Bundessozialgericht B 1 KR 6/24 R

Kernpunkte:

  • Versicherte haben nach § 24f SGB V das Recht auf freie Wahl zwischen ambulanter und stationärer Entbindung im Krankenhaus, unabhängig von medizinischer Erforderlichkeit. RdNr 10
  • Eine ambulante Entbindung im Krankenhaus liegt vor, wenn die Versicherte das Krankenhaus nach der Geburt ohne Eingliederung in das stationäre Versorgungssystem (keine Bettenzuweisung auf einer Entbindungsstation) verlässt. § 24f SGB V. RdNr 17
  • Zugelassene Krankenhäuser erwerben kraft Gesetzes einen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse, sobald sie eine ambulante Entbindung nach § 24f SGB V erbringen – unabhängig von gesonderten leistungserbringungsrechtlichen Regelungen in §§ 115 ff SGB V. RdNr 19–24
  • Mangels ausdrücklicher Vergütungsregelung für ambulante Krankenhausentbindungen ist die Mindest-Fallpauschale für eine eintägige stationäre Entbindung (DRG O60D, ein Belegungstag) entsprechend anzuwenden. RdNr 25–26

BUNDESSOZIALGERICHT

20. Februar 2025

Im Namen des Volkes

Urteil

in dem Rechtsstreit

BSG Az.: B 1 KR 6/24 R
Sächsisches LSG 13.12.2023 – L 1 KR 449/20
SG Dresden 23.07.2020 – S 47 KR 1234/17

……………………………….,

Kläger und Revisionskläger,

Prozessbevollmächtigte:                        ……………………………….,

g e g e n

IKK classic,
Tannenstraße 4 b, 01099 Dresden,

Beklagte und Revisionsbeklagte.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 20. Februar 2025 durch die Richterin Prof. Dr. W a ß e r als Vorsitzende, den Richter Dr. S c h o l z und die Richterin Dr. Matthäus sowie die ehrenamtliche Richterin H i l d e n h a g e n und den ehrenamtlichen Richter M e l z e r für Recht erkannt:

Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 13. Dezember 2023 und des Sozialgerichts Dresden vom 23. Juli 2020 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1283 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 6. Oktober 2017 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
(Berichtigt durch Beschluss vom 20. März 2025 gemäß § 138 iVm § 165, § 153 Abs 1 SGG)

Der Streitwert wird für das Revisionsverfahren auf 1283 Euro festgesetzt.

G r ü n d e :

I

1 Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Entbindung im Krankenhaus des Klägers.
2 Der Kläger ist Träger eines Krankenhauses mit einer Fachabteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Eine Versicherte der beklagten Krankenkasse kam am 18.9.2017 um 2:51 Uhr mit regelmäßiger Wehentätigkeit und Verdacht auf einen vorzeitigen Blasensprung in das Krankenhaus. Sie äußerte den Wunsch nach einer ambulanten Entbindung. Die Geburt erfolgte um 4:01 Uhr. Nach Ablauf einer Nachbeobachtungszeit im Kreißsaal verließ sie um 9:00 Uhr das Krankenhaus. Der Kläger hatte in der Aufnahmeanzeige als voraussichtliches Entlassungsdatum den 23.9.2017 an die Beklagte übermittelt.
3 Der Kläger stellte der Beklagten am 20.9.2017 1283 Euro nach Fallpauschale (Diagnosis Related Group – DRG) O60D in Rechnung. Die Beklagte ist der für eine stationäre Entbindung abgerechneten Vergütung entgegengetreten, da die Entbindung ambulant erfolgt sei (Schreiben vom 27.9.2017). Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Der für eine stationäre Entbindung geltend gemachte Vergütungsanspruch scheitere daran, dass die Entbindung ambulant durchgeführt worden sei. Die Abgrenzung zwischen ambulanten und stationären Entbindungen erfolge danach, ob Unterkunft, Pflege und Verpflegung gewährt worden seien. Dies setze eine Aufnahme in ein Krankenhaus oder eine andere Einrichtung voraus. Die Aufnahme sei auch im Rahmen von stationären Entbindungen nach § 24f SGB V dadurch gekennzeichnet, dass der Patient physisch und organisatorisch in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert werde. Die Aufnahmeentscheidung auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans müsse auf die Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses für mindestens einen Tag und eine Nacht gerichtet sein und werde nach außen regelmäßig durch Einweisung auf eine bestimmte Station, Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen dokumentiert. Hieran fehle es im vorliegenden Fall. Die Versicherte sei vielmehr nur im Kreißsaal behandelt worden und habe das Krankenhaus – wie geplant – im Anschluss an eine Nachbeobachtungszeit nach der Geburt am selben Tag wieder verlassen. Sie sei keiner Station zugewiesen worden. Allein die Behandlung im Kreißsaal genüge für eine stationäre Entbindung nicht. Die Beklagte sei mit ihrem Vorbringen auch nicht präkludiert, da Entbindungen nach § 1 PrüfvV 2016 ausdrücklich von der Anwendbarkeit der PrüfvV ausgenommen seien. Die Vergütungsregelungen für stationäre Entbindungen fänden mangels vergleichbarer Interessenlage auf ambulante Entbindungen keine analoge Anwendung (Urteil vom 13.12.2023).
4 Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 24f SGB V. Hier habe eine stationäre Entbindung stattgefunden. Das Merkmal eines Verbleibs über Nacht sei in Bezug auf den Geburtsvorgang fernliegend. Neben der personellen Infrastruktur seien der OP-Saal und die Reanimationseinheit für Neugeborene als besondere Mittel des Krankenhauses vorgehalten worden. Die vom Krankenhaus verwendete Bezeichnung „ambulant“ sei nicht im engeren Sinne juristisch zu verstehen und daher für die Einordnung als stationär unschädlich. Da im vorliegenden Fall keine Möglichkeit zur Abrechnung einer ambulanten Leistung bestanden habe, liege entgegen der Ansicht des LSG auch eine mit einer stationären Entbindung vergleichbare Interessenlage vor.
5 Der Kläger beantragt,

die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 13. Dezember 2023 und des Sozialgerichts Dresden vom 23. Juli 2020 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 1283 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 6. Oktober 2017 zu zahlen.
6 Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.
7 Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

II

8 Die zulässige Revision des Klägers ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Zu Unrecht haben die Vorinstanzen die Klage ab- und die Berufung zurückgewiesen. Die zulässig erhobene (echte) Leistungsklage (stRspr; vgl BSG vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R – BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSG vom 16.8.2021 – B 1 KR 18/20 R – BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 7) ist begründet.
9 Der Kläger hat Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung. Er hat – in Erfüllung eines entsprechenden Leistungsanspruchs der Versicherten – eine ambulante Entbindung durchgeführt (dazu 1.) und damit dem Grunde nach kraft Gesetzes einen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse erworben (dazu 2.). Der Höhe nach ist der Vergütungsanspruch auf die Mindest-Fallpauschale für eine eintägige stationäre Entbindung im Krankenhaus gerichtet (dazu 3.). Dem Kläger stehen auch die geltend gemachten Zinsen zu (dazu 4.).
10 1. Der Kläger hat in seinem Krankenhaus die von der Versicherten zu Recht beanspruchte ambulante Entbindung (hierzu a) vorgenommen (hierzu b).

a) § 24f SGB V regelt den Leistungsanspruch für Entbindungen. Die Vorschrift überlässt den Versicherten die freie Wahl, ob die Entbindung im Krankenhaus ambulant oder stationär erfolgen soll. Auf die Erforderlichkeit einer stationären Durchführung kommt es dabei nicht an. Insoweit gilt weder der allgemeine Wirtschaftlichkeitsgrundsatz des § 12 Abs 1 SGB V noch der spezielle aus § 39 Abs 1 SGB V, wonach die stationäre Behandlung gegenüber der ambulanten Behandlung nachrangig ist.
11 Nach der Gesetzesbegründung zu den §§ 24c ff SGB V (vgl BT-Drucks 17/10170 S 23) sollte der Anspruch auf eine ambulante Entbindung in § 24f SGB V ausdrücklich geregelt werden. Insoweit werden als mögliche Entbindungsorte das Krankenhaus, eine von einer Hebamme oder einem Entbindungspfleger geleitete Einrichtung, eine ärztlich geleitete Einrichtung, eine Hebammenpraxis sowie die eigene Häuslichkeit genannt. Wählt die Versicherte – wie hier – eine ambulante Entbindung in einem zugelassenen Krankenhaus, konkretisiert sich damit ihr Leistungsanspruch entsprechend. Anders als für Krankenhausleistungen nach § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V begründet § 24f SGB V bereits selbst einen konkreten Leistungsanspruch, der über die Wahl der Versicherten hinaus grundsätzlich keiner weiteren Konkretisierung durch das Leistungs- und Leistungserbringerrecht mehr bedarf.
12 b) Der Kläger hat die Entbindung ambulant durchgeführt.
13 aa) Die in § 24f SGB V genannten möglichen Entbindungsorte machen deutlich, dass der Begriff der ambulanten Entbindung sehr weit gefasst ist. Er beinhaltet sowohl nur mit Hilfe einer Hebamme durchgeführte Hausgeburten als auch ambulante Entbindungen in einem entsprechend den Anforderungen des § 107 Abs 1 SGB V ausgestatteten Krankenhaus unter Mitwirkung von Fachärzten und Hebammen und unter Einsatz krankenhausspezifischer Mittel. Hinsichtlich der Kernleistungen unterscheidet sich die ambulante Entbindung im Krankenhaus zwar nicht von der stationären Entbindung. Sobald stationäre Leistungen gewünscht oder notwendig werden, kann die Versicherte stationär aufgenommen werden und so die ambulante in eine stationäre Entbindung übergehen. Das Gesetz in § 24f SGB V unterscheidet begrifflich klar zwischen ambulanter und stationärer Entbindung.
14 bb) Die Abgrenzung von stationären und ambulanten Entbindungen richtet sich grundsätzlich nach den für die Krankenbehandlung geltenden Grundsätzen des SGB V. Die §§ 24c ff SGB V enthalten insoweit keine abweichenden Regelungen. Den Materialien (vgl BT-Drucks 17/10170 S 23) ist zu entnehmen, dass der Gesetzgeber das Regelungskonzept der RVO zur Entbindung weitgehend übernehmen und lediglich in das SGB V überführen wollte. Die Grundsätze der bisherigen Rechtsprechung des BSG zu Entbindungen nach den §§ 195 ff RVO sind daher auch unter der Geltung der §§ 24c ff SGB V weiter heranzuziehen. Maßgeblich ist dabei die Wahlfreiheit der Schwangeren, sich entweder für eine ambulante oder eine stationäre Entbindung zu entscheiden.
15 Voraussetzung einer stationären Entbindung ist die Aufnahme im Sinne einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses. Die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans wird nach außen regelmäßig durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und Ähnliches dokumentiert (stRspr; siehe zum Ganzen BSG vom 20.3.2024 – B 1 KR 37/22 R – SozR 4-2500 § 39 Nr 38 RdNr 15 mwN). Abgesehen von Notfällen beruht bei der Entbindung der Behandlungsplan nicht auf einer Prognose des Krankenhausarztes über die stationäre Behandlungsbedürftigkeit, sondern allein auf der freien Entscheidung der Schwangeren für eine stationäre anstelle einer ambulanten Entbindung. Eine ambulante Entbindung im Krankenhaus unterscheidet sich deshalb von der stationären dadurch, dass der Versicherten und ihrem Neugeborenen unter Beachtung ihrer freien Entscheidung kein Bett auf einer Entbindungsstation zugewiesen wird. Dieses Abgrenzungskriterium wird dadurch verdeutlicht, dass § 24f SGB V in Bezug auf stationäre Entbindungen ausdrücklich den Anspruch auf „Unterkunft, Pflege und Verpflegung“ nennt, also auf die Aufnahme auf einer Entbindungsstation verweist (vgl auch BSG vom 9.10.2001 – B 1 KR 15/00 R – SozR 3-2200 § 196 Nr 2 S 5 = juris RdNr 18).
16 Von einer konkludenten Aufnahme kann nur ausgegangen werden, wenn diese Mittel auch tatsächlich eingesetzt werden. Erfolgt die Entbindung nach dem Willen der Schwangeren ausschließlich im Kreißsaal, richtet sich die Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Entbindung regelhaft danach, ob die Versicherte im Zusammenhang mit der Entbindung gleichwohl auf eine Station mit Unterkunft, Pflege und Verpflegung aufgenommen wird. Verlässt die Mutter das Krankenhaus entsprechend ihrem zuvor geäußerten Willen nach der Geburt ohne Eingliederung in das Versorgungssystem, liegt dagegen eine ambulante Entbindung vor.
17 cc) Nach diesen Grundsätzen erfolgte im vorliegenden Fall eine ambulante Entbindung. Nach den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) hat die Versicherte das Krankenhaus – wie von ihr geplant – im Anschluss an eine Nachbeobachtungszeit nach der Geburt am selben Tag wieder verlassen. Sie ist keiner Station außerhalb des Kreißsaals zugewiesen und nicht in das Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert worden. Ein besonderer Mitteleinsatz, der über den bei einer Entbindung im Kreißsaal üblichen hinausgegangen wäre, erfolgte nicht.
18 2. Mit der Erbringung der ambulanten Entbindung zugunsten der Versicherten hat der Kläger kraft Gesetzes einen Vergütungsanspruch gegen die Beklagte erworben. Dies folgt aus dem Zusammenspiel der Grundsätze des Leistungserbringungsrechts mit den sich aus § 24f SGB V ergebenden Besonderheiten des Anspruchs auf Entbindung im Krankenhaus.
19 a) Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses reicht grundsätzlich nicht weiter als der Sachleistungsanspruch der Versicherten auf Entbindungsleistungen gegen ihre Krankenkasse. Soweit ein Leistungsanspruch der Versicherten besteht und von dem dafür zugelassenen Krankenhaus erfüllt wird, erwirbt das Krankenhaus dem Grunde nach kraft Gesetzes einen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse. Der Senat verweist in nunmehr ständiger Rechtsprechung darauf, dass § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V den Vergütungsanspruch als Selbstverständlichkeit voraussetzt, ohne dass er dort als Anspruchsgrundlage geregelt ist (vgl BSG vom 29.6.2023 – B 1 KR 20/22 R – SozR 4-1500 § 65d Nr 1 RdNr 16; BSG vom 19.3.2020 – B 1 KR 20/19 R – BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN).
20 Zur Erfüllung des Leistungsanspruchs auf Entbindungen nach § 24f SGB V sind zugelassene Krankenhäuser verpflichtet. Die Zulassung der Krankenhäuser nach § 107 Abs 1 Nr 1 und § 108 SGB V bezieht sich ausdrücklich auch auf die Geburtshilfe ohne danach zu differenzieren, ob sie ambulant oder stationär im Krankenhaus erbracht wird. Darf ein zugelassenes Krankenhaus danach sowohl stationäre wie ambulante Entbindungen vornehmen, erwirbt es dem Grunde nach einen Vergütungsanspruch und zwar unabhängig davon, ob die Entbindung ambulant oder stationär im Krankenhaus erfolgt.
21 b) Allerdings können Versicherte außerhalb der leistungserbringungsrechtlichen Voraussetzungen die Leistungen grundsätzlich nicht beanspruchen und dürfen die Krankenkassen sie nicht vergüten. Für einen Krankenhausbehandlungsanspruch nach § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V ist eine Konkretisierung durch das Leistungs- und Leistungserbringerrecht auch erforderlich, weil diese Vorschrift den Anspruch nur allgemein benennt.
22 Demgegenüber begründet § 24f SGB V – wie oben dargelegt – bereits aus sich heraus einen konkreten Leistungsanspruch der Versicherten auf ambulante Entbindung in einem Krankenhaus. Dieser Anspruch kann nicht dadurch erfüllt werden, dass die ambulante Entbindung nur in einem zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Krankenhaus oder durch einen zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten angestellten Arzt des Krankenhauses durchgeführt und als ambulante, vertragsärztliche Behandlung abgerechnet wird. Der Anspruch aus § 24f SGB V umfasst auch die Geburtsbegleitung durch eine Hebamme oder einen Entbindungspfleger.
23 Diese sind nach § 4 Abs 3 HebG verpflichtend zu einer Geburt hinzuziehen. Dementsprechend ist in § 24d Satz 1 SGB V ein Anspruch auf Hebammenhilfe bei der Geburt auch ausdrücklich vorgesehen. Mit einer Ermächtigung wäre jedoch nur die ärztliche Betreuung der Gebärenden erfasst, nicht aber die Geburtsbegleitung durch eine Hebamme oder einen Entbindungspfleger.
24 Aus dem Fehlen leistungserbringungsrechtlicher Vorschriften über die Erbringung und Vergütung einer ambulanten Entbindung in den §§ 115 ff SGB V lässt sich nicht der Schluss ziehen, dass der in § 24f SGB V ausdrücklich geregelte Anspruch auf ambulante Entbindung im Krankenhaus überhaupt nicht besteht. Vielmehr erfährt der bereits aus § 24f SGB V begründete Leistungsanspruch eine hinreichende Konkretisierung durch die Wahl der Versicherten.
25 3. Der Höhe nach ist der Vergütungsanspruch für die ambulante Entbindung im Krankenhaus auf die Mindest-Fallpauschale für eine eintägige stationäre Entbindung im Krankenhaus gerichtet. Dies ist gerechtfertigt, weil seit Inkrafttreten des Fallpauschalensystems und der Ablösung der BPflV durch das KHEntgG keine ausdrückliche Vergütungsregelung für ambulante Entbindungen im Krankenhaus existiert.
26 a) Die Abrechnung von Leistungen der stationären Entbindung richtet sich nach den für Krankenhäuser maßgeblichen Finanzierungsregelungen. Das DRG-Abrechnungssystem erstreckt sich nach § 2 Nr 1 KHG, § 1 Abs 1 und § 2 Abs 1 Satz 1 und 2 KHEntgG auf die voll- und teilstationären Leistungen dieser Krankenhäuser und damit auch auf die Leistungen der Geburtshilfe.

b) Solange für ambulante Entbindungen im Krankenhaus weder die §§ 115 ff SGB V noch sonstige normative Vorgaben eine ausdrückliche Vergütungsregelung enthalten, kann daraus nur der Schluss gezogen werden, dass der Gesetzgeber eine bestehende Vergütungsregelung als anwendbar angesehen hat. Im Hinblick auf den ähnlichen Leistungsinhalt ambulanter und (komplikationsloser) stationärer Entbindungen erscheint es daher sachgerecht, auch für ambulante Entbindungen im Krankenhaus die für stationäre Entbindungen vorgesehene Mindestfallpauschalenvergütung anzuwenden. Das ist die hier vom Kläger angesetzte Fallpauschale O60D ohne komplizierende Diagnose unter Berücksichtigung eines Belegungstags. Dem Anspruch des Klägers auf die Mindestvergütung für eine eintägige stationäre Entbindung steht deshalb nicht entgegen, dass die Versicherte auf eigenen Wunsch im für die Geburtshilfe zugelassenen Krankenhaus des Klägers nicht stationär aufgenommen, sondern mit einer ambulanten Entbindung als Sachleistung auf Kosten der Beklagten versorgt wurde.
27 4. Dem Kläger steht auch der geltend gemachte Zinsanspruch iHv 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 6.10.2017 zu. Dies ergibt sich aus entsprechender Anwendung von § 13 Abs 1 und Abs 3 des ab dem 1.1.2015 geltenden Sächsischen Landesvertrags zu den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V.
28 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und Abs 3 Satz 1 sowie § 47 Abs 1 Satz 1 GKG.