Sozialgericht Hannover S 67 KR 1114/16
Kernpunkte:
- Für die Kodierung einer akuten Niereninsuffizienz muss ein Ansteig des Kreatinin nachgewiesen werden. Ein Abfall des Kreatinin mit angenommenem Anstieg in der Zeit direkt vor der stationären Aufnahme reicht dafür nicht aus.
Sozialgericht Hannover
Im Namen des Volkes
Urteil
Verkündet am: 16. November 2018
S 67 KR 1114/16
In dem Rechtsstreit
vertreten durch die Geschäftsführung,
– Klägerin-
Prozessbevollmächtigte:
gegen
vertreten durch
– Beklagte-
hat die 67. Kammer des Sozialgerichts Hannover auf die mündliche Verhandlung vom 16. November 2018 durch die Vorsitzende, Richterin am Sozialgericht Dr. Meyer-Dulheuer, sowie die ehrenamtlichen Richter Schillig und Scholz für Recht erkannt:
| Die Klage wird abgewiesen. |
| Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. |
Tatbestand
Die Klägerin begehrt die Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung eines Mitglieds der Beklagten.
Sie ist Trägerin eines gemäß § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde die bei der Beklagten krankenversicherte ” geboren 1938, mit einer Colitis, einem akuten Harnwegsinfekt sowie einer Hypokaliämie vom 29.06.2015 bis 03.07.2015 in der Klinik für Hepato- und Gastroenterologie stationär behandelt.
Anamnestisch bestand bei der Patientin vorbestehend eine Niereninsuffizienz nicht näher bekannter Genese. Bei Aufnahme am 29.06.2015 wurde ein Kreatininwert von 2,57 mg/dl bei Normwerten des Kliniklabors von 0,6 bis 1,0 mg/dl gemessen, bei Kontrolle am 30.06.2015 1,66 mg/dl und am 02.07.2015 1,64 mg/dl.
Am 08.07.2015 stellte die Klägerin der Beklagten für die Behandlung 2.501,42 EUR in Rechnung. Sie beanspruchte dabei auf der Grundlage der Fallpauschale für die Diagnosis Related Group (DRG) G67A (Ösophagitis, Gastroenteritis, gastrointestinale Blutung, Ulkuserkrankung und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane mit bestimmter komplizierender Diagnose oder mit komplexer Prozedur oder mit Dialyse). Die Beklagte glich die Rechnung zunächst vollständig aus, schaltete aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Überprüfung ein. Dieser bemängelte mit Gutachten vom 27.10.2015 die Kodierung der Nebendiagnose N17.91 ( Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet, Stadium 1). Eine Chronizität sei nicht belegt. Für akutes Nierenversagen lägen keine Vorwerte vor. Daher sei die Nebendiagnose in N19 (nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz) zu ändern. Abzurechnen sei damit die DRG G67C (Ösophagitis, Gastroenteritis, gastrointestinale Blutung, Ulkuserkrankung und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC).
Am 16.02.2016 verrechnete die Beklagte den sich aus der Differenz zwischen G67A und G67C ergebenden Betrag in Höhe von 974,75 EUR mit weiteren unstreitigen Forderungen der Klägerin. Am 30.05.2016 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, zur Kodierung eines akuten Nierenversagens, welches schon bei Aufnahme vorhanden sei, müssten nicht zwingend Vorwerte vorliegen. Hier gelte als Referenzwert entweder der vom Labor angegebene Normalwert für den Patienten oder bei Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz ein angenommener Ausgangswert. Vorliegend sei die Aufnahme mit einem Kreatininwert ‘von 2,57 mg/dl erfolgt. Unter Infusionsgabe und Pausierung der Medikation mit Aldactone habe sich der Wert innerhalb weniger Tage auf 1,64 mg/dl verbessert. Lege man diesen Wert als Ausgangswert zugrunde, handele es sich um ein akutes Nierenversagen im Stadium 1. Selbstverständlich gälten die Kriterien zum akuten Nierenversagen im Umkehrschluss auch dann, wenn ein Versicherter mit einem erhöhten Kreatininwert stationär aufgenommen werde und sich dieser Wert sodann im Rahmen der stationären Behandlung aufgrund der Therapiemaßnahmen der behandelnden Ärzte in dem Umfang reduziere, der den Kriterien des akuten Nierenversagens gemäß der Definition entspreche.
Die Klägerin beantragt,
| die Beklagte zu verurteilen, an sie 974,75 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17.02.2016 zu zahlen. |
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
| die Klage abzuweisen. |
Sie bezieht sich zur Begründung im Wesentlichen auf das Gutachten des MDK.
Sie holte im Laufe des Klageverfahrens ein weiteres MDK-Gutachten ein. Dieser führte mit Stellungnahme vom 09.08.2017 an, bekannt sei, dass bei chronischer Nierenkrankheit Kreatininschwankungen aufgrund einer Vielzahl von Ursachen auftreten könnten, ohne dass dies eine Nierenfunktionsveränderung bedeute. Diese Schwankungen seien aufgrund der Hyperbelfunktion zwischen Kreatininwert und glomeruläre Filtrationsrate in dem Moment, wo das Kreatin aus dem Normbereich heraustrete, numerisch hoch, ohne dass damit eine merkbare glomeruläre Filtrationsrateneinschränkung einhergehe. Damit seien die von der AKIN und der KDIGO festgelegten Kriterien nicht ohne Weiteres anwendbar im Hinblick auf Kreatinin-Veränderungen , wenn andere Einflüsse auf die vorgeschädigte Niere einwirkten. Bei der Versicherten hätten mit Medikamentengaben, einer schweren Harnsäurediathese, mehrfacher Antibiotikagabe in den letzten Wochen sowie einem Harnwegsinfekt mehrere solcher Einflüsse vorgelegen. Auch wechselnde Hydrationszustände könnten den Kreatininwert beeinflussen. Hierfür spreche, dass sich bei der Versicherten nach Gabe von Flüssigkeit und Sistieren der Durchfälle die Nierenfunktion auf das offensichtlich vorbestehende Niveau mit 1,64 mg/dl wieder eingepegelt habe.
Die Kammer hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens von (…) Facharzt für Innere Medizin/Nephrologie. Dieser kam nach Auswertung der Patientenakte mit Gutachten vom 27.12.2017 zu dem Ergebnis, bei Aufnahme der Versicherten habe eine akute Nierenschädigung im Stadium 1 nach den KDIGO-Leitlinien bestanden. Die Nebendiagnose N 17.91 sei daher zutreffend ,kodiert. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, auf die Patientenakte der Klägerin sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Diese haben vorgelegen und waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
Statthafte Klageart ist die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Bei der Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse handelt es sich um einen Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSGE 90, 1 f. = SozR 3-2500, § 112, Nr. 3; Bundessozialgericht [BSG], Urt. v. 10.04.2008, Az.: B 3 KR 19/05 R).
Die Klägerin hat jedoch keinen Anspruch auf Ausgleich der unstreitig entstandenen, von der Beklagten verrechneten Forderungen.
Diese sind durch die Aufrechnung gemäß § 69 Satz 4 SGB V iVm. § 389 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erloschen. Der Beklagten stand ein Rückzahlungsanspruch in Höhe der Klageforderung für die anlässlich der Behandlung der Versicherten (…) geleisteten Vergütung zu. Rechtsgrundlage des Rückzahlungsanspruchs ist ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind.
Die Beklagte beglich die Rechnung der Klägerin vom 08.07.2015 für die stationäre Behandlung der Versicherten (..) teilweise ohne Rechtsgrund. Die Klägerin hat über die nicht aufgerechneten, 1.526,67 EUR hinaus keinen Anspruch auf Zahlung.
Anspruchsgrundlage für die Vergütung ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.v.m. dem am 01.11.1992 in Kraft getretenen Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs. 2 Nr. 1,2,4 und 5 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen (Niedersächsischer Sicherstellungsvertrag). Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht dabei unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den bei ihr versicherten Patienten (BSGE 86,166, 168 = SozR 3-2500, § 112, Nr. 1). Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser im Sinne des § 109 Abs. 4 S. 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, wenn die Versorgung i.S.d. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich war (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500, § 112 Nr. 2; BSG, Urt. v. 24.01 .2008,’ Az.: B 3 KR 6/07 R; Urt. v. 10.04.2008, Az.: B 3 KR 14/07, B 3 19/05 R, B 3 KR 21/05 R).
Der Höhe nach folgt der Anspruch aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V i.v.m. § 7 Abs. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG) und der Anlage 1 zu der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2015 (Fallpauschalenvereinbarung 2015 – FPV 2015). Gemäß § 7 Abs. 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren
Kostenträgern mit den in Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft mit Wirkung für die Vertragsparteien einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zu zusätzlich zu zahlenden Entgelten oder vorzunehmenden Abschlägen. Diesen Regelungen liegt § 17 b KHG zugrunde. Hiernach ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage von Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert. Zu vereinbaren sind seine jährliche
Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerung zu und von anderen Versorgungsbereichen und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden.
Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG in zwei Schritten: Zunächst wird die durchgeführte Behandlung gemäß § 301 Abs, 2 S. 2 SGB V nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweils gültigen deutschen Fassung (ICD-10-GM) sowie nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS-301) verschlüsselt. Zur sachgerechten Verschlüsselung haben die Vertragspartner auf Bundesebene so genannte Kodierrichtlinien beschlossen. Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind gemäß § 1 Abs. 1 S. 1 FPV 2015 die für den Tag der Aufnahme geltenden Abrechnungsregeln, d.h. vorliegend die Kodierrichtlinien 2015, die ICD-10- GM 2015 und die OPS Version 2015. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als “Groupierung” bezeichneten Prozess der Fallgruppenzuordnung (DRG-Zuordnung) liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde. Auf der Basis eines “Entscheidungsbaumes” wird anhand verschieden,er Kriterien eine exakte DRG-Zuordnung vorgenommen. Zur Einstufung in die jeweils abzurechnende DRG werden Software-Programme (Grouper) eingesetzt, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (lnEK), einer Einrichtung der Selbstverwaltungspartner, zertifiziert ist. In diesem vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert.
Ausgehend von diesen Grundsätzen war im vorliegenden Fall nicht die abgerechnete DRG G67 A, sondern die DRG G67 A zu kodieren. Insbesondere war die im Streit stehende Nebendiagnose N17.91 nicht zu verschlüsseln. Ein akutes Nierenversagen im Stadium 1 wird hiernach wie folgt definiert:
Nach den KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease: Improving Global’ Outcomes, abgedruckt in Kidney International Supplements (2012) 2, 8-12) liegt ein akutes Nierenversagen vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
1 Stadium 1 |
Diese Voraussetzungen ließen sich bei der Versicherten , zur Überzeugung der Kammer nicht nachweisen. Den gemessenen Kreatininwerten lässt sich weder ein Anstieg um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von sieben Tagen noch von absolut 0,3 ml/dl innerhalb von 48 Stunden entnehmen. Sowohl der MDK als auch der Sachverständige haben der Patientenakte entnommen, dass das Serumkreatinin dreimal während des stationären Aufenthaltes bestimmt wurde: Am 29.06.2015 auf 2,57 mg/dl, am 30.06.2015 auf 1,66 mg/dl und am 02.07.2015 auf 1,64 mg/dl. Bei Normwerten des Klinikfabors von 0,6-1,0 mg % liegt damit zwar ein zu hoher Wert vor, den Messungen kann aber nicht entnommen werden, ob innerhalb von 48 Stunden ein Anstieg um mindestens 0,3 mg/dl oder innerhalb der vorangehenden 7 Tage ein Anstieg um mindestens 50 % erfolgt ist. Es fehlen Werte vor Beginn des Krankenhausaufenthaltes. Soweit der Sachverständige feststellt, ein Kreatininanstieg um mehr als 0,3 mg/dl habe mit diesen Werten vorgelegen, ist dies schlicht falsch. Auch dem Klägerbevollmächtigten ist nicht darin zuzustimmen, dass die Kriterien selbstverständlich im Umkehrschluss auch bei einer erheblichen Reduzierung der Werte aufgrund der Therapiemaßnahmen der behandelnden Ärzte gälten. Denn die Vergütungsregelungen sind nach ständiger Rechtsprechung des BSG streng nach ihrem Wortlaut auszulegen (s. z.B. Urt. v. 18.07.2013, Az.: B 3 KR 25/12 R). Dieser spricht eindeutig von “Anstieg”, nicht von Abfall und bestimmt auch nicht
schlicht einen erhöhten Wert. Die Aufnahme dieses Tatbestandsmerkmals in die ICD macht auch Sinn, da anderenfalls eben nicht differenziert werden könnte, ob – anders als bei einer chronischen Nierenkrankheit oder einer nicht näher bezeichneten Niereninsuffizienz – ein akutes Nierenversagen, also eine plötzliche Verschlechterung der Nierenfunktion eingetreten ist.
Die aus den fehlenden Vorwerten resultierenden Beweisschwierigkeiten gehen zu Lasten der Klägerin. Denn nach den Grundsätzen der auch im durch den Amtsermittlungsgrundsatz geprägten sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Regelungen über die objektive Beweislast ist jeder, der sich auf ein für ihn vorteilhaftes Recht beruft, für das Vorliegen der anspruchsbegründenden Tatsachen beweispflichtig (vgl. BSG Urteil vom 20.11.2008, Az.: B 3 KR 4/08 KR R sowie Urteil vom 16.12.2008, Az.: B 1 KN 3/08 KR R).
Zu Recht hat die Beklagte die Klägerin damit auf die Kodierung der allgemeineren N 19 verwiesen. Die Verwendung dieser führt in die vergütete DRG G67C.
Obwohl die Kammer damit dem Ergebnis des Sachverständigengutachtens nicht folgt, war die Einholung eines weiteren Gutachtens nicht erforderlich. Denn der (entscheidungserhebliche) medizinische Sachverhalt ist nach den erfolgten Ermittlungen vor und während des Gerichtsverfahrens geklärt und unstreitig. Bei der Auslegung der seit dem Jahr 2015 direkt in die ICD aufgenommenen Definition des akuten Nierenversagens handelt es sich demgegenüber um eine reine Rechtsfrage, die die Kammer selbst zu beantworten hatte.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG in Verbindung mit 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Rechtsmittelbelehrung
Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Georg-Wilhelm-Str. 1, 29223 Celle, oder bei der Zweigstelle des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen, Am Wall 198, 28195 Bremen schriftlich oder in elektronischer Form oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gern. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERW) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können weitere Informationen über die Rechtsgrundlagen, Bearbeitungsvoraussetzungen und das Verfahren des elektronischen Rechtsverkehrs abgerufen werden.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Monatsfrist bei dem Sozialgericht Hannover, Leonhardtstraße 15, 30175 Hannover, schriftlich oder in elektronischer Form oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss innerhalb der Monatsfrist bei einem der vorgenannten Gerichte eingehen. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Auf Antrag kann vom Sozialgericht durch Beschluss die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen werden, wenn der Gegner schriftlich zustimmt. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Hannover, Leonhardtstraße 15, 30175 Hannover, schriftlich oder in elektronischer Form zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.
Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.
Der Berufungsschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden. Dies gilt nicht bei Einlegung der Berufung in elektronischer Form. Erfolgt die Zustellung im Ausland, so gilt anstelle aller genannten Monatsfristen eine Frist von drei Monaten.
Dr. Meyer-Dulheuer