Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 10 KR 448/20

Kernpunkte:

  • Wenn eine Leistung aus dem AOP-Katalog stationär erbracht wurde und im Nachhinein vom MDK als Fehlbelegung betrachtet wird, steht dem Krankenhaus zumindest die Vergütung als ambulante Leistung (§ 115b SGB V) zu.

 

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen

Urteil vom 19.04.2021

Aktenzeichen: L 10 KR 448/20

 

Tatbestand

 

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Kararakt-Operation.

Die bei der Klägerin, einer gesetzlichen Krankenkasse, Versicherte V X, geboren am 00.00.1941 (im Folgenden: Versicherte), befand sich im Zeitraum vom 20.08.2014 bis 21.08.2014 in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Beklagten, das nach § 108 Nr 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) als Plankrankenhaus zugelassen ist und über die Zulassung für ambulante Operationen nach § 115b Abs 2 SGB V verfügt. Die stationäre Aufnahme der alleinstehenden Versicherten erfolgte am 20.08.2014 elektiv zur Durchführung einer Katarakt-Operation (Hinterkammerlinsen-Implantation) am rechten Auge. Intra- und postoperativ wurden keine Komplikationen beschrieben.

Die Klägerin beglich den von der Beklagten mit Rechnung vom 30.08.2014 unter Kodierung ua der Operation OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 5-144.5a (Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über kornealen Zugang: Mit Einführung einer kapselfixierten Hinterkammerlinse, monofokale Intraokularlinse) auf Basis der Fallpauschale DRG (Diagnosis Related Group) C08B (Extrakapsuläre Extraktion der Linse ohne angeborene Fehlbildung der Linse) geforderten Rechnungsbetrag in Höhe von 1.215,28 € am 14.09.2014 und veranlasste zugleich eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit dem Prüfgegenstand einer primären Fehlbelegung.

Dieser stellte mit Gutachten vom 10.06.2015 durch Dr. S und vom 23.05.2016 durch Dr. L fest, dass keine medizinischen Gründe für die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme bestanden hätten.

Nachdem die Klägerin die Beklagte erfolglos vorgerichtlich zur Rückzahlung des Rechnungsbetrages aufgefordert hatte, hat sie am 11.12.2017 Klage vor dem Sozialgericht Duisburg (SG) erhoben.

Sie hat vorgetragen, die Kosten der vollstationären Behandlung ohne Rechtsgrund gezahlt zu haben, da diese nicht notwendig gewesen sei. Daher stehe ihr ein Erstattungsanspruch zu.

Die Beklagte hat geltend gemacht, dass ihr zumindest die Kosten in Höhe von 764,01 €, die für die ambulante Durchführung der Operation entstanden wären, zustünden, und hat insoweit eine „Testabrechnung“ vorgelegt, die unter Zugrundelegung eines am 06.12.2019 erfolgten ambulanten intraocularen Eingriffs der Kategorie X2 bei einem 1982 geborenen Patienten einen Betrag in Höhe von 764,01 € ausweist.

Mit Schriftsatz vom 25.05.2020 hat die Beklagte die Klageforderung in Höhe der für die stationäre Versorgung gegenüber der ambulanten Durchführung anfallenden Mehrkosten von 451,27 € nebst Zinsen seit dem 17.10.2015 anerkannt. Die Klägerin hat das Teilanerkenntnis angenommen und entgegnet, dass die Kosten für eine ambulante Durchführung von der Beklagten nicht mehr beansprucht werden könnten, da es insoweit an einer gültigen Rechnung fehle. Die Abrechnung stationärer Leistungen sperre die Abrechnung ambulanter Leistungen. Andernfalls könnten die Krankenhäuser zunächst die Abrechnung stationärer Leistungen und – im Nichterfolgsfalle – risikolos eine fiktive ambulante Versorgung abrechnen. Inzwischen sei der Anspruch auf die Vergütung der ambulanten Kosten verjährt.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 764,01 EUR nebst zwei Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 17.10.2015 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat unter Verweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 18.09.2008 – B 3 KR 22/07 R – juris Rn 17 ff) entgegnet, dass die Zahlungsverpflichtung der Klägerin bereits mit der Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherte entstanden sei. Eine förmliche Rechnung sei daher nicht erforderlich. Die stationäre Durchführung einer eigentlich ambulant durchzuführenden Maßnahme schließe den ambulanten Vergütungsanspruch nicht aus, sondern umfasse diesen.

Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung zweier schriftlicher Sachverständigengutachten nach Aktenlage. Der Augenarzt Dr. U ist in seinem Gutachten vom 26.08.2018 zu dem Ergebnis gekommen, dass die Kataraktoperation auch ambulant habe durchgeführt werden können. Es habe kein postoperativer Versorgungsbedarf bestanden, die Applikation von Augentropfen am nächsten Tag habe ggf. auch ein ambulanter Pflegedienst durchführen können. Der Direktor der Klinik für Augenheilkunde der Universität E Prof. Dr. H ist mit seinem Gutachten vom 07.08.2019 zu der Einschätzung gelangt, dass die fehlende Versorgung der Versicherte im familiären/ häuslichen Umfeld die stationäre Durchführung begründen könne. Ansonsten habe der Eingriff genauso, wie er durchgeführt worden sei, auch ambulant erfolgen können.

Das SG hat die Beklagte mit Urteil vom 26.05.2020 zur Erstattung von 764,01 EUR nebst Zinsen verurteilt. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Klägerin die Rechnung für die Behandlung der Versicherten ohne Rechtsgrund gezahlt habe, da eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit nicht nachgewiesen sei. Zwar könne die Beklagte grundsätzlich die Kosten einer ambulanten Behandlung beanspruchen, doch fehle es hier an der insoweit wegen § 18 des Vertrages nach § 115 Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) – Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP-Vertrag) notwendigen Rechnung. Die vorgelegte „Testabrechnung“ könne den Erfordernissen einer Rechnung jedenfalls nicht genügen.

Gegen das ihr am 01.07.2020 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 13.07.2020 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, dass der Klägerin aus dem Behandlungsfall der Versicherten entgegen der Auffassung des SG kein Erstattungsanspruch mehr zustehe. Denn die Beklagte habe einen Anspruch auf die Kosten, die für eine ambulante Durchführung der Operation angefallen wären. Sie verfüge über die Zulassung zum ambulanten Operieren nach § 115b Abs 2 Satz 2 SGB V. Die Zahlungsverpflichtung der Klägerin sei bereits mit Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherte entstanden und sei – unabhängig von einer Rechnung – mit der Beendigung der Behandlung fällig geworden. Dass die Rechtsauffassung des SG falsch sei, erkenne man bereits daran, dass ansonsten im Laufe eines Verfahrens Krankenhausrechnungen immer wieder storniert und neu ausgestellt werden müssten. Damit würde das Krankenhaus faktisch verpflichtet, schon vor der gerichtlichen Entscheidung der Rechtsansicht des Gegners zu folgen, da es sonst immer Gefahr laufe, überhaupt keine Vergütung zu erhalten.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 26.05.2020 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend. Eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit habe vorliegend nicht bestanden. Fiktive Behandlungskosten für eine nicht durchgeführte ambulante Operation könne die Beklagte auch nicht nach den Grundsätzen eines „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ beanspruchen, da es für ein derartiges Vorgehen an einer entsprechenden förmlichen Abrechnung fehle. Eine solche sei nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 3/16 R juris Rn 12) jedoch erforderlich.

Unter dem 15.04.2021 hat die Beklagte eine Beispielsrechnung über eine am 12.08.2014 durchgeführte ambulante Operation, die der der Versicherten entsprach, vorgelegt und erklärt, dass für die im Falle der Versicherten eingesetzte Linse ausweislich der ebenfalls vorgelegten Rechnung vom 12.05.2014 Sachkosten in Höhe von 148 EUR angefallen seien. Insgesamt ergebe sich daher sogar ein Betrag in Höhe von 821,58 EUR, bei ambulanter Operation der Versicherten.

Hinsichtlich weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakte sowie der Patientenakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.

 

 

Gründe

 

Die nach den §§ 143144151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.

Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis ist zulässig (stRspr des Bundessozialgerichts (BSG), zB Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R -, juris, Rn 9 mwN) aber unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Erstattung von 764,01 EUR zuzüglich Zinsen verurteilt, denn der Klägerin steht in dieser Höhe kein Erstattungsanspruch zu, da in Höhe der Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten in Form der ambulanten Leistungserbringung anfiele ein Rechtsgrund für die Geldleistung der Klägerin besteht.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte in Höhe dieser Kosten keinen Anspruch nach den Grundsätzen des öffentlichrechtlichen Erstattungsanspruchs analog § 812 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind. Dabei gelten ähnliche Grundsätze wie im Recht der ungerechtfertigten Bereicherung des BGB (§§ 812 ff BGB, stRspr zB BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R – juris Rn 11).

Die von der Beklagten auf die Rechnung der Klägerin vom 30.08.2014 gezahlten 1.215,28 EUR sind – in Höhe der hier nach dem Teilanerkenntnis nur noch im Streit befindlichen, für eine (fiktive) ambulante Leistungserbringung entstandenen Kosten des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens in Höhe von 764,01 € – nicht ohne Rechtsgrund geleistet worden.

Ein öffentlichrechtliches Rechtsverhältnis liegt hier vor, denn die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus sind öffentlichrechtlicher Natur, vgl § 69 Abs 1 S 2 SGB V. Durch die Erfüllung der Forderung der Beklagten für die Behandlungen der Versicherten leistete die Klägerin im Rahmen eines solchen Rechtsverhältnisses in Höhe des noch streitigen Betrags jedoch nicht ohne Rechtsgrund. Denn die Beklagte hat einen Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die Behandlung der Versicherten in Höhe des streitigen Betrages. Die Beteiligten streiten zu Recht nicht darüber, dass die Beklagte die Höhe der Vergütung auf Grundlage des tatsächlichen Geschehensablaufs zutreffend sachlichrechnerisch berechnete; die Beklagte rechnete die Fallpauschale DRG C08B nach der Fallpauschalenvereinbarung 2014 korrekt ab. Die Beklagte behandelte die Versicherte jedoch nicht wirtschaftlich und hat daher lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten anfiele.

Das Krankenhaus hat auch bei der Vergütung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nur für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Nach § 12 Abs 1 S 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen, § 12 Abs. 1 S. 2, § 2 Abs. 1 S. 1 SGB V. Nach der Gesetzeskonzeption des SGB V gilt das Wirtschaftlichkeitsprinzip uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht, wozu die Pflicht des Krankenhauses gehört, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung daran auszurichten (vgl BSG, Urteil vom 27.10.2020 – B 1 KR 9/20 R – juris Rn. 14).

Ein Anspruch auf Vergütung einer vollstationären Versorgung vorliegend nicht gegeben, da die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten medizinisch nicht erforderlich war. Vielmehr hätte das Behandlungsziel auch im Rahmen einer ambulanten Behandlung erreicht werden können.

Durchgeführt wurde die Prozedur 5-144.5a (Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über kornealen Zugang: Mit Einführung einer kapselfixierten Hinterkammerlinse, monofokale Intraokularlinse), die nach dem zum Behandlungszeitpunkt gültigen AOP-Katalog 2013 in Kategorie 1 eingestuft ist und somit nach § 3 Abs. 2 des AOP-Vertrages iVm der Präambel des AOP-Kataloges in der Regel ambulant zu erbringen ist. Ein Grund, der die stationäre Behandlungsbedürftigkeit, der durchgeführten Prozedur 5-144.5a, die nach dem zum Behandlungszeitpunkt gültigen AOP-Katalog 2014 in Kategorie 1 eingestuft ist und somit nach § 3 Abs. 2 des AOP-Vertrages iVm der Präambel des AOP-Kataloges in der Regel ambulant zu erbringen ist, begründete, lag im Behandlungsfall der Versicherten zur Überzeugung des Senats nicht vor. Weder erforderte das Narkoseverfahren ein stationäres Umfeld, noch bedurfte die Versicherte einer voraussichtlichen Überwachung von mehr als 12 Stunden (Kriterium G-AEP E1), noch lag eine fehlende häusliche Versorgungsmöglichkeit (Kriterium G-AEP F4) vor. Insoweit wird Bezug genommen auf die zutreffenden Ausführungen des SG und von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe abgesehen (§ 153 Abs 2 SGG); auch die Beklagte stellt die fehlende Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung nicht mehr in Abrede; diesem Umstand wurde durch das (angenommene) Teilanerkenntnis Rechnung getragen.

Die Beklagte hat aber einen Anspruch auf Vergütung nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens in Höhe der Kosten, die bei einer ambulanten Operation angefallen wären. Danach ist bei der Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten der wirtschaftlichere Behandlungsweg zu vergüten (st Rspr, siehe nur BSG, Urteile vom 10. März 2015 – B 1 KR 2 und 3/15 R, Urteil vom 17. November 2015 – B 1 KR 13/15 R, Urteil vom 19. November 2019 – B 1 KR 6/19 R, Urteil vom 27. Oktober 2020 – B 1 KR 9/20 R – alle juris). Dass vorliegend die durchgeführte Operation zweckmäßig und notwendig war, steht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ebenso außer Frage wie die Zulassung der Beklagten zur ambulanten Durchführung der streitgegenständlichen operativen Behandlung, wie zwischen den Beteiligten auch nicht streitig ist.

Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten in unwirtschaftlichem Umfang, hat es nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung zwar einen Vergütungsanspruch, obwohl die abgerechnete Behandlung nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht und daher wegen Nichterfüllung der Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs eigentlich gar keine Vergütung zu beanspruchen wäre. Die Höhe dieses Vergütungsanspruchs richtet sich nach dem fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten. Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl BSG, Urteil vom 27.10.2020 – B 1 KR 9/20 R -, juris Rn 16, BSG vom 19.11.2019 – B 1 KR 6/19 R – SozR 4-2500 § 109 Nr 81 RdNr 26 mwN, BSG, Urteil vom 19.04.2016 – B 1 KR 23/15 R -, juris Rn 13, BSG, Urteil vom 10.03.2015 – B 1 KR 3/15 R – juris Rn 27, BSG, Urteil vom 18.09.2008 – B 3 KR 22/07 R -, juris Rn 21).

Aus § 109 Abs 4 Satz 3 und § 115b SGB V und den darauf gestützten vertraglichen Regelungen folgt, welche Vergütung das Krankenhaus bei ordnungsgemäß erbrachten stationären und ambulanten Leistungen beanspruchen kann. Jedoch begründen die Regelungen keine Sperrwirkung in dem Sinne, dass eine zu Unrecht stationär durchgeführte Operation nicht als ambulante Leistung vergütet werden kann. Den gesetzlichen Vorschriften ist das schon im Ansatz nicht zu entnehmen. Aber auch der auf § 115b SGB V gestützte AOP-Vertrag enthält ein solches Vergütungsverbot nicht. Ein solches Verbot ergibt sich insbesondere nicht aus dessen § 7 Abs 2. Aus dieser Regelung folgt nicht, dass eine von Anfang an ohne ausreichenden medizinischen Anlass stationär angelegte Operation nur nach dem stationären Vergütungsregime vergütet werden dürfte und deshalb ein Vergütungsanspruch vollständig ausfällt.

Auch die Regelungssystematik steht der Vergütung einer gegen den Vorrang des ambulanten Operierens zu Unrecht stationär erbrachten Operation als ambulante Leistung nicht entgegen. Im Gegenteil verwirklicht sich mit der Begrenzung der Vergütung auf den von Anfang an bei einer ambulanten Leistungserbringung zu beanspruchenden Betrag der Regelungszweck des § 115b SGB V, um der Wirtschaftlichkeit der Versorgung willen auch die Krankenhäuser zur Durchführung von ambulanten Operationen anzuhalten und als stationär zu vergütende Leistungen nach Möglichkeit zu vermeiden. Dieser Regelungszweck zwingt nicht dazu, dem Krankenhaus bei einem isolierten Verstoß gegen den Vorrang des ambulanten Operierens jeglichen Vergütungsanspruch zu streichen. Zwar fehlt einer ambulant durchgeführten Operation die Vergütungsfähigkeit, wenn die für das ambulante Operieren vorgegebenen personellen und sächlichen Mindeststandards unterschritten sind. Offensichtlich ist eine Vergütung nach dem EBM hingegen nicht ausgeschlossen, wenn diese Standards – ohne dass dafür ein medizinisches Erfordernis bestand – durch stationäre Aufnahme des Patienten übererfüllt worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 18.09.2008 – B 3 KR 22/07 – juris Rn 15 ff).

Unter Berücksichtigung dieser Rechtsgrundsätze steht der Beklagten die Vergütung zu, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten, mithin bei ambulanter Durchführung der Operation, angefallen wäre.

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist es auch nicht erforderlich, dass die Beklagte ihre Rechnung über die stationären Kosten storniert und eine förmliche Rechnung über die Kosten bei fiktiven, wirtschaftlichen Alternativverhalten vorlegt. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG entsteht ein Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, z.B. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019 – B 1 KR 19/19 R – juris, Rn 10). Dies bezieht sich nicht nur auf stationäre Krankenhausbehandlung, sondern auf alle in § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V genannten Formen der Krankenhausbehandlung. Ein zum ambulanten Operieren zugelassener Leistungserbringer erwirkt einen vertraglichen Vergütungsanspruch für eine ambulant durchführbare Operationsleistung nach Maßgabe der einschlägigen EBM – (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) – Gebührenlegende, sobald deren Tatbestandsvoraussetzungen erfüllt sind. Entsprechendes gilt für ein zum ambulanten Operieren zugelassenes Krankenhaus, das gemäß § 115b Abs 2 Satz 4 SGB V einen unmittelbar von den Krankenkassen zu vergütenden Anspruch nach Maßgabe der Bewertung durch den EBM in Höhe der vergleichbaren Vergütung einer Facharztpraxis erlangt, sobald es mit einer ambulant durchführbaren Operation eine nach dem jeweiligen EBM-Gebührentatbestand berechnungsfähige Leistung erbracht hat (BSG, Urteil vom 19.09.2008; – B 3 KR 22/07 R– juris Rn 13, BSG, Urteil vom 19.04.2016 – B 1 KR 23/15 R – juris Rn 12).

Auch aus § 18 des AOP-Vertrages ergibt sich nichts Gegenteiliges. Diese Vorschrift regelt das Abrechnungsverfahren, nicht die Anspruchsvoraussetzungen der Vergütungsforderung. Nach § 18 Abs 5 des AOP-Vertrages wird der zuständigen Krankenkasse nach Abschluss des Falles innerhalb von vier Wochen eine Rechnung übersandt, die die Krankenkasse nach § 18 Abs 5 des AOP-Vertrages innerhalb von vier Wochen nach Rechnungseingang zu bezahlen hat. Eine Rechnungsstellung ist mit der Rechnung vom 30.08.2014 über die Kosten der stationären Behandlung auch erfolgt. Diese ist allerdings aus den oben genannten Gründen auf die Vergütung für die wirtschaftliche Versorgung zu kürzen.

Ebenso vermag der Verweis der Klägerin auf die Entscheidung des BSG (Urteil vom 28. März 2017 – B 1 KR 3/16 R – juris Rn 12) ihre Rechtsansicht nicht zu stützen. Mit diesem Urteil stellt das BSG klar, dass immer das tatsächliche und nicht ein fiktives Geschehen durch das Krankenhaus abzurechnen und nur auf der Grundlage des tatsächlichen Geschehens die sachlichrechnerische Richtigkeit der Rechnung zu überprüfen sei. Sofern das Krankenhaus, das eine das tatsächliche Geschehen zutreffend abbildende, sachlichrechnerisch richtige Abrechnung erstelle, aber erkenne, dass es den in Rechnung gestellten Betrag wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) mindern müsse, habe es eine dies in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen. Mit der Abrechnung müsse die Krankenkasse vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten. Unterlasse das Krankenhaus eine solche Kürzung, könne die Krankenkasse dies im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung geltend machen.

Damit bekräftigt das BSG lediglich, dass der Krankenkasse das Recht auf die Durchführung einer Auffälligkeitsprüfung zusteht, wenn das Krankenhaus seine sachlichrechnerisch richtige Abrechnung nicht nach den Grundsätzen des wirtschaftlichen Alternativverhaltens von sich aus abändert. Dies verhindert dann ggf die Fälligkeit des Anspruchs und den Zinsanspruch, nicht aber den Vergütungsanspruch selbst (vgl. BSG aaO Rn 17, 18).

Auch das Argument der Klägerin, dass eine Krankenkasse ohne Rechnung nicht die Möglichkeit hätte, die Höhe der Kosten zu prüfen, überzeugt nicht. Jede Krankenkasse hat die Möglichkeit, dem EBM die jeweiligen Ziffern für die durchgeführte Prozedur zu entnehmen und ggf angefallenen Sachkosten vom Krankenhaus zu erfragen. Letztlich unterscheidet sich die Situation nicht von der Kürzung einer DRG-Rechnung, bei der ebenfalls keine förmliche Rechnungsänderung durch das Krankenhaus erfolgen muss. Die Rechtsauffassung der Klägerin würde bedeuten, dass ein Krankenhaus – wenn es seinen Vergütungsanspruch nicht gänzlich verlieren will – seine von ihm für zutreffend gehaltene Abrechnung stornieren und eine neue Rechnung entsprechend der Auffassung der Krankenkasse ausstellen müsste, bevor eine gerichtliche Entscheidung über die Abrechnung ergehen konnte. Dies würde dem Krankenhaus jede Möglichkeit der gerichtlichen Überprüfung nehmen.

Die Beklagte hat damit einen Anspruch auf die – hier lediglich in Höhe des Erstattungsbetrages von 764,01 EUR streitgegenständlichen – Kosten für die fiktive ambulante Operation der Versicherten. Eine genaue Prüfung der geltend gemachten Kosten erübrigt sich insoweit, da die Kosten ausweislich der Beispielsrechnung vom 15.04.2021 über eine vergleichbare ambulante Operation im August 2014 unter Berücksichtigung der vorgelegten Rechnung in Bezug auf die Sachkosten der bei der Versicherten eingesetzten Linse den streitgegenständlichen Betrag jedenfalls deutlich übersteigen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 der Verwaltungsgerichtsordnung.

Es besteht kein Anlass, die Revision nach § 160 Abs 2 SGG zuzulassen.

Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1, 1. Halbsatz SGG iVm §§ 63 Abs 2 und 3 Nr 2, 52 Abs 1 und Abs 3 S 1, 47 Abs 1 des Gerichtskostengesetzes (GKG)