Hessisches Landessozialgericht L 1 Kr 21/94

Hessisches Landessozialgericht

Urteil vom 09.03.1995 (rechtskräftig)

• Sozialgericht Gießen S 9 Kr 359/93
• Hessisches Landessozialgericht L 1 Kr 21/94

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 10. November 1993 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte hat die der Klägerin zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung entstandenen Aufwendungen des Rechtsstreits zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Zahlung von 635,00 DM als Verdienstausfall im Zusammenhang mit der Gewährung von Haushaltshilfe.

Die Klägerin ist die nicht berufstätige Ehefrau des aufgrund einer Versicherungspflichtigen Beschäftigung bei der Beklagten krankenversicherten S. Sie ist ebenso wie der 1987 geborene Sohn F. und die 1990 geborene Tochter M. als Familienangehörige mitversichert.

Während eines stationären Aufenthalts von F. vom 13. bis 20. Mai 1991 nahm der Ehemann der Klägerin unbezahlten Urlaub zur Betreuung von M., da diese den Sohn in das Krankenhaus begleitete. Den hierdurch entstandenen Lohnausfall erstattete die Beklagte antragsgemäß.

Am 16. September 1991 beantragte der Ehemann der Klägerin erneut die Bewilligung von Haushaltshilfe durch Zahlung des entgangenen Nettoentgelts in Höhe von 635,00 DM, da die Weiterführung des Haushalts durch seine Frau wegen erneuter stationärer Behandlung seines Sohnes vom 26. August bis 2. September 1991 nicht möglich gewesen sei. Die ständige Anwesenheit der Mutter sei medizinisch notwendig gewesen (ärztliche Bescheinigung des Dr. C. vom 30. August 1991). Er habe deshalb erneut unbezahlten Urlaub genommen und seine Tochter betreut.

Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 5. November 1991 ab. Kosten einer Haushaltshilfe könnten nach einer Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz nur noch in solchen Fällen übernommen werden, in denen die üblicherweise den Haushalt führende Person infolge eigener Krankenhausbehandlung die Hausarbeiten nicht mehr erledigen könne.

Den hiergegen am 14. November 1991 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 25. Februar 1993, zugestellt am 4. März 1993, zurück. Nach dem Willen des Gesetzgebers löse nicht jede Lebenssituation einen Anspruch auf Haushaltshilfe aus. Die Klägerin, die im streitigen Zeitraum an der Haushaltsführung gehindert gewesen sei, habe aber keine der im Gesetz aufgeführten Leistungen in Anspruch genommen. Für den Fall, daß der haushaltsführende Versicherte wegen stationären Aufenthalts eines Kindes seinen Haushalt nicht weiterführen könne, sehe das Gesetz keine Leistungen vor.

Am 2. April 1993 hat der Ehemann der Klägerin beim Sozialgericht Gießen Klage erhoben und ausgeführt, daß die Beklagte durch Gewährung von Haushaltshilfe anläßlich des ersten stationären Aufenthalts von F. einen Vertrauenstatbestand geschaffen habe. Im übrigen sei die gesetzliche Aufzählung der Leistungsfälle, bei denen Haushaltshilfe gewährt werde, nicht abschließend. Andernfalls hätte nicht zuvor eine Bewilligung erfolgen dürfen.

Durch Urteil vom 10. November 1993 hat das Sozialgericht Gießen unter Zulassung der Berufung den “Bescheid vom 5. November 1991 und den Widerspruchsbescheid vom 25. Februar 1993 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, dem Kläger die Kosten für eine Haushaltshilfe in der Zeit vom 26. August 1991 bis 02. September 1991 in gesetzlichem Umfang zu erstatten.” In den Entscheidungsgründen hat es ausgeführt, daß Haushaltshilfe wegen eines Krankenhausaufenthalts des Sohnes F. beansprucht werden konnte. Infolge des Krankenhausaufenthalts sei es der Ehefrau des Klägers nicht möglich gewesen, den Haushalt weiterzuführen. Zwar sei sie selbst im Krankenhaus nicht behandelt worden, ihre Mitaufnahme sei aber aus medizinischen Gründen notwendig gewesen. Die Mitnahme einer Begleitperson ins Krankenhaus sei Nebenleistung zur Krankenhausbehandlung des Versicherten, für die die Krankenkasse bei medizinischer Notwendigkeit die Kosten zu übernehmen habe. Hierdurch bedingte weitere Nebenleistungen, wie der Verdienstausfall der Begleitperson, gehörten deshalb ebenfalls zu den von der Krankenkasse zu übernehmenden Kosten. Dies führte vorliegend zu dem Ergebnis, daß der Kläger seinen Verdienstausfall erstattet erhalten hätte, wenn er seinen Sohn in die Klinik begleitet hätte und M. von ihrer Mutter weiter betreut worden wäre. Deshalb könne die gesetzliche Vorschrift über die Gewährung von Haushaltshilfe nicht so ausgelegt werden, daß nur bei eigener Behandlung des Versicherten im Krankenhaus Haushaltshilfe gewährt werden müsse. Der Wortlaut des § 38 SGB V sei nicht eindeutig. Es sei insbesondere nicht zu erkennen, daß der Versicherte sich selbst der Krankenhausbehandlung unterziehen müsse. Auch die Gesetzesbegründung enthalte keinen Hinweis darauf, daß bei Aufnahme als Begleitperson im Krankenhaus § 38 Abs. 1 SGB V nicht zur Anwendung kommen solle. Im Hinblick darauf, daß auch die Mitaufnahme der Beleitperson zur Krankenbehandlung gehöre, werde auch in einem solchen Fall Anspruch auf Haushaltshilfe ausgelöst. Da der Kläger unbezahlten Urlaub genommen und selbst seine Tochter betreut habe, bestehe ein Kostenerstattungsanspruch nur, wenn die Krankenkasse ihm keine Haushaltshilfe habe stellen können. Vorliegend sei es dem Kläger jedoch nicht möglich gewesen, zunächst die Krankenkasse um Stellung einer Haushaltshilfe zu bitten, da angesichts der Verordnung zur Krankenhauspflege am 26. August 1991 sofort eine Haushaltshilfe benötigt worden sei. Im übrigen könne ein Kind im Alter von einem Jahr und vier Monaten nicht von einer ihm nicht bekannten Person betreut werden. Der Kläger habe folglich einen Anspruch auf Erstattung seines Verdienstausfalls, denn Mitglieder desselben Haushaltes könnten dann als eine selbstbeschaffte Ersatzkraft angesehen werden, wenn sie sich unbezahlten Urlaub zur Betreuung eines Kindes genommen hätten.

Gegen dieses der Beklagten mit Empfangsbekenntnis am 21. Dezember 1993 zugestellte Urteil richtet sich die mit Schriftsatz vom 22. Dezember 1993 – eingegangen beim Hessischen Landessozialgericht in Darmstadt am 7. Januar 1994 – eingelegte Berufung, mit der sich die Beklagte gegen die getroffene Entscheidung des Sozialgerichts wendet. Der Klägerin stehe der geltend gemachte Erstattungsanspruch nicht zu. Als Ausgangspunkt für den Anspruch der Begleitperson auf Verdienstausfall habe das Sozialgericht eine Vorschrift angesehen, die keine Anspruchsgrundlage für Leistungen der Krankenversicherung darstelle. Die maßgebliche Rechtsnorm enthalte hingegen eine zeitliche Begrenzung des Anspruchs. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts enthalte der Wortlaut des § 38 SGB V Keinen Auslegungsspielraum. Es müsse zwischen einer Heilmaßnahme des Versicherten und der Haushaltshilfe ein Kausalzusammenhang bestehen. Der Gesetzgeber habe für den vorliegenden Fall keine Leistungen vorgesehen und wohl auch nicht gewollt. Dies werde daran deutlich, daß durch das zweite Änderungsgesetz zum Sozialgesetzbuch V vom 2. Dezember 1991 der Gesetzgeber die Altersgrenze in den §§ 38 und 45 SGB V heraufgesetzt habe, ohne aber bei der vorliegenden Fallkonstellation Regelungsbedarf zu sehen. Es sei bewußt eine Lücke gelassen und damit nicht für alle Lebenssituationen eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung gestellt worden.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 10. November 1993 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend und bezieht sich zur Begründung auf die Entscheidungsgründe. Da dem Ehemann der Klägerin bei Mitaufnahme seiner Person der Verdienstausfall erstattet worden wäre, dürfe die Entscheidung, welcher Elternteil das kranke Kind ins Krankenhaus begleite und welcher Elternteil den Haushalt führe und das gesunde Kind versorge, kein Kriterium der Erstattungsfähigkeit sein. Das Sozialgericht habe im übrigen zutreffend ausgeführt, daß dem Wortlaut des § 38 SGB V nicht zu entnehmen sei, wessen Krankenhausbehandlung die Weiterführung des Haushalts verhindere. Der Auffassung der Beklagten, daß hier bewußt eine Regelungslücke gelassen worden sei, könne nicht gefolgt werden.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 9. März 1995 ist auf Hinweis des Senats mit Zustimmung der Beteiligten ein Parteiwechsel auf der Klägerseite vorgenommen worden.

Hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten im übrigen wird auf den weiteren Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig, denn sie ist form- und fristgerecht eingelegt sowie an sich statthaft (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz –SGG–).

Die Berufung ist aber sachlich nicht begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Gießen ist zu Recht ergangen, denn für die Zeit vom 26. August bis 2. September 1991 bestand wegen medizinisch notwendiger Mitaufnahme der Mutter im Krankenhaus zur Betreuung der im Haushalt weiter zu versorgenden Tochter M. ein Anspruch auf Haushaltshilfe durch Erstattung des Verdienstausfalls des Vaters des Kindes. Jedoch war im Wege der Klageänderung (§ 99 Abs. 1 SGG) das Rubrum zu ändern (Meyer-Ladewig, SGG, Kommentar, 5. Aufl. 1993, § 99 Rdnr. 6 m.w.N.), denn der geltend gemachte Anspruch steht der Klägerin zu, die mit Inkrafttreten des Sozialgesetzbuchs – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) am 1. Januar 1989 auch als Familienversicherte ihre Rechte selbst geltend machen muß (vgl. hierzu: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung SGB V, Kommentar, Stand: Mai 1994, § 10 Rdnrn. 1 und 2 m.w.N.).

Nach § 38 Abs. 1 SGB V erhalten Versicherte Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, §§ 24, 37, 40 oder § 41 die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Voraussetzung ist ferner, daß im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

Diese Voraussetzungen liegen zugunsten der Klägerin vor. Sie ist gemäß § 10 Abs. 1 SGB V ebenso wie die beiden Kinder familienversichert und für die Haushaltsführung zuständig. Die Weiterführung des Haushalts war ihr in der Zeit vom 26. August bis 2. September 1991 nicht möglich, da sie sich zusammen mit ihrem Sohn F. im Krankenhaus in befand. Im Haushalt der Klägerin lebt noch die Tochter M., die im streitigen Zeitraum 16 Monate alt war. Die Unmöglichkeit der weiteren Haushaltsführung ist auch ursächlich auf eine der im Gesetz genannten Grundleistungen (“wegen Krankenhausbehandlung usw.”) zurückzuführen, denn die Klägerin hielt sich wegen einer stationären Behandlung ihres Sohnes aus medizinischen Gründen (ärztliche Bescheinigung PD Dr. C. vom 30. August 1991) ebenfalls im Krankenhaus auf.

Entgegen der Auffassung der Beklagten kann weder aus dem Wortlaut, noch aus Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung im Zusammenhang mit der Gesetzesgeschichte entnommen werden, daß der Anspruch auf Haushaltshilfe nur dann in Betracht kommt, wenn die haushaltsführende Versicherte selbst in einem Krankenhaus behandelt werden muß. Nach dem Wortlaut des § 38 Abs, 1 SGB V muß die Haushaltsführung “wegen Krankenhausbehandlung oder ” nicht möglich sein. Zwar drängt sich – auch im Hinblick auf die anderen genannten Leistungstatbestände – auf, daß hiermit in erster Linie die Fälle einer Behandlungsbedürftigkeit der haushaltsführenden Versicherten gemeint sind. Aber auch dann, wenn die Mitaufnahme als Begleitperson medizinisch notwendig ist, liegt eine “Krankenhausbehandlung” vor, denn zu den Leistungen, die unter anderem bei einem Krankenhausaufenthalt zu gewähren sind (§ 39 SGB V), gehört – wie § 11 Abs. 3 SGB V nunmehr ausdrücklich deklaratorisch bestimmt – auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten. Wenn somit der Begriff der Krankenhausbehandlung auch die Mitaufnahme einer Begleitperson umfassen kann, bedürfte umgekehrt die von der Beklagten vorgenommene Auslegung des § 38 SGB V einer ausdrücklichen Beschränkung des Anspruchs auf die Fälle der eigenen Behandlung des Versicherten.

Die Gesetzesmaterialien (BT-Drucksache 11/2237, S. 177) geben ebenfalls keinen Hinweis darauf, daß nur Krankenhausbehandlung im engeren Sinne, d.h. Krankenhausbehandlung der den Anspruch stellenden Versicherten Ursache für die Unmöglichkeit der Weiterführung des Haushalts sein kann. Neben einer hier nicht interessierenden Änderung wird lediglich darauf hingewiesen, daß sich die Vorschrift an das bisher geltende Recht (§ 185 b Abs. 1 Reichsversicherungsordnung –RVO–) anlehnt und im übrigen vereinfacht und gestrafft worden ist. Die zu § 185 b Abs. 1 RVO a.F. ergangene Rechtsprechung war – mit Ausnahme der von der Beklagten herangezogenen Entscheidung des LSG Rheinland-Pfalz vom 3. Mai 1990 – L-5/K-15/89 – nicht mit der hier zu entscheidenden Rechtsfrage befaßt, obwohl sich der Wortlaut insoweit nicht von § 38 SGB V unterschied. Die Literatur hat sich hiermit ebenfalls nicht auseinandergesetzt, so daß jedenfalls nicht an Interpretationen zu § 185 b Abs. 1 RVO a.F. angeknüpft werden kann.

Schließlich fordert auch der Zweck der Regelung keine Einschränkung in dem von der Beklagten vorgenommenen Sinn. Wie bei der eigenen stationären Behandlung ist bei medizinisch notwendiger Mitaufnahme als Begleitperson eine nicht vom Willen des Versicherten abhängige Situation gegeben, die durch entsprechende ärztliche Feststellung eintritt. Eine zeitliche Begrenzung des Anspruchs ergibt sich zwar nur insoweit, als die Gewährung der jeweiligen Grundleistung, die den Anspruch auslöst, dauert. Wenn die Beklagte zur Begründung ihrer Auffassung auf § 45 SGB V verweist, kann diese Regelung aber nach Auffassung des Senats nicht herangezogen werden. § 38 SGB V dient dem Ziel, den Ausfall der haushaltsführenden Person, in der Regel im Wege der Sachleistung, zu ersetzen. Anspruchsinhaber ist derjenige, der den Haushalt führt; ausgeglichen werden hierdurch Auswirkungen der Erkrankung auf Dritte, die im selben Haushalt leben und sonst auf die Hilfe des Versicherten angewiesen sind. Ganz anders aber regelt § 45 SGB V den Anspruch des Versicherten auf Freistellung von der Arbeit und die Zahlung von Krankengeld für den Fall der Beaufsichtigung und Pflege eines kranken Kindes für bis zu 25 Tagen bei mehreren Kindern pro Jahr. Wegen der völlig verschiedenen Zielrichtung der Vorschriften mit verschiedenen Anspruchsinhabern steht nach Auffassung des Senats auch die Bewilligung von Haushaltshilfe im vorliegenden Fall nicht im Widerspruch zur Entscheidung des Gesetzgebers, Versicherten nur einen zeitlich beschränkten Entgeltausfall durch Krankengeldzahlungen zu gewähren. Denn daß vorliegend Haushaltshilfe im Wege der Erstattung entgangenen Lohnes begehrt wird, beruht allein auf den Besonderheiten des vorliegenden Falles.

Der der Klägerin danach grundsätzlich zustehende Anspruch auf Haushaltshilfe besteht gemäß § 38 Abs. 3 SGB V zwar nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Auch diese Voraussetzung war vorliegend zu bejahen, da zur Haushaltsführung nur noch der Ehemann der Klägerin in Betracht kam, der im Hinblick auf seine Berufstätigkeit an sich gehindert war, seine Frau zu vertreten. Zumutbar ist der Verweis auf andere geeignete Personen zur Haushaltsführung nämlich nur, wenn nicht berufliche oder schulische Pflichten entgegenstehen (Krauskopf, a.a.O., § 38 Rdnr. 5 m.w.N.; BSG SozR 2200 § 185 b RVO Nr. 1).

Schließlich ist auch der gegenüber der Beklagten geltend gemachte Zahlungsanspruch dem Grunde und der Höhe nach nicht zu beanstanden. Nach § 38 Abs. 4 SGB V sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrtkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht (§ 38 Abs. 4 Satz 2 SGB V).

Die Beklagte stellt nach ihrem eigenen Vortrag keine Haushaltshilfen und sieht regelmäßig von einer Vermittlung an die Träger der freien Wohlfahrtsverbände ab, wenn – wie hier – ein Elternteil die weitere Haushaltsführung übernimmt. Einer Sachleistung hätte vorliegend im übrigen entgegengestanden, daß im Hinblick auf die am 26. August 1991 erfolgte ärztliche Verordnung und Krankenhausaufnahme am selben Tag für die Tochter M. sofort eine Betreuungsperson benötigt worden wäre. Bestand demnach Grund, von der Stellung einer Haushaltshilfe abzusehen, war der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch auch angemessen. Im Jahre 1991 hat die Beklagte im Falle einer selbstbeschafften Ersatzkraft 10,50 DM pro Stunde und acht Stunden pro Tag, also 84,00 DM täglich gezahlt. Hierbei ist aber zu berücksichtigen, daß sich nach der Rechtsprechung (BSG SozR 2200 § 185 b RVO Nr. 10) eine zeitliche Begrenzung des täglichen Einsatzes ausschließlich nach den Erfordernissen des Einzelfalles richtet. Der Ehemann der Klägerin hat ausweislich der vorgelegten Bescheinigungen seines Arbeitgebers einen Lohnausfall von 635,00 DM an sechs Arbeitstagen (105,83 DM/Tag) gehabt. Bei einem zeitlichen Aufwand von 10 Stunden für die tägliche Haushaltsführung ergibt sich ein Stundenlohn von 10,58 DM. Hätte eine fremde selbstbeschaffte Ersatzkraft die Haushaltsführung übernommen, hätte zumindest der geltend gemachte Zahlungsbetrag übernommen werden müssen, da das im Haushalt verbleibende Kind M. nicht ohne Betreuung im Haushalt hätte verbleiben können und neben der eigentlichen Arbeitszeit des Ehemannes der Klägerin noch Zeiten des Arbeitsweges hinzuzurechnen gewesen wären. Angesichts all dessen entspricht der Betrag, den die Klägerin von der Beklagten erstattet verlangt, demjenigen, der einer selbstbeschafften fremden Ersatzkraft zu zahlen gewesen wäre. Im Hinblick darauf und unter Berücksichtigung des Umstandes, daß Kosten bei Inanspruchnahme von Diensten der freien Wohlfahrtsverbände mindestens doppelt so hoch waren, hätte eine Entscheidung der Beklagten nur antragsgemäß erfolgen können, wenn sie von ihrer Leistungspflicht dem Grunde nach ausgegangen wäre. In diesem Sinne hat sich auch der Vertreter der Beklagten im Senatstermin am 9. März 1995 geäußert und ausgeführt, daß eine Kostenerstattung in der beantragten Höhe erfolgt wäre. Die Berufung der Beklagten mußte deshalb insgesamt erfolglos bleiben und zurückgewiesen werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision war wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuzulassen.