Hessisches Landessozialgericht L 14 KR 848/01

Hessisches Landessozialgericht

Urteil vom 19.02.2004 (nicht rechtskräftig)

• Sozialgericht Wiesbaden S 12 KR 26/01
• Hessisches Landessozialgericht L 14 KR 848/01
• Bundessozialgericht B 3 KR 18/04 R

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom 6. Juni 2001 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

II. Die Klägerin hat der Beklagten ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

III. Der Streitwert wird auf 753,55 Euro (1.473,82 DM) festgesetzt.

IV. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Vergütung für eine Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, welches in den Krankenhausplan des Landes Hessen aufgenommen ist und der Krankenhausgesellschaft Hessen angehört. Die bei der Beklagten krankenversicherte Frau W. entband hier am 23. Januar 1999 um 0:15 Uhr ein Kind, welches noch am selben Tag um 1:30 Uhr in das Krankenhaus H. verlegt wurde. Es handelte sich um eine Frühgeburt zwischen dem 225. bis 259. Schwangerschaftstag. Hierfür stellte die Klägerin der Beklagten am 2. Februar 1999 insgesamt 6.764,93 DM in Rechnung, wobei sie die Fallpauschalen 16.071 und 16.02 zu Grunde legte. Die Beklagte beglich diese Forderung am 10. Februar 1999 zunächst in voller Höhe, forderte jedoch mit Schreiben vom 5. Oktober 1999 1.473,82 DM zurück, da die Fallpauschale 16.02 einen Mindestaufenthalt des Neugeborenen im Krankenhaus von einem Belegungstag voraussetze. Die Definition eines Belegungstages ergebe sich jeweils aus der Anwesenheit um Mitternacht im Sinne der klassischen Mitternachtsstatistik. Diese Voraussetzung liege hier nicht vor. Im weiteren Verlauf verrechnete die Beklagte am 12. Januar 2000 ihre Rückforderung mit einer anderen Rechnung der Klägerin.

Die Klägerin hat am 22. September 2000 Klage zum Sozialgericht Wiesbaden erhoben und die Zahlung der restlichen Behandlungskosten in Höhe von 1.473,82 DM nebst 6 % Zinsen seit dem 13. Januar 2000 begehrt.

Das Sozialgericht hat eine Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit vom 14. Februar 2001 eingeholt und mit Urteil vom 6. Juni 2001 der Klage stattgegeben. Die Voraussetzungen der Fallpauschale 16.02 seien erfüllt. Diese betreffe Diagnosefälle einer Geburt ab dem 225. bis 259. Schwangerschaftstag und setze die Versorgung eines Frühgeborenen bis zu seiner Verlegung voraus, wobei der Mindestaufenthalt einen Belegungstag betragen müsse. Der Belegungstag im Sinne der Fallpauschalenregelung sei jedoch weder im Fallpauschalen-Katalog noch in der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) definiert. Die Auslegung nach dem Wortlaut führe nicht notwendig dahin, dass ein Belegungstag 24 Stunden dauern oder mindestens um Mitternacht noch andauern müsse, da es sich hierbei um eine Abrechnungseinheit handele, welche sich umgangssprachlicher Erfassung entziehe. Die Geburt eines Kindes im Krankenhaus sei als dessen Krankenhausaufnahme anzusehen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 11. März 1987, B 8 RK 19/85). Der Entlassungstag sei generell kein Belegungstag. Hiervon ausgehend unterscheide die Kammer auf der Grundlage eigener Lebenserfahrung deutlich zwischen dem Umfang der Behandlungsaktivitäten an einem Entlassungstag nach vorgehenden Belegungstagen einerseits und einem Verlegungstag, der zugleich Aufnahmetag sei, da im letztgenannten Fall typischerweise ungleich mehr Behandlungsaktivitäten zu erwarten seien. Das gelte insbesondere im Fall eines lebensuntüchtigen Frühgeborenen, welches sofort in seinen Vitalfunktionen unterstützt werden müsse, was im Unterschied zum normalen Geburtsablauf mit einer eigenen Fallpauschale erfasst werde. Die ansonsten dem Krankenhaus verbleibende Abrechnung lediglich der Fallpauschale bei normaler Geburt stelle keine angemessene Vergütung der Behandlung eines Frühgeborenen dar.

Gegen das ihr am 30. Juli 2001 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 3. August 2001 Berufung eingelegt.

Sie meint, die Formulierung in der Fallpauschalen-Definition „Mindestaufenthalt ein Belegungstag“ schließe deren Abrechenbarkeit aus, wenn der Säugling noch am Tage der Geburt extern verlegt werde. Wenn das Sozialgericht den Geburtstag als Aufnahmetag und den Aufnahmetag als Belegungstag ansehe, werde die in der Textbeschreibung vorgenommene Beschränkung auf mindestens einen Belegungstag völlig überflüssig und sinnlos. Nach der Rechtsauffassung des Sozialgerichts wäre jedes noch so kurze und kaum nachprüfbare Verweilen auf der Säuglingsstation leistungsbegründend und die Fallpauschale bei externen Verlegungen regelmäßig abrechenbar. Die Konsequenz sei nicht nur mit dem in der BPflV fest verankerten Grundsatz der Leistungsgerechtigkeit unvereinbar, sondern begründe zusätzlich die Gefahr, dass es bei einer entsprechend organisierten Verlegungspraxis zur regelhaften Doppelfinanzierung eines Behandlungstages käme. Nach der Rechtsprechung des BSG seien die Vergütungsregelungen des Fallpauschalen-Katalogs streng nach ihrem Wortlaut auszulegen. Dazu setze sich das Sozialgericht in Widerspruch, wenn es wertende Gesichtspunkte hinsichtlich des erforderlichen Behandlungsbedarfs bei Frühgeborenen in den Vordergrund stelle. Auch aus Fußnote 9 des Anhangs 2 der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung zur BPflV ergebe sich, dass der Entlassungs- oder Verlegungstag nicht gezählt werde.

Die Beklagte und Berufungsklägerin beantragt (sinngemäß),
das Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom 6. Juni 2001 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin und Berufungsbeklagte beantragt (sinngemäß),
die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Bei einem Frühgeborenen fielen besondere diagnostische und therapeutische Maßnahmen an, welche mit der Fallpauschale 16.02 zusätzlich zu vergüten seien. Die Fußnote 9 im Anhang 2 der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung stütze die Auffassung der Beklagten nicht, denn danach sei auch der Aufnahmetag ein Belegungstag. Das entspreche auch der Rechtsverfassung des Bundesministeriums für Gesundheit.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe:

Im Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat über die Berufung ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG –).

Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden kann nicht aufrecht erhalten bleiben, denn der Klägerin steht der geltend gemachte Vergütungsanspruch für die Fallpauschale 16.02 nicht zu.

Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Vergütungsanspruch sind die nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und der BPflV getroffenen vertraglichen Vereinbarungen (vgl. hierzu im Einzelnen BSG SozR 4 – 5565 § 14 Nr. 2). § 11 Abs. 1 BPflV – in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung – bestimmt hierzu, dass mit den Fallpauschalen die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet werden, für den ein Entgelt in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmt ist. Der als Anlage zur BPflV bekannt gemachte „Bundesweite Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser“ in der hier maßgeblichen Fassung der 5. Änderungsverordnung zur BPflV vom 9. Dezember 1997 (BGBl. I Seite 2874) enthält zu der hier streitigen Fallpauschale 16.01 folgende Leistungsbeschreibung:

„Geburt ab dem 225. bis 259. Schwangerschaftstag (ab 33. bis 37. SSW); Versorgung eines Frühgeborenen auf der Säuglingsstation oder im Säuglingszimmer; einschließlich der Versorgung eines nach der Geburt erkrankten Frühgeborenen bis zu dessen interner oder externer Verlegung oder nach dessen Rückverlegung; Mindestaufenthalt ein Belegungstag; nach Rückverlegung zwei aufeinander folgende Belegungstage (ohne Verlegungs- und Entlassungstag), nur einmal abrechenbar“.

Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt, denn in Bezug auf das am 23. Januar 1999 geborene Kind M. W. fehlt es an der Voraussetzung des Mindestaufenthalts von einem Belegungstag.

Nach der Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat anschließt, sind Fallpauschalen- und Sonderentgelte allgemein streng nach ihrem Wortlaut, ergänzend auch noch nach dem systematischen Zusammenhang, auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG SozR 3 – 5565 § 15 Nr. 1; SozR 4 – 5565 § 14 Nr. 2). Denn eine Vergütungsregelung, die für eine routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein strikt nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregelungen gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen lässt. Soweit sich in der Praxis herausstellt, dass es bei der wortgetreuen Auslegung zu Ungereimtheiten kommt, ist es Aufgabe der Vertragspartner, dies durch Weiterentwicklung der Fallpauschalen- bzw. Sonderentgeltkataloge und der Abrechnungsbestimmungen zu beheben, ggf. unter Inanspruchnahme der Schiedsstelle nach § 18 a Abs. 6 KHG (BSG a. a. O.).

Hiernach sind die Voraussetzungen der Fallpauschale 16.02 nicht gegeben, denn das frühgeborene Kind M. W. wurde zwar nach der Entbindung am 23. Januar 1999 auf der Säuglingsstation bzw. im Säuglingszimmer aufgenommen, jedoch noch am selben Tag in das Kreiskrankenhaus H. verlegt. Ist der Aufnahmetag aber gleichzeitig der Verlegungstag, so liegen die Voraussetzungen der Fallpauschalendefinition nicht vor, denn anderenfalls liefe die Voraussetzung „Mindestaufenthalt ein Belegungstag“ ins Leere; jedes noch so kurze Verweilen des Säuglings auf der Säuglingsstation nach der Entbindung würde dann die Fallpauschale 16.02 auslösen. Der Beklagten ist daher zuzustimmen, wenn sie das Merkmal des Belegungstags erst dann als erfüllt ansieht, wenn sich der Säugling zumindest noch um Mitternacht des Aufnahmetags im Krankenhaus befand. Demgegenüber spielt die durch das Sozialgericht in den Mittelpunkt gestellte Frage, ob damit die Leistung des Krankenhauses bei der Versorgung eines Frühgeborenen im Einzelfall noch ausreichend vergütet wird, keine Rolle, weil dies die Bewertungsrelationen betrifft, die nach der Rechtsprechung des BSG gerade außer Betracht zu bleiben haben.

Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird, worauf die Beklagte zu Recht hingewiesen hat, durch die Vorschrift des § 10 Abs. 2 Satz 2 BPflV in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung gestützt. Danach werden, falls bei einem Neugeborenen eine Fallpauschale nicht berechnet werden kann, die allgemeinen Krankenhausleistungen in der Regel mit den für die Versorgung der Mutter berechneten Pflegesätzen abgegolten. Auch der Verordnungsgeber ist also davon ausgegangen, dass es Fälle gibt, in denen nicht schon mit der Entbindung eine Fallpauschale fällig wird. Diese Vorschrift wäre jedoch sinnentleert, wenn bereits die stundenweise Aufnahme eines Neugeborenen auf die Säuglingsstation oder im Säuglingszimmer die Fallpauschale 16.01 oder 16.02 auslösen würde.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus § 14 Abs. 2 Satz 1 BPflV in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung, auf den sich das Bundesministerium für Gesundheit in seiner Stellungnahme vom 14. Februar 2001 bezogen hat. Das Sozialgericht hat zutreffend darauf hingewiesen, dass diese Vorschrift regelungssystematisch Fallpauschalen gar nicht betrifft, sondern sich auf die Berechnung der Pflegesätze für allgemeine Krankenhausleistungen bezieht. Daher kann der in § 14 Abs. 2 Satz 1 BPflV definierte Begriff des „Berechnungstags“ für die Auslegung des Begriffes „Belegungstag“ im Fallpauschalen-Katalog von vornherein nicht benutzt werden.

Schließlich folgt aus dem Anhang 2 zur Leistungs- und Kalkulationsaufstellung – Fußnote 9 – nichts anderes. Die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung ist Teil der Unterlagen, die im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen durch den Krankenhausträger vorzulegen sind, der sich hierfür der Muster der Anlagen 1 und 2 der BPflV zu bedienen hat (§ 17 Abs. 4 Satz 2 BPflV). In diesem Zusammenhang sind, wie in der benannten Fußnote 9 aufgeführt, „im Zusammenhang mit der Berichtigung nach § 12 Abs. 5 BPflV“ (also bei der Durchführung bzw. Nichtdurchführung des Budgetausgleichs nach § 12 Abs. 4, 5 BPflV in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung) Angaben zum Belegungstag erforderlich; der Begriff des Belegungstags wird sodann in der Fußnote 9 wie folgt definiert: „Aufnahmetag und jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthaltes für Fallpauschalenpatienten; der Entlassungs- oder Verlegungstag wird nicht gezählt“. Bereits dieser Zusammenhang einer in einer entlegenen Fußnote enthaltenen Definition, die ihrerseits ihre Bedeutung nur in der Verpflichtung der Krankenhäuser zum Nachweis ihrer kalkulatorischen Aufwendungen im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen findet, spricht dagegen, hierin eine rechtsverbindliche Festlegung des Begriffs des Belegungstags für den gesamten Geltungsbereich der BPflV zu sehen. Unabhängig hiervon kann aus dieser Definition aber auch lediglich geschlossen werden, dass der Entlassungs- bzw. der Verlegungstag eines Patienten bei der Berechnung der Belegungstage generell nicht mitzählt; denn auf dieses ausdrückliche Regelungsmotiv bei der Neufassung der BPflV vom 26. September 1994 hat das Bundesministerium der Gesundheit in seinem Schreiben vom 14. Februar 2001 an das Sozialgericht hingewiesen. Hingegen klärt auch die Definition der Fußnote 9 nicht, ob allein die Aufnahme eines Patienten bereits das Kriterium des Belegungstags erfüllt oder ob darüber hinaus erforderlich ist, dass der Patient zumindest um Mitternacht noch im Krankenhaus anwesend war. Insoweit bleibt die Auslegung des Wortlauts der Fallpauschale 16.02 maßgeblich.

Ein Vergütungsanspruch der Klägerin ergibt sich schließlich nicht aus der Tatsache, dass die streitige Forderung von der Beklagten zunächst anstandslos bezahlt worden ist. Zwar wird in der vorbehaltlosen Kostenübernahmeerklärung einer Krankenkasse gegenüber dem behandelnden Krankenhaus ein deklaratorischen Schuldanerkenntnisses gesehen mit der Folge, dass die Krankenkasse mit solchen Einwendungen ausgeschlossen ist, die sie bei Abgabe kannte oder mit denen sie zumindest rechnen musste (BSG, Urteil vom 12. November 2003, B 3 KR 1/03 R). Auch in der vorbehaltlosen Bezahlung einer Rechnung kann ein derartiges Anerkenntnis zu sehen sein (Palandt – Sprau, BGB, 61. Aufl. 2002, § 781 Rdnr. 8). Ob diese Grundsätze auch auf den Rechnungsverkehr zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern anzuwenden sind, kann hier dahinstehen. Selbst wenn in der Zahlung der Beklagten ein derartiges deklaratorisches Schuldanerkenntnis zu sehen wäre, war die Beklagte befugt, den Einwand des Nichtvorliegens der Voraussetzungen der Fallpauschale 16.02 nachträglich geltend zu machen. Denn es gibt keinen Anhalt dafür, dass der Beklagten bei Begleichung der Rechung der Klägerin bekannt war oder sie erkennen musste, dass das Kind M. W. noch am Tag der Geburt (dem 23. Januar 1999) in ein anderes Krankenhaus verlegt worden war. Aus der Rechnung der Klägerin vom 2. Februar 1999 war dies nicht zu ersehen; der Beklagten erschloss sich dies erst aus der Abrechnung des Krankenhauses H. vom 23. Februar 1999, in der die Aufnahme des Kindes für den 23. Januar 1999 dokumentiert ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der vor dem 2. Januar 2002 geltenden Fassung, da das Verfahren vor diesem Zeitpunkt rechtshängig geworden ist und deshalb nicht unter § 197a SGG fällt.

Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 13 Abs. 1 Satz 1 Gerichtskostengesetz.

Der Senat hat die Revision zugelassen, weil der Rechtsstreit im Hinblick auf im Bundesgebiet noch anhängige gleich gelagerte Fälle grundsätzliche Bedeutung hat (§ 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG).