Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 15/99
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 12.07.2000 (nicht rechtskräftig)
- Sozialgericht Osnabrück S 3 KR 34/97
- Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 15/99
Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Klägerinnen tragen die Kosten der Beklagten als Gesamtschuldnerinnen.
Tatbestand:
Die Klägerinnen arbeiten als selbstständig tätige Hebammen. Sie begehren als frühere Gesellschafterinnen der “Hebammen-Praxis im Geburtshaus C.” Gesellschaft bürgerlichen Rechts Zahlung von Hebammengebühren in Höhe von 1.387,- DM.
Die bei der Beklagten familienversicherte D. (nachfolgend: Versicherte) wurde am 6. Januar 1996 von einem Jungen entbunden, für den die Beklagte die Kosten aus Anlass der Hausgeburt übernahm. Die Versicherte begab sich sodann in der Zeit vom 11. (Donnerstag) bis 15. (Montag) Januar 1996 mit ihrem Kind in das “Geburtshaus C.”.
Gemäß § 1 Abs 1 Satz 1 des Vertrages nach § 197 Reichsversicherungsordnung (RVO) zwischen dem Geburtshaus C. und dem Verband der Angestellten Krankenkassen eV sowie dem Arbeiterersatzkassenverband eV vom 27. Dezember 1994 gilt das Geburtshaus als andere Einrichtung nach § 197 RVO und erbringt Leistungen im dort festgelegten Umfang. Während der stationären Entbindung besteht für die Versicherte kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung. Ist während des Aufenthaltes der Versicherten für sie oder das Neugeborene Krankenhausbehandlung notwendig, so ist die Versicherte in ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus zu verlegen, § 2 Abs 1 Sätze 1 und 2 des vorgenannten Vertrages. Gemäß § 2 Abs 4 Satz 1 des Vertrages handelt es sich bei dem Geburtshaus nicht um ein Krankenhaus iSv § 108 SGB V. Unabhängig von einem Vergütungsanspruch des Geburtshauses rechnen die im Geburtshaus tätigen Hebammen bzw Entbindungspfleger ihre persönlichen Leistungen nach der jeweils gültigen Hebammenhilfe-Gebührenordnung ab, § 3 Abs 5 des Vertrages. Nachdem die Ersatzkassenverbände von ihrer Kündigungsmöglichkeit gemäß § 7 des Vertrages zum 31. Dezember 1995 Gebrauch gemacht hatten, erbrachte das Geburtshaus auf der Basis einer Ergänzungsvereinbarung ab 1. Januar 1996 Leistungen zu Gunsten der Versicherten in dem Umfang, der in dem zum 31. Dezember 1995 gekündigten Vertrag vereinbart worden war. Die Klägerinnen gaben ihre selbstständige Tätigkeit als Hebammen in dem Geburtshaus C. im Herbst 1996 auf.
Der im Geburtshaus C. als Eigentümer und Einrichtungsleiter tätige Arzt E. diagnostizierte bei dem Kind der Versicherten eine Neugeborenengelbsucht und veranlasste die Durchführung einer Fototherapie. Ferner stellte E. auf einem privatärztlichen Rezeptformular die Bescheinigungen vom 13., 14. und 15. Januar 1996 aus, wonach für das Kind aus medizinischen Gründen eine Tag-/Nachtwache erforderlich sei.
Die Klägerinnen zu 1.) und 2.) betreuten die Versicherte und deren Kind im Rahmen der rezeptierten Tag-/Nachtwachen und stellten der Beklagten mit Rechnung Nr 13/96 vom 15. Januar 1996 – bei der Beklagten erstmals eingegangen am 18. Januar 1996 – für 57 Einsätze an Tag- und Nachtwachen sowie einen Krankenhausbesuch am 15. Januar 1996 Kosten in Höhe von insgesamt 1.387,- DM in Rechnung (18 Tagwachen zu je 20,- DM = 360,- DM sowie 39 Stunden Nachtwachen zu je 26,- DM = 1.014,- DM, ferner einen Krankenhausbesuch in Höhe von 13,- DM).
Mit den hier nicht streitgegenständlichen Rechnungen des Geburtshauses C. vom 15. Januar 1996 wurden der Beklagten bzw der Versicherten Kosten für den stationären Aufenthalt in der Zeit vom 11. bis 15. Januar 1996 in Höhe von 875,- DM bzw 605,30 DM in Rechnung gestellt. Die Beklagte lehnte die Begleichung der vorgenannten Rechnungen gegenüber dem Geburtshaus C. zunächst mit der Begründung ab, dass der Vertrag gem § 197 RVO zwischen dem Geburtshaus C. und dem Verband der Angestellten Ersatzkassen bzw Verband der Arbeiter-Ersatzkassen vom 27. Dezember 1994 zum 31. Dezember 1995 gekündigt worden sei. Nachdem die vorgenannten Vertragsparteien die vorläufige Weitergeltung des Vertrages betreffend die Entbindungen im Geburtshaus C. bis zum 31. Dezember 1996 verlängert hatten, lehnte die Beklagte gegenüber der Versicherten eine Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass die Versicherte nicht aus Anlass der Geburt, sondern aus Anlass der Krankenbehandlung bzw Krankenhausbehandlung des Kindes aufgenommen worden sei. Hierzu sei die Einrichtung des E. nicht ermächtigt. Wäre das Kind stationär in einem Krankenhaus aufgenommen worden, wären die Kosten für die Tag- bzw Nachtwachen nicht angefallen und die Versorgung des Kindes wäre wirtschaftlicher gewesen. Die Beklagte lehnte ferner gegenüber der Versicherten den Antrag auf Kostenübernahme mit Bescheiden vom 22. Februar 1996 und 24. Mai 1996 ab.
Die Beklagte lehnte die Begleichung der Rechnung der Klägerinnen mit Schreiben vom 21. Mai 1996 ab. Bei der Erkrankung des Säuglings wäre eine Krankenhausbehandlung gem § 39 SGB V angezeigt gewesen. Der vermehrte Einsatz der Hebamme rund um die Uhr wäre bei Beachtung der vertraglichen Regelung nicht zur Anwendung gekommen. Eine Übernahme der Hebammenkosten für Tag- und Nachtwachen könne aus diesem Grunde nicht erfolgen.
Mit ihrer am 8. April 1997 bei dem Sozialgericht (SG) Osnabrück erhobenen Klage begehren die Klägerinnen als Gesamtgläubigerinnen die Zahlung von 1.387,- DM. Zur Begründung haben die Klägerinnen vorgetragen, dass der Gebührenanspruch unmittelbar durch das Tätigwerden der Hebamme zustande käme. Die Hebammenleistungen seien von E. veranlasst worden. Wäre diese ärztliche Anordnung ignoriert worden, hätten sich die Hebammen einer berufsrechtlichen Verfehlung schuldig gemacht. Der Vertrag zwischen dem Geburtshaus C. und den Ersatzkassenverbänden sei für sie ohne Bedeutung. Denn ein Vertrag zu Lasten Dritter könne nicht abgeschlossen werden. Zudem müsse berücksichtigt werden, dass der Beklagten eine teurere Krankenhausbehandlung des Kindes erspart geblieben sei.
Die Beklagte hat demgegenüber vorgetragen, dass die Klägerinnen den Vertrag mit dem Geburtshaus C. gegen sich gelten lassen müssten. Das Geburtshaus C. sei nicht ermächtigt, neugeborene Kinder zur Behandlung aufzunehmen. Die Berufung auf Nichtwissen bzw Nichtgeltung des Vertrages sei rechtsmissbräuchlich. Zudem hätten die Klägerinnen ihre Leistungen lediglich im Rahmen einer sogenannten Rufbereitschaft erbracht. Dies ergebe sich aus einer beigezogenen Auskunft der Versicherten. Der Gebührentatbestand betreffend die Tag- bzw Nachtwachen sei damit nicht verwirklicht.
Das SG Osnabrück hat die Klage mit Urteil vom 13. Januar 1999 abgewiesen. Zur Begründung hat das SG Osnabrück im Wesentlichen ausgeführt: Die Klägerinnen könnten sich nicht darauf berufen, dass zwischen ihnen und dem Geburtshaus C. keinerlei Rechtsbeziehungen bestanden hätten und allein auf Grund der auf Privatrezept nachträglich bestätigten Notwendigkeit ein Anspruch auf die gesetzliche Vergütung bestünde. Den Klägerinnen sei bekannt gewesen, dass die Versicherte das Geburtshaus C. nicht aus Anlass der Geburt ihres Kindes, sondern in erster Linie zur Behandlung der Gelbsucht des Kindes aufgesucht habe. Dies hätte den vertraglichen Beziehungen zwischen dem Geburtshaus C. und den Ersatzkassenverbänden widersprochen. Die Behauptung der Klägerinnen, dieser Vertrag sei ihnen völlig unbekannt, sei unplausibel. Auf Grund der vertraglichen Regelung, wonach eine Hebamme die Leitung des Hauses übernehmen müsse, könne ihnen der Vertrag nicht unbekannt geblieben sein. Im übrigen sei der Gebührentatbestand nicht erfüllt. Denn die Hebammengebührenordnung gehe davon aus, dass eine Hebamme bei der Tag- und Nachtwache in der Wohnung der Wöchnerin anwesend sei und somit für andere Aufgaben nicht oder kaum zur Verfügung stehe. Für Hebammen, die ihre Praxis in einem Geburtshaus hätten und lediglich gelegentlich nach Mutter und Kind schauten, bliebe genügend Zeit für die Behandlung anderer Patientinnen. In solchen Fällen sei der Gebührenrahmen von 20,- DM für Tagwachen bzw 26,- DM für Nachtwachen je Stunde nicht vorgesehen. In Ermangelung einer entsprechenden Gebührenposition dürfe diese Tätigkeit in einem Geburtshaus nicht vergütet werden.
Gegen das ihnen am 28. Januar 1999 zugestellte Urteil haben die Klägerinnen am 8. Februar 1999 Berufung vor dem Landessozialgericht Niedersachsen eingelegt. Zur weiteren Begründung haben die Klägerinnen ausgeführt, dass es für die Erfüllung des streitbefangenen Gebührentatbestandes unerheblich sei, wo die Hebamme ihre Leistungen erbringe. Desgleichen könnten die leistungserbringungsrechtlichen Verträge zwischen der Beklagten und dem Geburtshaus C. keine gebührenrechtlich einschränkenden Regelungen zu Lasten der Hebammen treffen. Die Klägerinnen berufen sich ferner auf das vorgelegte Urteils des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16. November 1995 – L 16 KR 77/94 – sowie das Urteil des SG Gelsenkirchen vom 3. März 1994 – S 17 KR 119/93 -.
Die Klägerinnen beantragen,
1. das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 13. Januar 1999 aufzuheben,
2. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerinnen als Gesamtgläubigerinnen 1.387,- DM zu zahlen,
3. hilfsweise, die Revision zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte bezieht sich auf die Gründe des erstinstanzlichen Urteils.
Vor der Berichterstatterin des Senats hat ein Erörterungstermin mit den Beteiligten stattgefunden. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf die Sitzungsniederschrift vom 1. März 2000 verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte des ersten und zweiten Rechtszuges und auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidungsfindung ohne mündliche Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Der Senat hat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entschieden.
Die gemäß §§ 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte und gemäß § 143 f SGG statthafte Berufung ist zulässig.
Das Rechtsmittel ist nicht begründet.
Das prozessuale Begehren der Klägerinnen ist als echte Leistungsklage gemäß § 54 Abs 5 SGG zulässig. Ein Verwaltungsakt hatte im Verhältnis zwischen den Klägerinnen und der Beklagten nicht zu ergehen, weil es hier um einen Streitgegenstand aus dem Bereich des nichtärztlichen Leistungserbringungsrechts geht, der von einem Gleichordnungsverhältnis der Beteiligten geprägt ist.
Für eine Entscheidung über die Vergütung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten nicht aufgrund der allgemeinen Rechtwegzuweisung gem § 51 Abs 1 Alternative 1 SGG gegeben (hierfür unter Anwendung der Rechtslage vor Inkrafttreten des SGB V = BSGE 10, 260, 262; 59, 279 = SozR 5595 § 1 HebGV Nr 1, S 1 f.; offengelassen vom BSG, Urteil vom 21. August 1996 – 3 RK 22/95 = SozR 3-5595 § 2 HebGV Nr 1). Nach Auffassung des Senats folgt die Zulässigkeit des Rechtswegs zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit aber aus einer entsprechenden Anwendung des § 51 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGG. Zwar ergibt sich der Vergütungsanspruch der Hebammen und Entbindungspfleger unmittelbar aus der Hebammenhilfe-Gebührenverordnung, die nach § 134 Abs 1 Satz 1 SGB V von dem Bundesminister für Gesundheit erlassen wird. Anders als in denjenigen Leistungsbereichen, in denen ein Vergütungsanspruch aus Verträgen der gemeinsamen Gremien der nichtärztlichen Leistungserbringer und der Krankenkassen erwächst, liegt im Falle des Vergütungsanspruches einer Hebamme also keine Entscheidung eines gemeinsamen Selbstverwaltungsgremiums iSd § 51 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGG vor. Nach seinem Sinn und Zweck ist § 51 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGG hier jedoch entsprechend anzuwenden. Das rechtfertigt sich zum einen aus § 134 Abs 2 SGB V, der den Bundesminister für Gesundheit verpflichtet, vor der Vergütungsfestsetzung durch Rechtsverordnung die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Berufsorganisationen der Hebammen und Entbindungspfleger zu hören. Zum anderen entspricht die Rechtslage der Hebammen und Entbindungspfleger im Übrigen der der anderen nichtärztlichen Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung, deren Rechtsstreitigkeiten durch § 51 Abs 2 Satz 1 SGG ausdrücklich der Sozialgerichtsbarkeit zugewiesen worden sind.
Die Klage ist nicht begründet. Zutreffend hat das SG die Klage abgewiesen, weil die Klägerinnen keinen Anspruch auf Zahlung von Hebammengebühren gegenüber der Beklagten aus Anlaß der Betreuung des Kindes in der Zeit vom 11. bis 15. Januar 1996 haben.
Ein Vergütungsanspruch ergibt sich nicht aus § 2 Abs 1 Hebammenhilfe-Gebührenverordnung (HebGV) in der Fassung vom 27. Juli 1994 (BGBl I 1985) und Nrn 18, 24 und 25 des Gebührenverzeichnisses gemäß Anlage 1 zu § 2 Abs 1 HebGV (abgedruckt in: Aichberger, Stand: Februar 2000, Nr 285) iVm § 134 Abs 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der Fassung des Zweiten Gesetzes zur Änderung des SGB V vom 20. Dezember 1991 (BGBl I 2325). Danach zahlen die Krankenkassen nach Maßgabe der Bestimmungen der HebGV Gebühren für die im anliegenden Gebührenverzeichnis genannten Leistungen, Ersatz von Auslagen und Wegegeld, soweit diese Leistungen von der Leistungspflicht der Krankenversicherung umfaßt sind.
Nach näherer Bestimmung im Gebührenverzeichnis gehören zu den Leistungen während des Wochenbettes:
Nr. Leistung Gebühr in DM
18 Besuch im Krankenhaus 13,- nach der Geburt, täglich einmal
24. Tagwache auf ärztliche Anordnung, je angefangene Stunde 20,-
25. Wache bei Nacht auf ärztliche Anordnung, an Samstagen ab 12.00 Uhr sowie an Sonn- und Feiertagen, je angefangene Stunde 26,-
Ausgehend davon scheitert ein Gebührenanspruch aus Anlaß der geltend gemachten Verrichtung “Besuch im Krankenhaus nach der Geburt” bereits daran, dass nach dem eindeutigen Wortlaut des Gebührentatbestandes nur die Besuche in einem Krankenhaus vergütungsfähig sind (Töns, Hebammenhilfe, 7. Auflage 1987, S 91). Die Versicherte befand sich jedoch nicht in einem Krankenhaus gemäß § 108 SGB V, sondern in einer “anderen Einrichtung” gemäß § 197 Reichsversicherungsordnung (RVO). Der Besuch der Hebamme zur Wöchnerinnenpflege außerhalb des dritten Ortes “Krankenhaus” fällt – anders als zB die Leistung im Rahmen der Geburtshilfe gemäß Nr 9 des Gebührenverzeichnisses – nicht unter den ausdrücklichen Wortlaut der vorgenannten Gebührenposition. Nr 18 des Gebührenverzeichnisses ist einer erweiternden Auslegung nicht zugänglich. Gemäß Buchstabe A der Allgemeinen Bestimmungen zu den Besuchen nach den Nrn 15-20 des Gebührenverzeichnisses ist bei fernmündlicher Beratung, die einen Besuch nach den Nrn 15-20 ersetzt, eine Gebühr analog Nummer 1 berechnungsfähig. Die vorgenannte Analogie ist eine in den Allgemeinen Bestimmungen ausdrücklich genannte Ausnahme zu den Gebührentatbeständen betreffend die Besuche gemäß Nrn 15-20 des Gebührenverzeichnisses. Eine erweiternde Auslegung des Gebührenverzeichnisses auf Besuche im Rahmen von anderen Einrichtungen außer Krankenhäusern ist damit nach dem Sinn und Zweck der Gebührentatbestände nicht geboten. Diese Auslegung steht im Einklang mit § 2 Abs 1 der HebGV, wonach die Krankenkassen Gebühren nur entsprechend den Leistungstatbeständen des Gebührenverzeichnisses entrichten müssen.
Anders als im Rahmen der vorgenannten Besuchsleistung scheitert der Gebührenanspruch betreffend die Tag- bzw Nachtwachen nicht bereits daran, dass die Leistungen an einem “dritten Ort” erbracht wurden (BSGE 32, 222, 223). Den Klägerinnen ist darin beizupflichten, dass Ziffern 24 und 25 des Gebührenverzeichnisses die Erbringung der Leistung nicht von einem bestimmten Ort, nämlich dem Wohnort der Versicherten, abhängig machen.
Der Gebührenanspruch scheitert auch nicht daran, dass zu Lasten der Klägerinnen und im Einklang mit der Beklagten nur von einer Art “Rufbereitschaft” während der streitbefangenen Betreuung der Versicherten ausgegangen werden kann. Haben Hebammen in einer anderen Entbindungseinrichtung die Überwachung von Wöchnerinnen und Säuglingen derart sichergestellt, dass zur Not auf Zuruf bzw unaufgefordert eine Rund-um-die-Uhr Betreuung sichergestellt ist, entfällt der Anspruch auf Gebühren gemäß Nrn 24 und 25 des Gebührenverzeichnisses nicht.
Nach dem Ergebnis des Erörterungstermins am 1. März 2000 steht für den Senat auch fest, dass die Klägerinnen die in ihrer Rechnung angeführten Tag- und Nachtwachen tatsächlich erbracht haben. Ausweislich der Befragung der Klägerin zu 1.) im Erörterungstermin hat diese angegeben, dass eine der drei Hebammen für die Versicherte im Geburtshaus zumindest telefonisch erreichbar gewesen sei. Ferner seien Visiten durchgeführt worden. Die Einsatzplanung sei so organisiert worden, dass eine der Hebammen ständig im Haus erreichbar gewesen sei. Der Senat hat keine Anhaltspunkte, an den vorgenannten Angaben zu zweifeln, zumal sich auch auf Grund des im Erörterungstermin vorgelegten Behandlungsprotokolls, das von den Klägerinnen zu 1. und 2. gefertigt wurde, ergibt, dass das Kind am 11. Januar 1996 gegen 17.30 Uhr im Geburtshaus C. eingetroffen ist und ab 18.40 Uhr mit der Fototherapie begonnen wurde. Auf die detaillierten und umfangreichen Aufzeichnungen vom 11. bis 15. Januar 1996 wird wegen weiterer Einzelheiten verwiesen. Die Angaben der Klägerin zu 1. stehen darüber hinaus im Einklang mit den Angaben der Versicherten in ihrem Schreiben vom 1. Mai 1997.
Ein Vergütungsanspruch besteht aber deshalb nicht, weil E. die Notwendigkeit der Tag- bzw Nachtwachen bescheinigt hat.
Der Vergütungsanspruch der Hebammen reicht nur so weit, wie der Behandlungsanspruch der Versicherten gegen ihre Krankenkasse geht. Dies wird durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bestätigt, wonach vor dem Hintergrund des § 134 Abs 1 Satz 1 letzter Halbsatz SGB V primäre Anspruchsgrundlage des Gebührenanspruchs der Hebamme der Leistungsanspruch der Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse ist (BSGE 59, 270, 271; BSG, Urteil vom 21. August 1996, aaO). Hieran ist auch für den vorliegenden Rechtsstreit festzuhalten.
Die Versicherte hatte während ihres Aufenthaltes im Geburtshaus C. gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe oder stationäre Entbindungsleistungen, weil F. weder als Arzt noch als Betreiber des Geburtshauses C. zur Verordnung der Tag- bzw Nachtwachen gemäß Nrn 24 und 25 des Gebührenverzeichnisses zu Lasten der Beklagten befugt war.
Gemäß § 195 Abs 1 Nrn 1 und 3 RVO umfassen die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft ua. ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe sowie stationäre Entbindung. Nach näherer Bestimmung in § 196 Abs 1 Satz 1 RVO hat die Versicherte während der Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung Anspruch auf ärztliche Betreuung einschließlich der Untersuchungen zur Feststellung der Schwangerschaft und der Schwangerenvorsorge sowie auf Hebammenhilfe. Wird die Versicherte zur Entbindung in ein Krankenhaus oder in eine andere Einrichtung aufgenommen, hat sie für sich und das Neugeborene auch Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung, für die Zeit nach der Entbindung jedoch längstens für 6 Tage, § 197 Abs 1 Satz 1 RVO. Für alle vorgenannten Leistungen sind die für die Leistungen nach dem SGB V geltenden Vorschriften entsprechend anzuwenden, soweit die RVO nichts Abweichendes bestimmt, § 195 Abs 2 Satz 1 RVO. Ärztlich veranlaßte Maßnahmen, zu denen die streitbefangenen Tag- bzw Nachtwachen gehören (vgl Töns, aaO, S 93), können nur von zugelassenen ärztlichen Leistungserbringern zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden. Nach dem Rechtssystem der gesetzlichen Krankenversicherung wird die ärztliche Behandlung von Ärzten erbracht, § 15 Abs 1 SGB V. Sind Hilfsleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen sie nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt angeordnet und von ihm verantwortet werden, § 15 Abs 1 Satz 2 SGB V.
Nach § 76 Abs 1 SGB V in der Fassung des Gesundheits-Strukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl I, 2266). Danach können die Versicherten nur unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, den ermächtigten Ärzten, ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs 2 Satz 2 SGB V, den nach § 72a Abs 3 SGB V vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten sowie den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern frei wählen. Die freie Arztwahl der Versicherten wird eingeschränkt auf den Kreis der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnahmeberechtigten Ärzte und ärztlich gleiteten Einrichtungen. Im System der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es daher kein uneingeschränktes Recht des Versicherten auf Inanspruchnahme aller Ärzte und ärztlich geleiteter Einrichtungen im Inland. Der Versicherte kann vielmehr grundsätzlich nur diejenigen Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen in Anspruch nehmen, die durch Zulassung oder Ermächtigung berechtigt sind, an der Versorgung gemäß § 95 Abs 1 Satz 1 SGB V teilzunehmen. Die Beschränkung der Möglichkeiten der Inanspruchnahme von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen durch die Versicherten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ist auch sinnvoll, weil nicht zugelassene oder nicht ermächtigte Leistungserbringer nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V iVm § 70 Abs 1 Satz 2 SGB V unterliegen. Nach diesen Vorschriften müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen, § 12 Abs 1 Satz 2 SGB V.
Im vorliegenden Fall hat E. die Überwachung der von ihm durchgeführten Fototherapie auf die Klägerinnen delegiert. Hierzu war er als leitender Arzt der Einrichtung “Geburtshaus C.” nicht ermächtigt, weil es sich hierbei nicht um eine Anordnung im Zusammenhang mit einer stationären Entbindung gemäß § 197 Satz 1 RVO handelte. Die Versicherte hatte am 6. Januar 1996 eine Hausgeburt und konnte am 11. Januar 1996 nicht “zur Entbindung” in das Geburtshaus C. aufgenommen werden, weil der Geburtsvorgang längst abgeschlossen war. Auf den eingangs zitierten Zulassungsstatus des Geburtshauses C. wird wegen weiterer Einzelheiten verwiesen.
F. besaß ferner keine Berechtigung, mit Wirkung für die beklagte Krankenkasse über den Leistungsanspruch des Versicherten auf ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe verbindlich zu entscheiden. Denn F. selbst war zur ambulanten oder stationären Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen weder zugelassen noch ermächtigt.
Nach alledem stand der Versicherten kein Leistungsanspruch gegenüber der Beklagten zu, so dass auch die Klägerinnen keinen Anspruch auf Bezahlung von Hebammengebühren gegenüber der Beklagten geltend machen können.
Den Klägerinnen steht auch kein Anspruch aus §§ 677, 683 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) zu. Die Vorschriften des BGB über eine Geschäftsführung ohne Auftrag sind zwar grundsätzlich im öffentlichen Recht entsprechend anwendbar (BSGE 67, 100, 101). Für die zwischen dem Versicherten, der Krankenkasse und dem Leistungserbringer bestehenden Ansprüche sind sie jedoch aus Gründen ausgeschlossen, die sich aus den besonderen Erfordernissen des vertragsärztlichen Versorgungssystems ergeben. In diesem System ist die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von einer Fülle bestimmter formaler und inhaltlicher Voraussetzungen abhängig, die innerhalb dieses Systems gewährleisten sollen, dass sich die Leistungserbringung nach den für die vertragsärztliche Versorgung geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzieht. Diese Steuerungsfunktion könnten die vorgenannten Regelungen nicht erfüllen, denn der Arzt oder andere Leistungserbringer etwa gesetz- oder vertragswidrig bewirkte Leistungen im Ergebnis dennoch vergütet bekämen (BSGE 74, 154, 158, 159 zum Anspruch aus § 812 BGB, zuletzt etwa BSG, Urteil vom 3. November 1999 – B 3 RK 4/99 R, Seite 6 ff des Urteilsumdrucks zum Auschluss eines Aufwendungsersatzes aus öffentlich-rechtlicher Geschäftsführung ohne Auftrag gemäß §§ 677, 679, 683 BGB).
Die Berufung war nach alledem zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 193 Abs 1 Satz 1 in Verbindung mit Abs 4 Satz 2 und 194 SGG. Hierbei war zu berücksichtigen, das es sich vorliegend um eine Streitigkeit gemäß § 51 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGG handelt, für die auch die Beklagte als öffentlich-rechtliche Körperschaft außergerichtliche Kosten geltend machen kann.
Angesichts der vorgenannten höchstrichterlichen leistungserbringungsrechtlichen Rechtsprechung bestand kein Grund, der Anregung der Klägerinnen zu folgen und die Revision gemäß § 160 Abs 2 Nrn 1 oder 2 SGG zuzulassen.