Landessozialgericht Rheinland-Pfalz L 1 KR 70/19

Kernpunkte

  • Für die Abrechnung von Komplexbehandlungen, wie multimodale Schmerztherapie und Geriatrie ist die Anwesenheit der Behandlungsleitung erforderlich.
  • An Wochenenden ist diese Anwesenheit nicht erforderlich.

 

25.06.2020

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz

 

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz L 1 KR 70/19

SG Koblenz S 12 KR 1109/16

  1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 14.03.2019 wird zurückgewiesen.
  2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
  3. Die Revision wird nicht zugelassen

 

 

Tatbestand

 

Zwischen den Beteiligten ist (noch) ein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von (i.H.v.) weiteren 2.725,67 nebst Zinsen streitig.

Die Klägerin ist Trägerin des einem nach § 108 Fünftens Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus, Die bei der Beklagten versicherte Folgenden: Versicherte) befand sich in der Zeit vom ##.02.2015 bis zum ##.02.2015 zur stationärer Behandlung in der Klinik der Klägerin. Ausweislich des Entlassungsberichts vom 03.2015 wurde bei einem chronischen Schmerzsyndrom und einem chronischen degenerativen Lumbalsyndrom eine Schmerztherapie durchgeführt.

Mit Rechnung vom ##.03.2015 – elektronisch übermittelt am ##.03.2015 – verlangte die Klägerin von der Beklagten ausgehend von dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-918.00 (Multimodale Schmerztherapie – Mindestens sieben bis höchstens 13 Behandlungstage und bis zu 20 Therapieeinheiten) Lind der Diagnosis Related Group (DRG) Z44Z (Multimodale Schmerztherapie bei Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und anderer Inanspruchnahme des Gesundheitswesens) 4.655,41. Die Beklagte zahlte am 04.2015 auf die Rechnung einen Betrag i.H.v. 1.929,74. Auf entsprechende Nachfragen und Mahnungen teilte die Beklagte mit. dass die Rechnung im Hinblick auf eine Grundsatzstellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) von Dezember 2014 nur gekürzt gezahlt worden sei. Der OPS 8-S18 hätte nicht angesetzt werden dürfen.

Die Klägerin hat wegen der ausstehenden Vergütung am 19.12.2016 beim Sozialgericht (SG) Koblenz Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt., das Gesetz sehe keine allgemeine Strukturprüfung durch den MDK zur Erfüllung der Voraussetzungen einzelner amtlicher Prozedurenschlüssel vor. Ob Merkmale eines Prozedurenschlüssels erfüllt seien, sei eine Frage des Einzelfalles und damit der Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB. V in Verbindung mit (i.V.m.) der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV), Eine solche Prüfung hätte die Beklagte bis zum ##.05.2015 anzeigen müssen. Dies sei vorliegend nicht geschehen, sodass die Beklagte alleine deshalb mit ihren Einwendungen ausgeschlossen sei. Zudem könne eine Strukturprüfung aus dem Jahr 2014 für eine Krankenhausbehandlung aus dem Jahr 2015 keine Wirkung entfalten. Im Übrigen seien auch die Voraussetzungen zur Verschlüsselung des OPS 8-918 vorliegend erfüllt Der OPS 8-918 enthalte zunächst nicht die Voraussetzung, dass im Landeskrankenhausplan spezielle schmerztherapeutische Betten ausgewiesen sein müssten. Für die schmerztherapeutische Behandlung verantwortlich im Sinne des OPS sei im Krankenhaus der Klägerin Dr.##. Er sei von der Klägerin mit Wirkung vom.### als Leiter der Schmerztherapie eingestellt worden. Dieser Arzt habe die Genehmigung der Bezirksärztekammer zur Führung der Zusatzbezeichnung „spezielle Schmerztherapie“ inne. Wie sich aus dem Dienstplan für Februar 2015 ergebe, sei Dr. ## in dem hier zu beurteilenden Behandlungszeitraum von Dienstag, ## 02.2015, bis Donnerstag ##.02.2015 von 8.00 bis 12.00 Uhr – mit Ausnahme des Samstags und des Sonntags – im ###, anwesend gewesen. Auch die übrigen Erfordernisse des OPS 8-918, insbesondere die besonderen Patientenmerkmale, seien erfüllt. Das von der Beklagten angeführte Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 10,03.2015 (B 1 KR 4/15 R) sei auf den vorliegenden Sachverhalt mangels Vergleichbarkeit nicht anwendbar. Im Übrigen sei der OPS 8-918 auch dann in Ansatz: zu bringen, wenn man die beiden Wochenendtage ##.02. und ##.02.2015 ausklammere. Es verblieben immer noch acht Behandlunstage bei sieben geforderten.

Die Beklagte hat erstinstanzlich vorgetragen, der MDK- habe auf Veranlassung der AOK Rheinland-Pfalz mit Datum vom 04.08.2014 und 22.12.2014 “Strukturgutachten” erstellt. Hierin habe der MDK festgestellt, dass die Klägerin die im Rahmen des OPS geforderte Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung „spezielle Schmerztherapie” nicht erfülle. Die Klinik habe nicht nachvollziehbar belegt, dass für die Versorgung von Schmerzpatienten montags bis freitags mindestens halbtägig ein ‘Verantwortlicher” für die Versorgung der entsprechenden Patienten zur Verfügung stehe. Mit Urteil vom 18.07.2013 habe das 8SG entschieden, dass die Behandlungsleitung regelmäßig montags bis freitags im Hause sein müsse, wobei eine jeweils mindestens halbtägige Anwesenheit ausreiche, in seinem Urteil vom 10 03.2015 (B 1 KR 4/15 R) gehe das BSG noch weiter und bejahe einen Vergütungsanspruch für Fälle, in denen die Behandlungsleitung für die- gesamte Dauer der Behandlung durchgehend anwesend gewesen sei. Aus dem Wortlaut “Behandlungsleitung11 – und nicht bloß Leitung oder Teamleitung – folge, dass es dabei um eine gesteigerte Verantwortung für die unmittelbare Behandlung der Patienten und nicht nur um die Verantwortung für die Organisation und das Funktionieren der Behandlungseinheit gehe. Eine derartige Verantwortung könne aber nur bei persönlicher Anwesenheit eines über die im OPS (2007) 8-550 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) genannten Qualifikationen verfügenden, seine Behandlungsleitung für die Dauer der Behandlung tatsächlich ausübenden Facharztes wahrgenommen werden. Die Beschränkung der Anwesenheit auf montags bis freitags sei daher nicht mehr gültig, vielmehr müsse sich die Anwesenheit auch über das Wochenende erstrecken, im Übrigen sei sie mit ihren Einwendungen nicht ausgeschlossen. Eine auf den Einzelfall bezogene Abrechnungsprüfung sei bei dieser Sachlage nicht erforderlich, da es sich um Strukturmerkmale des Krankenhauses selbst handele. Die Voraussetzungen für eine Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1 Satz 1 SGBV lägen schon Wortlaut her nicht vor. Eine gutachtliche Stellungnahme sei nur einzuholen, wenn dies nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich sei. Keine dieser Voraussetzungen liege hier Zum anderen würde es der gesetzgeberischen Intention eines Bürokratieabbaus widersprechen, wenn die Krankenkassen trotz bereits vorliegender Kenntnis vom Mangel abrechnungsrelevanter Strukturmindestmerkmale verpflichtet wären, allein aus formalen Gründen eine Abrechnungsprüfung gemäß § 275 Abs. 1 und 1c SGB V einzuleiten.

Durch Urteil vom 14.03.2019 hat das SG die Beklagte verurteilt, der Klägerin 2.725.76 nebst Zinsen hieraus i.H.v. zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem ##.04.2015 zu zahlen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin habe den OPS 8-918.00 in Ansatz bringen dürfen. Die Beklagte sei auch ohne Einleitung einer Einzelfallprüfung durch den MDK nicht mit ihren Einwendungen gegen die erfolgte Abrechnung des Behandlungsfalles ausgeschlossen, da keiner der in § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V abschließend aufgeführten Begutachtungsanlässe vorliege. Es gehe also nicht um eine medizinische Sachlage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschaltet werden müsse (Hinweis auf BSG. Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 25/12 R). Unter Beachtung der Vorgaben des BSG zur Abrechnung des OPS 8- 918 aus dem Urteil vom -18.07.2013 (B 3 KR 7/12 R) seien sowohl die Mindestmerkmale als auch die patientenbezogenen Voraussetzungen erfüllt. Fs sei zunächst unerheblich, dass für #### keine speziellen Betten für den Bereich „Schmerztherapie“ im Krankenhausplan ausgewiesen seien. Eine derartige Voraussetzung enthalte der OPS 8-918 nicht. Da der OPS streng nach dem Wortlaut, allenfalls noch nach systematischen Erwägungen, auszulegen sei, sei die Aufstellung einer nicht vom Wortlaut gedeckten Voraussetzung abzulehnen. Der verantwortliche Arzt im Sinne des OPS 8-918 sei Dr. ### Dieser besitze die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie”, Dr ### sei als Facharzt für Anästhesie mit Dienstvertrag ab ### zum Leiter der Schmerztherapie eingestellt worden, wobei in einem gesonderten Schreiben die #### ab #### zur ersten Tätigkeitsstätte bestimmt worden sei. Ausweislich der vorgelegten Dienstpläne sei Dr. ### in dem hier streitigen Zeitraum vom. ##.02.2015 bis zum ##.02.2015 zumindest von 8.00 Uhr bis 12.00 Uhr an den Werktagen in der Klinik am Standort Gerolstein anwesend gewesen. Dies sei aus Sicht des Gerichts in zeitlicher Hinsicht ausreichend (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 7/12 R), Soweit seitens des BSG für andere OPS strengere Vorgaben zur zeitlichen Anwesenheit von Behandlern gemacht worden seien, setze dies die Gültigkeit des zitierten Urteils nicht außer Kraft. Denn andere OPS beinhalteten bereits von ihrem Wortlaut her strengere Voraussetzungen als dies im OPS 8-918 formuliert sei. Dieser mache vom Wortlaut her keine zeitlichen Vorgaben. Die seitens der Klägerin vorgelegten Unterlagen belegten, dass ### seine ärztliche Verantwortung im Sinne des OPS gegenüber der Patientin wahrgenommen habe. Er sei aus schmerztherapeutisch-ärztlicher Sicht der verantwortliche Arzt gewesen, der die Krankengeschichte erhoben habe, sowie die Patientin untersucht und einen Behandlungsplan erstellt habe. Er habe zudem an den täglichen Visiten, sowie an der Teambesprechung vom ##.02.2015 teilgenommen und hierzu die wesentlichen Ergebnisse dokumentiert. Auch habe er die Patientin an insgesamt ## Terminen persönlich behandelt, indem er an ## Terminen Schmerzblockaden (mit Sacralflutung) vorgenommen, an ## Terminen selbst eine TENS-Behandlung sowie an weiteren ## Terminen eine Akupunktur-Behandlung durchgeführt habe. Auch die individuellen Patientenmerkmale für die Abrechnung des OPS 8-918.00 seien zur Überzeugung des Gerichts erfüllt. Ferner habe eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen stattgefunden und es seien auch mindestens drei der geforderten aktiven Therapieverfahren eingesetzt worden, Es habe ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine tägliche ärztliche Visite und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung am ##.02.2015 gegeben.

Die Zinsforderung ergebe sich aus § 9 des zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Krankenkassen bzw. den Verbänden geschlossenen Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V – Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV-Rheinland-Pfalz).

Gegen dieses ihr am 21.03.2019 zugestellte Urteil richtet sich die am 23.04.2019 (Ostermontag am 22.04.2019) eingelegte Berufung der Beklagten.

Mit Schreiben vom 13.06.2020, eingegangen bei Gericht am 15.06.2020, hat die Klägerin die Klage i.H.v, 0,09 € zurückgenommen und begehrt nunmehr nur noch die Zahlung von 2.725,67 €.

Zur Begründung der Berufung führt die Beklagte aus, die Mindestmerkmale des OPS 8-918 im Hinblick auf die fachärztliche Behandlungsleitung seien nicht gegeben. Mit Urteil vom 10.03.2015 (B 1 KR 4/15 R) habe das BSG entschieden, dass einem Krankenhaus nur dann eine Vergütung zustehe, wenn die Behandlungsleitung für die gesamte Dauer der Behandlung durchgehend anwesend sei. Dabei habe das BSG den Begriff der Behandlungsleitung gegenüber der Entscheidung vom 18.07.2013 (B 3 KR 7/12 R) verschärft. Die Behandlungsleitung müsse an jedem Wochentag mindestens halbtägig anwesend sein. Unter Berücksichtigung des Dienstplanes von Dr. ### sei diese Voraussetzung nicht erfüllt.

Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 14.03.2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, das von der Beklagten zitierte Urteil des BSG vom 10.D3.2015 (B 1 KR 4/15 R) befasse sich nicht mit den Anwesenheitserfordernissen des Verantwortlichen nach QPS 8-01S, sondern mit der Präsenzpflicht der Behandlungsleitung im Rahmen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung. Auch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) habe ihr mittgeteilt, dass eine Anwesenheit des Verantwortlichen an den ‘Wochenenden und Feiertagen nach dem OPS 8-918 nicht erforderlich sei. Selbst wenn man eine durchgehende Präsenzpflicht des ### annehmen würde, so seien lediglich der 07.02.2015 und der 08.02.2015 nicht abrechnungsrelevant Damit könnten acht Behandlungstage in Ansatz gebracht werden, so dass die Mindestforderung von sieben Tagen weiterhin erfüllt sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte, der Verwaltungsakte der Beklagten sowie der eingereichten Krankenakte Bezug genommen; dieser ist Gegenstand der Beratung gewesen.

 

 

Entscheidungsgründe

 

Die nach §§ 1431 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung der Beklagten, über die der Senat aufgrund des Einverständnisses der Beteiligten gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden konnte, ist nach Reduzierung der Klagesumme durch die Klägerin auf 2.725,67 € nebst Zinsen nicht begründet. Durch die teilweise Rücknahme der Klage i.H.v. 0.09 wurde das Urteil des SG insoweit wirkungslos (vgl. B. Schmidt in; Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/ Schmidt, SGG, 13. Auflage 2020, § 102 Rn. 9). Die Klägerin hat einen Anspruch auf zusätzliche Vergütung wegen des in Rede stehenden stationären Aufenthalts i .H.v. 2.725,67 nebst Zinsen. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Ausführungen des SG Bezug.

Das SG hat zutreffend dargelegt, dass die Voraussetzungen des OPS 8-91B.00 erfüllt sind und die Klägerin Anspruch auf Vergütung der Behandlung nach der DRG 244Z hat. Soweit die Beklagte die Berufung damit begründet, dass die „verantwortliche Behandlungsleitung” in Person des Arztes Dr. ### mindestens halbtäglich an jedem Behandlungstag in der Zeit vom ##.02.2015 bis zum ##.02.2015 anwesend gewesen sei und daher die Mindestmerkmale des OPS 8 918 nicht erfüllt seien, folgt der Senat dieser Auffassung nicht.

Nach dem Wortlaut des OPS 8-918 ist zwischen der „ärztlichen Behandlungsleitung“ und dem „Verantwortlichen“ zu unterscheiden. Während der „Verantwortliche1′ die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ führen muss, werden für die ärztliche Behandlungsleitung keine weiteren Vorgaben gemacht. Dies gilt ebenso für die täglich durchzuführenden ärztlichen Visiten. Das von der Beklagten angeführte Urteil des BSG vom 10.03 .2015 – B 1 KR 4/15 R – setzt sich mit dem OPS 8-550 (2007) auseinander. Im zugrunde liegenden Sachverhalt war die als Behandlungsleitung benannte Ärztin tatsächlich bei einer sich über 19 Behandlungstage erstreckenden Therapie zumindest für sechs Behandlungstage (auch bei zwei von drei Teambesprechungen) nicht Krankenhaus anwesend. In dieser Konstellation hat das BSG festgestellt, dass der Behandlungsleitung eine gesteigerte Verantwortung für die unmittelbare Behandlung der Patientin obliegt. Eine derartige Verantwortung könne nur bei persönlicher Anwesenheit eines über die in OPS (2007) 8-550 genannten Qualifikationen (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich „Klinische Geriatrie-‘1) verfügenden, seine Behandlungsleitung für die Dauer der Behandlung tatsächlich ausübenden Facharztes wahrgenommen werden (BSG, Urteil vom 10.03.2015 – B 1 KR 4/15 R, juris Rn. 14). Nähere Ausführungen über die konkret verlangte Anwesenheitszeit der Behandlungsleitung auf der Station macht das BSG an dieser Stelle jedoch nicht, insbesondere fordert das BSG im entgegen der Auffassung der Beklagten eine tägliche Anwesenheit – auch an Wochenenden und Feiertagen – nicht. Es hat lediglich auf die Rechtsprechung des 3. Senates (Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 7/12 R) zum „Verantwortlichen” bei der multimodalen Schmerztherapie verwiesen. Es ist aber auch unerheblich, da die Ausführungen des BSG im Urteil vom 10.03.2015 – B 1 KR 4/15 R – zur Behandlungsleitung im Sinne des OPS 8-550 und nicht zum „Verantwortlichen“ im. Sinne des OPS 8-918 erfolgten. Wie bereits ausgeführt wurde unterscheidet der OPS 3-918 zwischen der ärztlichen Behandlungsleitung und dem „Verantwortlichen“. Eine „ärztliche Behandlungsleitung” war im vorliegenden Fall stets gegeben.

Es kommt daher nicht auf die Frage an ; ob die Voraussetzungen des OPS 8-918 auch dadurch erreicht werden könnten, dass nur die Tage mit Anwesenheit des Dr. ### (acht Tage) berücksichtigt werden und dadurch das Merkmal des  OPS 8-S18.0 (mindestens sieben Behandlungstage) erreicht wird (so wohl unverbindlich: DIMDI, FAQ-Center Klassifikationen: OPS, FAQ Nr, 8022).

Die vorn SG antragsgemäß ausgeurteilte Verzinsung entspricht der Rechtslage.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Revision wird nicht zugelassen, da Revisionszulassungsgründe (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und Nr. 2 SGG) nicht vorliegen.