anwendung findet.
13 b) Ein Erstattungsanspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht aus den verfahrensrechtlichen Vorschriften des § 162 Abs 2 Satz 2 VwGO oder § 63 Abs 2 SGB X zur Erstattung von Rechtsanwaltskosten.
14 Nach § 162 Abs 1, Abs 2 Satz 2 VwGO sind alle Aufwendungen der Beteiligten erstattungsfähig, die ihnen anlässlich des Gerichtsverfahrens und anlässlich eines zuvor durchgeführten behördlichen Vorverfahrens entstanden sind, sofern und soweit sie zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendig waren. Entsprechend sind im sozialgerichtlichen Verfahren Rechtsanwaltskosten für das dem Gerichtsverfahren vorausgegangene Vorverfahren nach § 193 Abs 3 SGG erstattungsfähig. Beide Vorschriften regeln lediglich die erstattungsfähigen Kosten eines Rechtsanwalts im Fall eines gerichtlichen Verfahrens. Über die streitige Krankenhausvergütung ist es nicht zu einem gerichtlichen Verfahren gekommen.
15 Das zwischen den Beteiligten durchgeführte Erörterungsverfahren nach dem KHG ist kein förmliches Vorverfahren im Sinne dieser Vorschriften. Nach ständiger verwaltungsrechtlicher Rechtsprechung ist unter einem Vorverfahren iS von § 162 Abs 1, Abs 2 Satz 2 VwGO nur das Widerspruchsverfahren zu verstehen, das als Sachurteilsvoraussetzung vor Erhebung bestimmter Klagen erfolglos durchgeführt worden sein muss. Ein solches Widerspruchsverfahren ist das Erörterungsverfahren nicht.
16 Für das einem Vorverfahren vorgelagerte Ausgangsverfahren findet weder nach verwaltungsverfahrensrechtlichen noch nach sozialverfahrensrechtlichen Vorschriften eine Erstattung von Rechtsanwaltskosten statt.
17 c) Eine analoge Anwendung von § 162 Abs 1, Abs 2 Satz 2 VwGO oder § 63 Abs 2 SGB X scheidet zur Begründung eines Anspruchs auf Erstattung von Rechtsanwaltskosten für die Vertretung im Erörterungsverfahren nach § 17c Abs 2b KHG aus.
18 Die Übertragung einer Norm auf einen Sachverhalt, der vom Wortsinn der Norm nicht umfasst wird, ist nur geboten, wenn eine unbewusste planwidrige Regelungslücke vorliegt, der zu lösende Sachverhalt mit dem geregelten Sachverhalt vergleichbar ist und nach dem Grundgedanken der Norm und dem mit ihr verfolgten Zweck dieselbe rechtliche Bewertung erfordert.
19 Zwar wird mit § 69 Abs 1 Satz 2 SGB V die Anwendung sonstiger sozialrechtlicher Vorschriften nicht generell ausgeschlossen, es fehlt aber sowohl an einer planwidrigen Regelungslücke als auch an einer vergleichbaren Interessenlage.
20 aa) Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber oder die Vereinbarungspartner der PrüfvV (§ 17c Abs 2 Satz 1 KHG) eine Regelung zur Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten für das Erörterungsverfahren übersehen haben könnten. Bei den Beteiligten des obligatorischen Erörterungsverfahrens nach § 17c Abs 2b KHG handelt es sich um professionelle Verfahrensbeteiligte im Gleichordnungsverhältnis, die aufgrund ihres Fachwissens in der Lage sind, die Regelungen der PrüfvV auch ohne anwaltliche Hilfestellung zu verstehen und umzusetzen sowie das Verfahren konsensorientiert durchzuführen. Zudem bietet bereits die Aufwandspauschale nach § 275c Abs 1 Satz 2 SGB V eine pauschalierte Abgeltung für den dem Krankenhaus im Prüfverfahren entstandenen Aufwand.
21 Das Fehlen einer Regelungslücke wird auch durch § 17c Abs 3 KHG bestätigt. Die Vorschrift enthält für ein fakultatives Schlichtungsverfahren in Satz 4 lediglich die Regelung, dass die Kosten der Schlichtungsperson von den Beteiligten zu gleichen Teilen zu tragen sind. Dass der Gesetzgeber eine Regelung für die Kosten der Beteiligten einschließlich der Anwaltskosten übersehen haben könnte, ist fernliegend.
22 bb) Es fehlt auch an einer vergleichbaren Interessenlage. Die analoge Anwendung einer Norm setzt insoweit voraus, dass die Regelungsabsicht des Gesetzgebers wegen der Gleichheit der zugrundeliegenden Interessenlage auch den nicht geregelten Fall hätte einbeziehen müssen.
23 § 162 Abs 2 Satz 2 VwGO und § 63 Abs 2 SGB X ist der Rechtsgedanke gemein, dass sie für die Erstattung von Rechtsanwaltskosten ein Vorverfahren gegen einen behördlichen Verwaltungsakt voraussetzen. Ein allgemeiner Rechtsgrundsatz dahingehend, dass ein uneingeschränkter Anspruch auf Erstattung von Vertretungskosten auch außerhalb eines förmlichen Rechtsbehelfs gegen einen Verwaltungsakt bestehen würde, ist den Vorschriften nicht zu entnehmen. Zudem kommt in dem hier vorliegenden Gleichordnungsverhältnis die Anwendung von Regelungen zum Verwaltungsakt grundsätzlich nicht in Betracht.
24 Das Erörterungsverfahren ist zwar ebenso wie das Widerspruchsverfahren gegen Verwaltungsakte einem Klageverfahren obligatorisch vorgeschaltet. Bei förmlichen Widerspruchsverfahren spricht aber bereits das in dem Verhältnis zwischen dem Widerspruchsführer und der Behörde typischerweise bestehende Wissensgefälle regelmäßig für die Notwendigkeit einer anwaltlichen Vertretung des Widerspruchsführers. Das ist hier nicht der Fall. Denn das Erörterungsverfahren findet in einem Gleichordnungsverhältnis zwischen dem Krankenhaus und der Krankenkasse statt, in dem typischerweise kein Wissensgefälle herrscht. Beide Beteiligte sind dauerhaft mit der Abrechnung von Krankenhausleistungen befasst und hierfür mit entsprechenden personellen und sächlichen Mitteln ausgestattet. Die im Erörterungsverfahren geltende Präklusionsvorschrift des § 17c Abs 2b Satz 3 KHG begründet entgegen der Ansicht der Klägerin typischerweise nicht bereits eine besondere rechtliche Schwierigkeit, die eine anwaltliche Beauftragung erforderlich machen würde.
25 3. Die Klägerin kann einen Kostenerstattungsanspruch auch nicht auf einen Verzugsschaden nach § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm §§ 280 Abs 2, 286 BGB stützen. Denn die Beklagte hat die Rechnung der Klägerin zeitgerecht bezahlt. Selbst wenn die Beklagte mit der Zahlung der Vergütung im Verzug gewesen wäre, fehlte es an einem Verzugsschaden, denn die Einschaltung eines Rechtsanwalts in Abrechnungsstreitigkeiten ist ohne besondere rechtliche Schwierigkeit oder besondere wirtschaftliche Bedeutung nicht notwendig.
26 4. Schließlich kann die Klägerin die Kosten ihrer anwaltlichen Vertretung im Erörterungsverfahren auch nicht als Schadensersatz wegen Verletzung nebenvertraglicher Pflichten nach § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm §§ 280 Abs 1, 241 Abs 2 BGB beanspruchen. Grundsätzlich sind die Vorschriften des BGB zum Schadensersatz wegen Pflichtverletzung auf das öffentlich-rechtliche Schuldverhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse entsprechend anwendbar.
27 Die Beklagte hat aber keine nebenvertragliche Pflicht iS von § 241 Abs 2 BGB verletzt. Die Durchführung des gesetzlich vorgesehenen Erörterungsverfahrens ist keine Pflichtverletzung. Sie ist eine obligatorische Voraussetzung für eine ggf nachfolgende gerichtliche Überprüfung der Abrechnung (§ 17c Abs 2b Satz 1 KHG). Der Umstand, dass sich die Beklagte nach Sichtung der Behandlungsunterlagen der klägerischen Rechtsauffassung angeschlossen hat, begründet ebenfalls keine Pflichtverletzung. Eine Pflichtverletzung liegt auch nicht darin, dass die Beklagte den vollen Vergütungsanspruch der Klägerin erst im Erörterungsverfahren einräumte, zuvor aber an ihrer Auffassung von der Fehlerhaftigkeit der Abrechnung festhielt. Das Erheben einer unberechtigten Forderung und das vorgerichtliche Festhalten daran begründet für sich genommen im Gleichordnungsverhältnis grundsätzlich keinen Anspruch auf Erstattung aufgewandter Rechtsanwaltskosten.
28 Die zwischen den Beteiligten von Abrechnungsstreiten bestehenden gegenseitigen Rücksichtnahmepflichten werden nicht allein durch die Rückforderung bereits gezahlter Vergütungen verletzt, auch wenn eine Krankenkasse letztlich nicht an der Rückforderung festhält. Einer ggf bestehenden Schutzbedürftigkeit der Krankenhäuser vor unberechtigten Erstattungsforderungen der Krankenkassen hat der Gesetzgeber bereits mit der Aufwandspauschale nach § 275c Abs 1 Satz 2 SGB V Rechnung getragen.
29 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3 Satz 1 sowie § 47 Abs 1 Satz 1 GKG.

Quelle: www.sozialgerichtsbarkeit.de