Sozialgericht Hannover S 69 KR 2198/16

Kernpunkte:

  • Eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit muss nicht ausnahmslos durch rein medizinischen Kriterien begründet werden.
  • Wenn nach einer ambulant möglichen Operation keine Person zur Verfügung steht, die dem Patienten 24 Stunden lang betreuen kann, dann ist eine stationäre Aufnahme begründet.
  • Diese fehlende häusliche Versorgung muss nicht vom Krankenhaus recherchiert werden, eine entsprechende (schriftliche) Mitteilung des Patienten reicht aus.
  • Auch wenn zwei erwachsene Kinder im gleichen Haus des Patienten wohnen, beweist das alleine noch nicht, dass eine häusliche Versorgung gewährleistet war.

Sozialgericht Hannover

im Namen des Volkes

Urteil

S 69 KR 2198/16

In dem Rechtsstreit

-Klägerin-

gegen

BARMER, vertreten durch den Vorstand,

Hammerbrookstraße 92, 20097 Hamburg

– Beklagte –

 

hat die 69. Kammer des Sozialgerichts Hannover ohne mündliche Verhandlung am 26. Juni 2020 durch die Richterin Nehse sowie die ehrenamtlichen Richter Gerth und Marquardt für Recht erkannt:

  1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.521,41 nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 22. Dezember 2015 zu zahlen.
  2. Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.
  3. Der Streitwert wird auf 1.521,41 festgesetzt.

 

Tatbestand

 

Zwischen den Beteiligten ist die Vergütung einer stationären Behandlung streitig.

Die Klägerin ist Trägerin eines gemäß § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte, am 1959 geborene wurde in der Zeit vom 22. Oktober 2015 bis zum 23. Oktober 2015 bei der Klägerin in der Abteilung Orthopädie und Wirbelsäulenchirurgie vollstationär behandelt.

Am 22. Oktober 2016 wurden bei der Patientin aufgrund einer Gonalgie am linken Knie bei Plicasyndrom unter Allgemeinnarkose eine Arthroskopie (partielle Synovialektomie, Resektion Plica mediopatellaris und suprapatellaris, Resektion Hoffa-Fettkörper, intraartikuläre Bupivacain-lnjektion) durchgeführt.

Bereits am 15. Oktober 2015 hatte die Patientin im Rahmen der Anmeldung elektiv geplanter Patienten bei der Klägerin folgende Erklärung über fehlende postoperative Versorgung auf einem Formblatt unterzeichnet:

„Hiermit bestätige ich, […], dass ich nach der o.g. Operation [Knie ASK li.] in meinem häuslichen Umfeld nicht sachgerecht durch Angehörige, Bekannte oder Nachbarn versorgt werden kann.“

Unter dem 26. Oktober 2015 stellte die Klägerin der Beklagten die stationäre Behandlung in Höhe von 1.521,41 in Rechnung. Dabei legte sie die DRG (Diagnosis Related Group) I24Z (Arthroskopie einschließlich Biopsie oder andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unteramn) zugrunde.

Den Rechnungsbetrag bezahlte die Beklagte zunächst, ließ den Behandlungsfall anschließend aber durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüfen. Dieser führte in seiner Stellungnahme vom 10. Dezember 2015 aus, es habe keine medizinische Notwendigkeit der Aufnahme in ein Krankenhaus zur vollstationären Behandlung bestanden. Relevante Einschränkungen, Begleiterkrankungen oder Komplikationen seien nicht dokumentiert. Die Patientin sei beschwerdearm und rasch mobil gewesen, die Leistung hätte auch ambulant erbracht werden können. Infolge eines Widerspruchschreibens der Klägerin vom 28. Januar 2016 im Hinblick auf die fehlenden Versorgungsmöglichkeiten der Patientin ergänzte der MDK in seiner Stellungnahme vom 14. Oktober 2016, die Patientin habe auf dem Stammblatt der Klägerin angegeben, mit ihren zwei Kindern [deren Telefonnummern angegeben worden sind] im gleichen Haus zu wohnen.

Unter Berufung auf die Ausführungen des MDK verrechnete die Beklagte den Betrag in Höhe von 1.521,41 am 22. Dezember 2015 mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin.

Am 9. Dezember 2016 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie trägt vor, die Patientin habe der Klägerin gegenüber versichert, dass die häusliche Versorgung im Falle einer ambulanten Durchführung der Operation nicht gewährleistet sei; dies rechtfertige gemäß den G-AEP-Kriterien (German appropriate evaluation protocole / Grundlage für die Beurteilung der Notwendigkeit stationärer Behandlung) eine stationäre Behandlung. Auch bei einer Arthroskopie habe die Gefahr von Komplikationen bestanden, die die sofortige Inanspruchnahme eines Notarztarztes hätten nötig machen können. Die 24-stündige postoperative Überwachung der Patienten sei daher zu gewährleisten gewesen. Diese hätten die beiden (erwachsenen) Töchter, die alleinerziehend mit kleinen Kindern seien, nicht sicherstellen können. Zum Zeitpunkt der Operation seien sie zudem nicht zu Hause gewesen; Urlaub hätten sie auch nicht gehabt. Die Klägerin ist ferner der Ansicht, die Beklagte habe jedenfalls – hilfsweise – die Vergütung für eine fiktive ambulante Operation zu übernehmen. Hierzu hat sie eine „fiktive Rechnung“ vorgelegt.

Die Klägerin beantragt,

  1. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.521,41 nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 22. Dezember 2015 zu zahlen,
  2. hilfsweise die Beklagte zu verurteilen, die Kosten einer (fiktiven) ambulanten Operation in Höhe von 472,87 nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 22. Dezember 2015 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung bezieht sie sich auf die Ausführungen des MDK und führt weiter – unter Verweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) – aus, allgemeine soziale, humanitäre oder familiäre Gründe könnten die Notwendigkeit einer stationären Behandlung nicht begründen, selbst wenn diese Umstände für eine stationäre Betreuung des Versicherten sprächen, für eine Behandlung aber nicht die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich seien. Ohne eine klare medizinische Begründung, komme eine vollstationäre Versorgung nicht in Betracht. Die angeführten sozialen Umstände, die im Einzelfall eine persönliche Belastung darstellen mögen, führten nicht zu einer Leistungspflicht der Beklagten. Das Krankenhaus müsse vor einer stationären Aufnahme weitere Möglichkeiten einer adäquaten Versorgung (wenn keine akut stationäre Behandlung mehr erforderlich ist) prüfen. Unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes sei die Klägerin verpflichtet gewesen, den- nicht notfallmäßigen- Eingriff in Absprache mit der Patientin und deren familiären Umfeld so zu wählen, dass eine häusliche Nachbetreuung tatsächlich möglich gewesen wäre. Sie verweist zudem auf die mögliche Inanspruchnahme häuslicher Krankenpflege. Im Übrigen bestehe keine Verpflichtung zur Bezahlung einer fiktiven ambulanten Maßnahme.

Die Beteiligten haben übereinstimmend ihr Einverständnis zu einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Urteil erteilt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Patientenakte der Klägerin verwiesen. Diese haben dem Gericht vorgelegen und waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.

 

Entscheidungsgründe

I.

Die Klage ist zulässig und begründet.

  1. Statthafte Klageart ist die Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Bei der vorliegenden Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse handelt es sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 10. April 2008- B 3 KR 14/07 R-, Rn. 9, juris).
  2. Die Klage ist begründet.

a) Die Klägerin hat Anspruch auf die von ihr geltend gemachte Vergütung für die erbrachte stationäre Krankenhausbehandlung. Der Vergütungsanspruch der Klägerin ist nicht durch die entsprechend §§ 387 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erklärte Aufrechnung der Beklagten mit einer unstreitigen Forderung erloschen, weil ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 1.521,41 wegen Überzahlung nicht bestanden hat.

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. dem Fallpauschalenkatalog der G-DRG-Version 2015. Nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) durchgeführt wird und im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse festgelegt wird (BSG, Urteil vom 19. September 2013 – B 3 KR 34/12 R- Rn. 8 f., juris).

Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen, wobei unter Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ein Krankheitszustand zu verstehen ist, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses (insbesondere das jederzeit rufbreite ärztliche Personal, die technische apparative Ausstattung, das geschultes Pflegepersonal) erforderlich macht (BSG, Urteil vom 10. April 2008- B 3 KR 14/07 R -, Rn. 12, juris; Urteil vom 17. November 2015 – B 1 KR 18/15 R- Rn. 11, juris).

Im vorliegenden Fall lagen die Voraussetzungen für eine stationäre Behandlung vor. Zwar handelt es sich bei der durchgeführten Arthroskopie um eine Maßnahme, die nach dem gemäß § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V vereinbarten Katalog grundsätzlich ambulant durchführbar ist. Dies ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig. Auch bei regelmäßig ambulant durchführbaren Eingriffen kann eine stationäre Aufnahme jedoch erforderlich sein. Nach § 3 Abs. 3 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP-Vertrag in der Fassung vom 16. Mai 2014) sind allgemeine Tatbestände, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung der in der Regel ambulant durchzuführenden Leistungen erforderlich sein kann, in der Anlage 2 zu den gemeinsamen Empfehlungen zum Prüfverfahren nach § 17 c Abs. 4 Satz neun KHG in der bis zum 31. Juli 2013 geltenden Fassung (mit Ausnahme des Kriteriums C) zu entnehmen. Ausweislich der Präambel zu der Anlage 2 sollen die G-AEP-Kriterien A, B, D, E und F Transparenz darüber schaffen, wann eine stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus erforderlich ist. Es handelt sich dabei um eine nicht abschließende Positivliste zum Ausschluss unstreitiger notwendigerweise vollstationär zu behandelnder Fälle. Bei der Anwendung der Kriterien ist die ex-ante-Sichtweise des behandelnden Arztes zugrundezulegen. Dabei kann die Notwendigkeit einer Krankenhausaufnahme auch dann gegeben sein, wenn keines der Kriterien erfüllt ist. Umgekehrt kann die Notwendigkeit verneint werden, obwohl ein Kriterium erfüllt ist. In diesen Fällen ist sowohl für den behandelnden Krankenhausarzt im Rahmen seiner Behandlungsentscheidung als auch für den MDK-Prüfarzt im Rahmen seiner Beurteilungsentscheidung das ärztliche Ermessen ausschlaggebend. Eine Ausübung dieser abweichenden Ermessensentscheidung ist im Einzelfall zu begründen und zu dokumentieren.

Nach dem Buchstaben F (soziale Faktoren, aufgrund derer eine medizinische Versorgung des Patienten nicht möglich wäre, in Verbindung mit Operationen oder anderen krankenhausspezifischen Maßnahmen) der G-AEP-Kriterien können fehlende Versorgungsmöglichkeiten (Nr. F4) die stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus begründen.

So liegt der Fall zur Überzeugung der Kammer hier.

Nach der „Leitlinie für ambulantes Operieren bzw. Tageschirurgie“ kann eine ambulante Operation nur durchgeführt werden, wenn u. a. eine verantwortliche Person zur postoperativen Überwachung der ersten 24 Stunden zur Verfügung steht und diese Person in der Lage ist, die Instruktionen zu verstehen und physisch und mental in der Lage ist, Entscheidungen zum Wohle des Patienten, wenn notwendig, zu treffen.

Hier ist das Kriterium F4 erfüllt, eine stationäre Aufnahme damit indiziert gewesen. Eine den der o.g. Leitlinie entsprechende Person zur häuslichen Nachbetreuung der Patienten stand nach deren Angaben gerade nicht zur Verfügung. Die Klägerin hat am 15. Oktober 2015 schriftlich bestätigt, dass sie nach der Arthroskopie in ihrem häuslichen Umfeld nicht sachgerecht durch Angehörige, Bekannte und Nachbarn versorgt werden kann. Zu Überzeugung des Gerichts steht auch fest, dass die zuvor im Rahmen der Aufnahme der Stammdaten der Klägerin erfolgte Angabe, sie lebe mit ihren beiden Töchtern in einem Haus, die fehlenden Versorgungsmöglichkeiten nicht in Zweifel ziehen können. Liegt eine ausdrückliche Bestätigung des Patienten über fehlende postoperative Versorgungsmöglichkeiten vor, würde es nach Auffassung der Kammer die an ein Krankenhaus zu stellenden Anforderungen überspannen, müsste dieses jeden aufkommenden Zweifel an der- schriftlich bestätigten – fehlenden Versorgungsmöglichkeit des Patienten erforschen und überprüfen. Entsprechend überspannt es ebenfalls nach Ansicht des Gerichts die Anforderungen an ein Krankenhaus, diesem abzuverlangen, mit dem Patienten entsprechend dessen sozialen Umfeldes so lange nach einem alternativen Operationstermin zu suchen, bis die postoperative Betreuung sichergestellt ist.

Soweit die Beklagte einwendet, dass allein medizinische Kriterien Gründe für eine stationäre Aufnahme sein können, so trifft dies gerade nicht ausnahmslos zu. Bereits die zitierten Regelungen des AOP-Vertrages, der Anlage 2 zum AOP-Vertrag und der G-AEP-Kriterien gehen davon aus, dass auch soziale Faktoren, aufgrund derer eine medizinische Versorgung des Patienten in Verbindung mit Operationen nicht möglich wäre. Auch aus dem Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25. September 2007 – GS 1/06 – ergibt sich nichts anderes. Der Große Senat hat unter ausdrücklicher Bezugnahme auf § 115b SGB V und den AOP-Vertrag betont, dass außermedizinische Gesichtspunkte wie die Lebensumstände und die häusliche Situation des Versicherten etwa bei der Entscheidung zu berücksichtigen sind, ob ein chirurgischer Eingriff im konkreten Fall ambulant durchgeführt werden kann oder ob ausnahmsweise eine stationäre Aufnahme erfolgen muss, weil eine ausreichende Überwachung und Nachbetreuung des Patienten in seiner häuslichen Umgebung nicht gewährleistet ist (Beschluss des Großen Senats des BSG, a.a.O,, Rn. 21, juris).

Schließlich kann die Klägerin auch nicht von der Beklagten darauf verwiesen werden, die Nachbetreuung hätte auch durch häusliche Krankenpflege sichergestellt werden können. Denn maßgeblich ist eine ex-ante Betrachtungsweise (siehe dazu bereits oben); es kommt also darauf an, ob zum Zeitpunkt der Aufnahme bzw. der Operation eine Nachbetreuung gesichert war. Das war hier nicht der Fall. Im Rahmen einer ambulanten Operation ist es auch nicht Aufgabe des Krankenhauses, eine entsprechende Pflege für den Zeitpunkt nach der Operation zu besorgen. Eine entsprechende Obliegenheit der Beklagten könnte sich ggf. im Rahmen des Entlassmanagements i. S. v. § 39 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V und § 2 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz bei Entlassung aus stationärer Behandlung ergeben, nicht aber bei der Durchführung einer ambulanten Operation. Die Vorschriften über die von dem Krankenhaus zu erbringenden präoperativen und postoperativen Leistungen (§§ 4 und 6 AOP-Vertrag) sehen eine solche Verpflichtung jedenfalls nicht vor (vgl. SG Dresden, Urteil vom 1. Juli 2015- S 25 KR 711/13-, Rn. 20, juris).

b) Der Zinsanspruch folgt aus §§ 288, 247 BGB i.V.m. § 13 Abs. 6, 7 des Niedersächsischen Landesvertrages nach § 112 SGB V.

II.

Die Kostenentscheidung beruhtauf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

III.

Die Festsetzung des Streitwertes ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. dem Gerichtskostengesetz (GKG). Da der Klageantrag auf eine bezifferte Geldleistung gerichtet war, ist deren Höhe maßgeblich (§ 52 Abs. 3 GKG).