Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 203/99

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 25.04.2001 (nicht rechtskräftig)

• Sozialgericht Hannover S 11 KR 202/98
• Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 203/99

 

Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt die Kostenübernahme für eine Krankenhausbehandlung in der Schweiz.

Der am 9. Januar 1966 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten. Er ist von Beruf Bauschlosser. Am 4. Oktober 1990 erlitt er bei Montagearbeiten auf dem Münchener Flughafen einen Unfall, bei dem er von einem 5m hohen Dach her-unterstürzte. Nach Beurteilung des Arztes für Chirurgie/Unfallchirurgie Dr C. kam es zu Verletzungen am rechten Kniegelenk, der rechten Hüfte und der rechten Schulter. Am 6. September 1996 wurde eine Exostosenabtragung der Spina iliaca anterior posterior im Nordstadt Krankenhaus, Hannover, durchge-führt.

Prof Dr D., Universitätskrankenhaus Eppendorf – Orthopädische Klinik – stellte auf Grund einer Kernspintomographie der Ärzte für Radiologie Dres E. vom 11. Oktober 1996 am 13. Januar 1997 einen Labrumabriss rechte Hüfte fest und führte aus, dass ein etabliertes Verfahren bei Labrumabriss nicht existiere. Die bisher gesammelten Erfahrungen bezüglich Labrumrefixation oder Labrum-resektion seien nach Durchsicht der entsprechenden Literatur eher entmuti-gend.

Der Arzt für Allgemeinmedizin F., Lehrte, empfahl am 24. April 1997 ua die Transplantation des fehlenden Stückes der Gelenkspfanne und wies mit Schreiben vom 7. Juli 1997 darauf hin, dass Knochentransplantationen in der Schweiz routinemäßig durchgeführt würden. Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) auf Grund einer Begutachtung vom 27. Juni 1997 ein. Der Facharzt für Ortho-pädie Dr G. kam zu dem Ergebnis, dass eine Indikation für eine privatchirurgi-sche Behandlung in der Schweiz nicht gesehen werde, noch werde diese als notwendig und zweckmäßig erachtet.

Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 3. Juli 1997 die Kostenüber-nahme für eine privatchirurgische Behandlung des Klägers in der Schweiz ab. Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch und legte Atteste und Bescheinigun-gen des Facharztes für Allgemeinmedizin F. vom 7. und 8. Juli 1997, ein fach-ärztliches Gutachten vom 9. Juli 1997 und zwei ärztliche Bescheinigungen des Dr C. vom 11. Juli 1997 vor. Darin führte Dr C. ua aus, dass bei Prof Dr H., In-sel-Spital, Bern, Schweiz, eine Möglichkeit bestehe, die Rekonstruktion des Pfannenrandes durchzuführen. Ferner legte der Kläger ein Gutachten des Dr C. vom 19. Dezember 1996, Bescheinigungen des Prof Dr D. vom 21. November 1996, der Ärzte für Radiologie Dres I. vom 4. Juni 1996 und 5. Dezember 1996, des Facharztes für Orthopädie Dr J. vom 10. Dezember 1996 und des Fach-arztes für Orthopädie Dr K. vom 7. August 1996 sowie ein Gutachten auf Ver-anlassung der LVA Hannover des Prof Dr L., Orthopädische Klinik, Kliniken Herzogin-Elisabeth-Heim vom 15. September 1997 vor. Die Beklagte zog ein Gutachten des Arztes für Chirurgie/Sozialmedizin Dr M., MDKN, nach Aktenla-ge vom 6. August 1997 bei und hielt telefonische Rücksprache mit Prof N., Me-dizinische Hochschule Hannover (MHH) (14. Oktober 1997) und Dr C. (4. November 1997, 2. Dezember 1997). Sie zog ferner einen Bericht des Oberarztes Zinck ENDO-Klinik, Spezialklinik für Knochen- und Gelenkchirurgie, Hamburg, vom 16. März 1998 bei und wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 30. Juni 1998 zurück. Sie führte zur Begründung ua aus, dass die Kosten einer stationären Behandlung im Insel-Spital in Bern unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes des § 12 SGB V nicht zu über-nehmen seien. Nach dem Gutachten des MDKN vom 27. Juni 1997 auf der Grundlage des Schreibens des Universitätskrankenhauses Eppendorf vom 13. Januar 1997 und des Attestes des Oberarztes O. der ENDO-Klinik in Ham-burg vom 16. März 1998 bestehe dem Grunde nach keine medizinische Not-wendigkeit für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

Gegen den ihm am 2. Juli 1998 zugestellten Widerspruchsbescheid haben der Kläger am 24. Juli 1998 und sein früherer Prozessbevollmächtigter am 3. Au-gust 1998 Klagen vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Das SG hat die verbundenen Klagen mit Gerichtsbescheid vom 15. Oktober 1999 abgewie-sen und zur Begründung ausgeführt, die vom früheren Prozessbevollmächtigten des Klägers am 3. August 1998 erhobene Klage sei unzulässig. Im Zeitpunkt des Eingangs dieser Klage bei Gericht sei bereits die denselben Streitge-genstand betreffende Klage anhängig gewesen, die der Kläger selbst am 24. Juli 1998 zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle erklärt ha-be. Diese Klage sei unbegründet. Der Kläger habe keinen Anspruch auf die Kostenübernahme für die Kosten für eine Operation in der Schweiz. Die Vor-aussetzungen des § 18 Abs 1 Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversi-cherung – (SGB V) lägen nicht vor. Im vorliegenden Fall könne schon nicht an-genommen werden, dass die vom Kläger gewünschte operative Revision des Labrumabrisses im rechten Hüftgelenk medizinisch notwendig bzw zur Behe-bung seiner Beschwerden geeignet sei, wie es für jede von der Krankenkasse zu tragende Krankenbehandlung vorauszusetzen sei. Hiergegen spreche der Bericht der ENDO-Klinik in Hamburg vom 16. März 1998, in dem auf der Grundlage einer Untersuchung vom 9. März 1998 angegeben worden sei, es sei nicht anzunehmen, dass die jetzt noch im CT erkennbare knöcherne Ver-dichtung die Ursache der Beschwerden des Klägers sei, so dass von einem Eingriff abzuraten sei. Auch der Arztbrief des Universitätskrankenhauses Ep-pendorf vom 13. Januar 1997 spreche gegen die Geeignetheit des gewünsch-ten operativen Vorgehens; die dortigen Ärzte hätten angegeben, dass die bis-her gesammelten Erfahrungen bezüglich Labrumrefixation oder Labrumresekti-on nach Durchsicht der entsprechenden Literatur eher entmutigend seien. Schließlich sei auch in der vom Kläger angeführten sozialmedizinischen Stel-lungnahme der LVA Hannover mitgeteilt worden, der Erfolg einer Krankenhaus-behandlung im Insel-Spital sei fraglich. Die „Notwendigkeitsbescheinigung“ von Dr C. vom 11. Juli 1997, auf die sich der Kläger maßgeblich berufe, nehme demgegenüber weder zu der Frage Stellung, ob der zu behandelnde Labrum-abriss überhaupt für die jetzigen Beschwerden des Klägers verantwortlich sei noch zu den Erfolgsaussichten einer operativen Revision mit Teilen aus der Knochenbank. Eine weitere Einholung ärztlicher Befunde sei nicht möglich, da der Kläger es abgelehnt habe, die behandelnden Ärzte von der ärztlichen Schweigepflicht zu entbinden. Die Einholung eines Sachverständigengutach-tens durch Prof Dr H. sei nicht möglich, weil sich das Recht des Klägers, gem § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einen Arzt seines Vertrauens zu hören, nur auf Ärzte im Bereich der Bundesrepublik Deutschland beziehe. Anhaltspunkte da-für, dass allein der Schweizer Arzt Prof Dr H. in der Lage wäre, Notwendigkeit und Geeignetheit eines operativen Vorgehens zu beurteilen, lägen jedenfalls nicht vor. Unabhängig davon scheitere ein Anspruch auch daran, dass die Krankenkasse nur zur Übernahme der Kosten für allgemein anerkannte Be-handlungsmethoden verpflichtet sei (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V). Dies gelte auch für Behandlungen im Ausland, deren Kosten nur übernommen werden dürften, wenn „eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung“ nur hier möglich sei. Die Operationsmethoden des Prof Dr H. seien jedoch nicht allgemein anerkannt. Dies ergäbe sich aus dem Arztbrief des Universitätskrankenhauses Eppendorf vom 13. Januar 1997, wo-nach ein etabliertes Verfahren bei Labrumabriss nicht existiere.

Gegen das ihm am 28. Oktober 1999 zugestellte Urteil hat der Kläger am 17. November 1999 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingelegt und ua ausgeführt, dass ihm das SG sein Recht auf ein Gutachten nach § 109 SGG verweigert habe. Würde er einen Arzt seines Vertrauens be-auftragen können, würde der „Pfusch“ der deutschen Ärzte ans Tageslicht tre-ten. Eine Fixierung der Kapsel sei ohne den fehlenden Pfannenrand nicht mög-lich.

Der Kläger beantragt,

1. den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 15. Oktober 1999 und den Bescheid der Beklagten vom 3. Juli 1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30. Juni 1998 aufzuheben,

2. die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine chirurgische Behandlung bei Prof Dr H., Bern, Schweiz, zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den Gerichtsbescheid für zutreffend.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichts- und Ver-waltungsakten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte und gem §§ 143 ff SGG statthafte Berufung ist zulässig.

Das Rechtsmittel ist jedoch nicht begründet.

Das SG hat die vom früheren Prozessbevollmächtigten des Klägers am 3. Au-gust 1998 erhobene Klage mit zutreffenden Gründen als unzulässig abgewie-sen.

Die vom Kläger selbst am 24. Juli 1998 erhobene Klage ist nicht begründet.

Sein Anspruch scheitert schon daran, dass er nicht mehr Mitglied der Beklagten ist. Voraussetzung für den klägerischen Anspruch ist, dass er zum Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung (Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung) ge-gen die Beklagte als Anspruchsgegnerin besteht (vgl LSG Niedersachsen, Ur-teil vom 2. August 2000 – L 4 KR 132/99 -). Gemäß § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V erhalten die Versicherten die ihnen nach dem SGB V zustehenden Leistungen als Sach- und Dienstleistungen von den gesetzlichen Krankenkassen, soweit nichts Abweichendes vorgesehen ist. Der Anspruch auf Leistungen erlischt je-doch mit dem Ende der Mitgliedschaft (§ 19 Abs 1 SGB V). Endet die Mitglied-schaft Versicherungspflichtiger, besteht Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird (§ 19 Abs 2 SGB V).

Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung vorgetragen, dass er seit dem 1. Januar 2000 nicht mehr bei der Beklagten versichert ist. Auch die Vorausset-zungen für einen Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft (§ 19 Abs 2 SGB V) liegen hier nicht vor.

Im übrigen hat das SG zutreffend entschieden, dass die Beklagte nicht gem § 18 Abs 1 Satz 1 SGB V zur Neubescheidung des Antrages des Klägers auf Be-handlung in der Schweiz verpflichtet ist. Die Voraussetzungen des § 18 Abs 1 Satz 1 SGB V sind nicht erfüllt.

Im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB idF des Gesundheits-strukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992, Bundesgesetzblatt I, 2266). Die Krankenbehandlung umfasst ua auch die Krankenhausbehandlung. Nach § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V idF des GSG haben Versicherte Anspruch auf vollstati-onäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Krankenhausbe-handlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung (§ 39 Abs 1 Satz 3 SGB V).

Nach § 12 Abs 1 Sätze 1 und 2 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, kön-nen Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewir-ken und die Krankenkasse nicht bewilligen. Die Versicherten erhalten die Leis-tungen gem § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V als Sach- und Dienstleistungen, soweit das SGB V nichts Abweichendes vorsieht. Eine Ausnahme des vorgenannten Sachleistungsprinzips ergibt sich aus § 18 Abs 1 Satz 1 SGB V idF d GSG für den Fall, dass sich ein Versicherter zur Behandlung seiner Erkrankung außer-halb des Geltungsbereiches des SGB V sowie des EU-Binnenmarktes begibt: Die Krankenkasse kann die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medi-zinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist. Anknüpfungspunkt der Frage, ob eine Krankenbehandlung nur im Ausland möglich ist, ist der individuelle Krankheitszustand des betroffe-nen Versicherten (Urteil des Senats vom 31. Mai 2000 – L 4 KN 5/98 KR mwN). Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung richtet sich allein nach medizi-nischen Erfordernissen (BSGE 49, 216, 218).

Die Voraussetzungen des § 18 Abs 1 Satz 1 SGB V liegen hier nicht vor. Die begehrte Auslandsbehandlung ist medizinisch nicht notwendig. Dies ergibt sich aus den vorliegenden medizinischen Unterlagen und ärztlichen Stellungnah-men. Aus dem Arztbrief des Universitätskrankenhauses Eppendorf vom 13. Ja-nuar 1997 nach einer Kernspintomographie geht hervor, dass bei dem Kläger ein Labrumabriss an der rechten Hüfte bestehe, ein knorpeliger Defekt am Hüftkopf selbst sei nicht auszumachen. Darin heißt es weiter: Ein etabliertes Verfahren bei Labrumabriss existiert nicht. Die bisher gesammelten Erfahrun-gen bezüglich Labrumrefixation oder Labrumresektion sind nach Durchsicht der entsprechenden Literatur eher entmutigend. Nach dem Bericht des Dr O., ENDO-Klinik, vom 16. März 1998 nach einer ambulanten Untersuchung und Beratung am 9. März 1998 war in der Beckenübersichtsaufnahme ein wesentli-cher pathologischer Befund der Hüftgelenke nicht erkennbar. Die Schilderung des Unfallherganges lasse eine Dislokation der rechten Hüfte durchaus vermu-ten. Möglicherweise sei es dabei auch zu einem Labrumabriss bzw zu einer Ruptur der Kapsel gekommen. Diese dürfte in der Zwischenzeit aber ausgeheilt sein, so dass die Befürchtungen des Patienten, über einen Defekt in der Ge-lenkkapsel ständig Gelenkflüssigkeit zu verlieren, sicherlich nicht begründet seien. Es sei auch nicht anzunehmen, dass die noch im CT erkennbare knö-cherne Verdichtung als Beschwerdeursache verantwortlich sei. Nach einer stattgehabten Knorpelkontusion bzw -scherung sei in diesem Zeitraum mit Si-cherheit keine operative Maßnahme zur Anwendung einer posttraumatischen Arthrose sinnvoll. Der Arzt riet dem Kläger ausdrücklich von einem operativen Eingriff ab. Auch der den Kläger behandelnde Dr C. hat in seinen telefonischen Äußerungen gegenüber der Beklagten vom 4. November 1997 und 2. Dezem-ber 1997 lediglich eine Vorstellung in der ENDO-Klinik für ratsam gehalten. Die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung in Bern ergibt sich daraus jedoch nicht. In seinem vom Kläger vorgelegten Gutachten vom 9. Juli 1997 hat Dr C. ausgeführt, dass die postoperativen kernspintomographischen Bilder der rechten Hüfte vom 11. September 1996 regelrechte Verhältnisse im vorderen Pfannenbereich zeigten. Aus dem vom Kläger vorgelegten Gutachten des Prof Dr L. vom 2. September 1997 geht hervor, dass sich eine Instabilität des rechten Hüftgelenkes durch die klinische Untersuchung nicht objektivieren lassen. Unter Diagnosen wird darin ua ein Zustand nach Labrumabriss rechte Hüfte ohne ausgeprägte funktionelle Einschränkung mit erheblicher subjektiver Beschwerdesymptomatik aufgeführt. Ein Erfolg einer Krankenhausbehandlung im Insel-Spital sei fraglich.

Aus den Stellungnahmen des Arztes für Allgemeinmedizin F. vom 24. April 1997 und 7. und 8. August 1997 ergibt sich keine Begründung für die medizini-sche Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung in der Schweiz. Zutreffend hat das SG darauf hingewiesen, dass die „Notwendigkeitsbescheini-gung“ des Arztes für Chirurgie/Unfallchirurgie Dr C. vom 11. Juli 1997, die noch vor der Untersuchung in der ENDO-Klinik am 9. März 1998 erstellt worden ist, weder zu der Frage Stellung nimmt, ob der zu behandelnde Labrumabriss ü-berhaupt für die jetzigen Beschwerden des Klägers verantwortlich ist noch ob eine Operation Erfolg haben würde.

Die Abneigung des Klägers gegen eine Behandlung durch deutsche Ärzte, die sich aus seinen Schreiben vom 1. Juni 1999 und 22. Oktober 1999 entnehmen lässt und die sich auch aus dem Gutachten des MDKN vom 30. Juni 1997 er-gibt, begründet keinen Anspruch auf Krankenbehandlung im Ausland.

Darüber hinaus lässt sich aus den vorliegenden medizinischen Unterlagen auch nicht entnehmen, dass eine dem allgemein anerkannten Stand der medizini-schen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur im Ausland möglich ist.

Schließlich handelt es sich bei dem Anspruch aus § 18 SGB V um eine Ermes-sensleistung. Die Krankenkasse hat sowohl ein Entschließungsermessen, ob sie bei Vorliegen der Voraussetzungen die Leistung gewährt, als auch ein Aus-wahlermessen bezüglich der Art und des Umfangs der Leistung.

Ein Anspruch des Klägers ist auch nicht auf Grund des Instituts des sozialrecht-lichen Herstellungsanspruchs begründet.

Zwar hat der erkennende Senat mit Urteil vom 28. August 1996 – L 4 KR 143/95 – entschieden, dass, wenn ein Versicherter eine Leistung außerhalb des vertragsärztlichen Systems wie eine Auslandsbehandlung beantragt, die Kran-kenkasse die Pflicht hat, ihn konkret und einzelfallgerecht über mögliche Leis-tungen innerhalb des vertragsärztlichen Systems im Inland zu beraten und bei einer Verletzung der Beratungspflicht zur Erstattung der Behandlungskosten verpflichtet ist, die sie bei korrektem Verwaltungshandeln anzuwenden gehabt hätte.

Die Beklagte ist der vorgenannten Beratungspflicht nachgekommen. Sie hat medizinische Auskünfte zB des Prof Dr N., MHH, vom 14. Oktober 1997 und des Dr C. vom 4. November und 2. Dezember 1997 eingeholt und den Kläger darauf hingewiesen, dass eine Operation auch in der ENDO-Klinik in Hamburg durchgeführt werden könne. Bei der Vorstellung in der ENDO-Klinik am 9. März 1998 hatte sich dann jedoch ergeben, dass eine Operation medizinisch nicht indiziert ist.

Darüber hinaus muss das rechtswidrige Verhalten des Leistungsträgers oder einer anderen Behörde zu Nachteilen für den Berechtigten geführt haben. Die nachteiligen Dispositionen oder der daraus resultierende Schaden muss ur-sächlich auf das fehlerhafte Verhalten der Behörde zurückzuführen sein (BSGE 50, 12). Dies ist der Fall, wenn bei pflichtgemäßer Betreuung und Information der Berechtigte mutmaßlich anders gehandelt hätte und hierdurch die nachteili-gen Folgen vermieden worden wären (LSG Niedersachsen, Urteil vom 21. Feb-ruar 2001 – L 4 KR 3/99 -). Es ist nicht ersichtlich, dass der Kläger bei einer ausführlicheren Information der Beklagten anders gehandelt hätte, da er sich auf Grund seiner Erfahrungen mit deutschen Ärzten ausschließlich in der Schweiz operativ behandeln lassen wollte.

Zutreffend hat das SG auch den Antrag des Klägers nach § 109 SGG auf Ein-holung eines Sachverständigengutachtens durch Prof Dr H. abgelehnt, denn das Recht, einen Arzt seines Vertrauens zu hören, bezieht sich nur auf Ärzte im Bereich der Bundesrepublik Deutschland, da der zum Sachverständigen er-nannte Arzt der deutschen Gerichtsbarkeit unterworfen sein muss (BSG SozR § 109 SGG Nr 38). Besondere Umstände, die ganz ausnahmsweise ein Recht geben mögen, die Anhörung eines ausländischen Arztes nach § 109 SGG zu beantragen (etwa weil der Kläger im Ausland wohnt), liegen jedenfalls dann nicht vor, wenn der im Inland lebende Kläger – wie hier – ohne objektiv nach-vollziehbaren Grund behauptet, er habe zu deutschen Ärzten kein Vertrauen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Es liegt kein gesetzlicher Grund gem § 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG vor, die Revision zuzulassen.