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Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 10 KR 448/20

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Kernpunkte: Wenn eine Leistung aus dem AOP-Katalog stationär erbracht wurde und im Nachhinein vom MDK als Fehlbelegung betrachtet wird, steht dem Krankenhaus zumindest die Vergütung als ambulante Leistung (§ 115b SGB V) zu.   Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen Urteil vom 19.04.2021 Aktenzeichen:…

Bundessozialgericht B 1 KR 16/20 R

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Kernpunkte: Um die Fallzahl-Prognose eines Krankenhauses bzgl. Mindestmengen zu widerlegen, bedarf es einer Anhörung. Eine passende Fallzahl-Prognose bei Mindestmengen berechtigt das Krankenhaus zur Erbringung der Leistung, sofern die Prognose nicht rechtswirksam von den Kassenverbänden widerlegt wird. Eine Prognose der Fallzahlen…

Bundessozialgericht B 1 KR 25/20 R

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Kernpunkte Anspruch auf Potentialleistungen (neue, noch nicht vom G-BA bewertete Behandlungsmethoden, vergl. § 137c Abs. 3 SGB V mit Gültigkeit seit 2015) ist auf die Fälle schwerwiegender (RdNr 30) Erkrankungen nach Ausschöpfung der Standardtherapien zu beschränken (RdNr 19). Bei der…

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 7 KO 7/18 (KR)

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Kernpunkte: Ein medizinischer Sachverständiger darf keine Beweisfragen beantworten, die nicht “medizinisch” sind. Insbesondere Fragen zur Auslegung und Anwendung von Kodierregeln sind Rechtsfragen und einer Beweiserhebung nicht zugänglich. Beantwortet ein Sachverständiger Rechtsfragen – wie z. B. Kodierfragen – dann ist die…

Landessozialgericht Hessen L 8 KR 722/18

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Kernpunkte: Eine 24-stündige Verfügbarkeit “im eigenen Haus” im OPS bedeutet, dass die Leistung nicht durch einen Kooperationspartner erbracht werden kann. Das gilt auch, wenn der Partner im eigenen Krankenhaus residiert.   Landessozialgericht Hessen (8. Senat) Urteil vom 25.02.2021 Kennzeichen: L…

Sozialgericht Aachen S 13 KR 559/19

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Kernpunkte Dem OPS ist nicht zu entnehmen, dass die Kodierung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung eine jederzeitigen Vertretungsmöglichkeit der ärztlichen Behandlungsleistung und der qualifizierten Pflegefachkraft voraussetzt. Wenn die ärztliche Behandlungsleitung durch eine Kooperationsvereinbarung mit einer anderen Klinik sichergestellt ist, sind damit…

Bundessozialgericht B 1 KR 31/20 R

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Kernpunkte: Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (8-550) ist nur abrechnungsfähig, wenn der Patient mindestens 60 Jahre, in der Regel aber mindestens 70 Jahre alt ist.   Bundessozialgericht Urteil in dem Rechtsstreit     BSG Az.: B 1 KR 31/20 R LSG…

Bundessozialgericht B 1 KR 21/20 R

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Kernpunkte: – Eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ist nicht abrechnungsfähig für Patienten im Alter unter 60 Jahren. – Eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung braucht für Patienten zwischen 60 und 70 Jahren eine besondere Begründung, wie etwa das Vorliegen einer Demenz oder Parkinson.…

Bundessozialgericht B 1 KR 13/20 R

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Kernpunkte: Die Berechnung von Beatmungsstunden während die Beatmungsmaschine nicht gemäß der Definition der DKR 1001 tatsächlich beatmet hat, setzt voraus, dass der Patient während dieser Zeit von der Beatmung entwöhnt wurde. RdNr 13 Eine Entwöhnung muss nicht zwingend den Erfolg…

Landessozialgericht Baden-Württemberg L 4 KR 985/19

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Kernpunkte: Wenn die Kasse eine Rechnungsprüfung durch den MD veranlasst und diese nicht zu einer Rechnungsminderung führt, wird die Aufwandspauschale (§ 275c Abs. 1 SGB V) fällig. Das gilt auch, wenn zum Zeitpunkt der Prüfungseinleitung noch keine (fällige) Rechnung vorgelegen…

Landessozialgericht Hessen L 8 KR 158/19

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Kernpunkte: Wenn ein Patient eine immunsuppressive Behandlung hat und operiert werden muss, kann es notwendig sein die immunsuppressive Behandlung zu unterbrechen. Das ist aus der Sicht des Gerichtes eine therapeutische Maßnahme und begründet die Kodierung der Nebendiagnose D90. Die Durchführung…

Bundessozialgericht B 1 KR 25/19 R

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Kernpunkte: – Um die Anforderungen einer multimodalen Schmerztherapie zu erfüllen, müssen Psychologen approbiert sein.   BUNDESSOZIALGERICHT Verkündet am 27. Oktober 2020 Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit   BSG Az.: B 1 KR 25/19 R Sächsisches LSG 10.04.2019…

Bundessozialgericht B 1 KR 9/20 R

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Kernpunkte: -Wenn ein Patient vor einer OP einige Tage abwarten muss, bis die Wirkung von Gerinnungshemmern abgeklungen ist, soll er für wenige Tage beurlaubt werden. Die Abrechnung zweier Fallpauschalen ist in diesem Kontext unwirtschaftlich und deswegen nicht zulässig.   Bundessozialgericht…

Bundessozialgericht B 1 KR 12/20 R

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Kernpunkte: -Wenn ein Patient innerhalb von 24 Stunden nach Entlassung in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wird, ist das laut FPV eine Verlegung. Es kommt nicht darauf an, ob das entlassende Krankenhaus Kenntnis von der Wiederaufnahme hatte oder aktiv verlegte.  …

Bundessozialgericht B 1 KR 8/20 R

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Kernpunkte: Eine erneute akutstationäre Aufnahme innerhalb von 24 Stunden nach der Entlassung aus einer akutstationären Aufnahme gilt als Verlegung im Sinne der FPV. Eine erneute Aufnahme eines Patienten innerhalb von 30 Tagen nach Verlegung löst eine Fallzusammenführung aus. Diese Regeln…

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 16 KR 216/20

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Kernpunkte: AOP-Leistungen der Kategorie 2 sind grundsätzlich ambulant erbringbar. Das bedeutet aber – anders als bei Kat 1 – nicht, dass der Kostenträger ohne Prüfung davon ausgehen darf, dass die Leistung nicht stationär zu vergüten sei. Die Möglichkeit, dass postoperative…