Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 2 KN 97/01 KR

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen

Urteil vom 25.10.2001 (rechtskräftig)

• Sozialgericht Dortmund S 6 KN 182/00 KR
• Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 2 KN 97/01 KR

 

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 03.05.2001 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin streitet um die Freistellung von den Kosten der ambulanten laserinduzierten Thermotherapie (§ 13 Abs. 3 5. Buch Sozialgesetzbuch [SGB V]).

Bei der am …1936 geborenen Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, behandelten Chefarzt Dr. W … und Kollegen ein multizentrisches, postmenopausales primär hepatogen metastasierendes Mammakarzinom mit Gewebsentnahme, zweimaliger Axillarevision, sekundärer Ablatio und vier Zyklen EC-Chemotherapie. Unter dem 06.04.2000 wandte sich Dr. W … an Prof. Dr. V … um abzuklären, ob eine Laserbehandlung der solitären Lebermetastase sinnvoll sei. Die Beklagte vermerkte über ihren Anruf beim Sekretariat von Prof. Dr. V … (20.04.2000), die Voruntersuchung (MR) könne per Überweisungsschein abgerechnet werden. Für die Laserbehandlung solle ein Kostenvoranschlag erstellt werden. Prof. Dr. V … schrieb unter Beifügung eines Kostenvoranschlags der Beklagten, eine ambulante laserinduzierte Thermotherapie der Lebermetastasen sei indiziert. Die Therapie könne nur durchgeführt werden, wenn die Beklagte erkläre, die Kosten zu übernehmen, oder wenn die Klägerin sich privat behandeln lasse. Es gehe um eine noch nicht in die allgemeine vertragsärztliche Versorgung aufgenommene Behandlungsmethode. Die Beklagte zog Gutachten von Dr. G … (MDK, 02.07.1999, Parallelverfahren) und von Dr. D … bei (SMD, 02.05.2000). Sie lehnte es ab, die Kosten zu übernehmen (Bescheid vom 03.05.2000). Die Klägerin ließ die Thermotherapie durchführen. Dr. W … und Kollegen beschrieben den bisherigen Therapieverlauf (04.05.2000). Ihren Widerspruch begründete die Klägerin damit, ihr sei Kostenerstattung zugesichert worden. Nur die Hotelzimmerkosten müsse sie alleine tragen. Als die Beklagte von den voraussichtlichen Kosten in Höhe von 10.961,00 DM gehört habe, habe sie nicht nachvollziehbar “einen Rückzieher” gemacht. In Parallelverfahren habe sie die Kosten stets übernommen. Dies sei sinnvoll, da eine Operation sicherlich ein Vielfaches der Therapie koste. Die Lasertechnik finde seit mehr als sieben Jahren Anwendung und erfolge nach den Regeln der ärztlichen Kunst. Insoweit sei die Methode auch nicht neu. Entsprechend der Rechnung habe sie 7.549,81 DM zu zahlen.

Die Beklagte wies den Widerspruch zurück (Bescheid vom 14.08.2000).

Zur Begründung ihrer Klage zum Sozialgericht (SG) Dortmund hat die Klägerin vorgetragen, es sei nicht nachvollziehbar, warum der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen sich mit der ambulanten laserinduzierten Thermotherapie bisher nicht befasst habe. Dies könne nicht zu ihren Lasten gehen. Entsprechend Prof. Dr. V … stehe die Methode mit den Regeln der ärztlichen Kunst in Einklang.

Die Beklagte hat vorgetragen, es handele sich um eine ambulante Behandlung. Im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG seien die Voraussetzungen für das Begehren der Klägerin nicht erfüllt.

Das Gericht hat eine Auskunft des Arbeitsausschusses “Ärztliche Behandlung” des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen eingeholt (12.10.2000) und die Klage abgewiesen (Urteil vom 03.05.2001).

Zur Begründung ihrer Berufung stützt sich die Klägerin erneut auf die Einschätzung von Prof. Dr. V …

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 03.05.2001 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 03.05. und 14.08.2000 zu verurteilen, sie von der Zahlung von 7.549,81 DM freizustellen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Für die Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte aus § 13 Abs. 3 SGB V, von den Kosten der ambulanten laserinduzierten Thermotherapie bei Prof. Dr. V … freigestellt zu werden. Dahingehend hat die Klägerin in zulässiger Weise ihr Begehren im Berufungsverfahren konkretisiert. Der geltend gemachte Anspruch auf Freistellung von den Kosten kann sich nur aus § 13 Abs. 3 SGB V ergeben (vgl. dazu BSG, Urteil vom 28.03.2000, B 1 KR 21/99 R, SozR 3-2500 § 13 SGB V Nr. 21 S. 87 ff., 88; vgl. auch Urteil vom 23.10.1996, 4 RK 2/96, SozR 3-2500 § 13 SGB V Nr. 12, S. 53 ff., 58). Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V sind nicht erfüllt. Das hat das SG mit zu treffenden Erwägungen festgestellt, auf die das Gericht verweist. Die Therapie befindet sich noch im Stadium des Experiments. Weder ist ihre Wirksamkeit in einer für die sichere Beurteilung aus reichenden Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken im Zeitpunkt der Anwendung auf die Klägerin belegt gewesen, noch hatte die Therapie sich in diesem Zeitpunkt in der Medizinischen Praxis durchgesetzt (vgl. zu diesen Voraussetzungen auch BSG, Urteil vom 28.03.2000, B 1 KR 11/98 R, SozR 3-2500 § 135 SGB V Nr. 14, S. 59 ff., 67 ff., m.w.N.). Zu ergänzen ist zu den Entscheidungsgründen des SG, dass es sich nicht um eine Behandlungsmethode handelt, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden soll (vgl. § 137 c Abs. 1 Satz 1 SGB V i.d.F. des Gesetzes vom 22.12.1999, BGBl. I S. 2626), sondern um eine Methode der ambulanten Behandlung. Hierfür bedarf es nach § 135 Abs. 1 SGB V einer Empfehlung durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen. Das folgt daraus, dass die Leistung ihrer Art nach gezielt als ambulante Behandlung konzipiert ist und dementsprechend auch vom behandelnden Arzt Prof. Dr. V … als ambulante Leistung vorgestellt und abgerechnet worden ist, mag sie auch in dem Gebäude eines Krankenhauses erbracht worden sein.

Das Gericht vermochte auch nach Anhörung der Klägerin sich nicht davon überzeugen, dass die Beklagte der Klägerin ggfs. rechtswidrig, aber bindend zuerkannt hat, die Kosten der ambulanten laserinduzierten Thermotherapie zu übernehmen. Für eine solche Übernahmeerklärung spricht auch nicht der Akteninhalt. Danach erklärte sich die Beklagte lediglich bereit, die Voruntersuchung zu übernehmen, verlangte aber, um die Kostenübernahme der ambulanten laserinduzierten Thermotherapie zu überprüfen, einen Kostenvoranschlag und erteilte die schriftliche Erklärung der Kostenübernahme gerade nicht. Soweit die Klägerin sich auf eine Zusicherung beruft, fehlt es an der von § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB 10. Buch (SGB X) geforderten Schriftform.

Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.