Sozialgericht Koblenz S 13 KR 1193/13

27.07.2015

S 13 KR 1193/13

SOZIALGERICHT KOBLENZ

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

In dem Rechtsstreit

 

-Klägerin ­

Prozessbevollmächtigte/r:

gegen

-Beklagte ­

hat die 13. Kammer des Sozialgerichts Koblenz auf die mündliche Verhandlung vom 27. Juli 2015 …

für Recht erkannt:

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.145,19 € nebst Zinsen in Hö­he von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz vom 14.06.2010 bis 21.06.2010 sowie seit dem 12.2010 zu zahlen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
3. Der Streitwert wird auf 4.145,19 €

 

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 4.145,19 € streitig.

Die Klägerin betreibt in            , ein nach § 108 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. In diesem Krankenhaus wurde die bei der Beklagten versicherte Frau          , geboren am ##.##.1921, in der Zeit vom 18.03.2010 bis 26.03.2010 stationär be­handelt. Sie litt unter anderem an einer Eisenmangelanämie, einer substituierten Hypothyreose, einem chronischen Schmerzsyndrom bei degenerativer Wirbelsäu­lenerkrankung sowie einem demenziellen Syndrom und wurde in der internisti­schen Akutabteilung behandelt.

Unter dem 30.05.2010 stellte die Beklagte der Klägerin für die oben dargestellte Behandlung einen Betrag in Höhe von 4.145,19 € in Rechnung. Dieser Betrag wurde von der Beklagten am 22.06.2010 zunächst vollständig ausgeglichen.

Sodann bat die Beklagte den MDK um Stellungnahme zur Notwendigkeit der voll­stationären Krankenhausbehandlung. Der MDK kam unter dem 28.07.2010 zu dem Ergebnis, dass eine solche Notwendigkeit nicht bestanden habe.

Vor dem Hintergrund der MDK-Begutachtung nahm die Beklagte am 12.10.2010 eine Verrechnung mit einem anderen von der Klägerin in Rechnung gestellten Be­trag eine anderen Behandlung betreffend vor. Hiergegen widersprach die Klägerin am 14.03.2011. Der MDK wurde sodann erneut befragt, verblieb aber bei seiner bisherigen Einschätzung.

Mit ihrer am 09.12.2013 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihren Zahlungsan­spruch weiter. Der Vergütungsanspruch ergebe sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit dem am 01.01 .2000 in Kraft getretenen Vertrag gemäß § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehand­lung (KBV) für Rheinland-Pfalz und dem am 01 .04.1991 in Kraft getretenen Ver­trag nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V über die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung (KÜV) für Rheinland-Pfalz. Da es sich um ei­ne medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung gehandelt habe, entstehe der Vergütungsanspruch unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Vorliegend habe der zuständige Krankenhausarzt die streitge­genständliche Behandlung für notwendig gehalten, was für den Anspruch der Klä­gerin ausreiche.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 4.145,19 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz vom 14.06.2010 bis 21.06.2010 sowie seit dem 12.10.2010 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Vergütungsanspruch bestehe nicht. Aufgrund von Zweifeln an der Notwendig­keit der vollstationären Krankenhausbehandlung habe die Beklagte den MDK ein­geschaltet, der zu dem Ergebnis gelangt sei, dass keine vollstationäre Kranken­hausbehandlung notwendig gewesen sei. Insoweit korrespondiere der Zahlungs­anspruch des Krankenhauses mit dem Anspruch des Versicherten auf Kranken­behandlung. Für die Frage der Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbe­handlung komme es auf den konkreten Einzelfall an. Diese Frage sei von den Ge­richten der Sozialgerichtsbarkeit nach der Rechtsprechung des Bundessozialge­richts voll überprüfbar.

Das Gericht hat vorliegend Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachver­ständigengutachtens auf der Grundlage des § 106 SGG. Der Sachverständige Dr. med.      , Facharzt für Innere Medizin, kommt aufgrund der Aktenlage zu dem Ergebnis, dass die Durchführung einer stationären Krankenhausbehandlung sowohl zum Aufnahmezeitpunkt als auch während der gesamten Behandlung me­dizinisch vertretbar gewesen sei; das Behandlungsziel habe man durch eine am­bulante oder teilstationäre Behandlung nicht erreichen können.

Die Klägerin folgt dem Gutachten voll umfänglich. Die Beklagte hat es dem MDK vorgelegt, der in einer ergänzenden Stellungnahme dabei geblieben ist, dass eine medizinische Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung nicht angenommen werden kann.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug ge­nommen auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die zum Gegenstand der vorliegenden Entscheidung gemacht worden sind.

Entscheidungsgründe

Die als allgemeine Leistungsklage zulässige Klage erweist sich in vollem Umfang als begründet. Die Klägerin hat den geltend gemachten Vergütungsanspruch ge­gen die Beklagte in Höhe von 4.145,19 €. Denn die hier streitgegenständliche voll­stationäre Krankenhausbehandlung der bei der Beklagten versicherten Frau          war sowohl zum Aufnahmezeitpunkt als auch während der ge­samten Dauer der Behandlung medizinisch erforderlich.

1. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist 109 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) i.v.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und § 9 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Kranken­hausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz), § 17b Krankenhausfinanzierungsge­setz, die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 nebst Anlage 1 der DRG-Version 2014 und den für Rheinland-Pfalz gelten­den Krankenhausbehandlungsvertrag für das Jahr 2014.

Nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V sind zugelassene Krankenhäuser im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten ver­pflichtet. Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollsta­tionäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Inanspruch­nahme der Behandlung durch die Versicherte löst -unabhängig von einer Kostenzusage- einen Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber dem gesetzlichen Krankenversicherungsträger aus, wenn die stationäre Versorgung im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist.

Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behand­lung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl. BSGE 102, 181; BSGE 92, 300; BSGE 94, 161). Als besondere Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstat­tung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (BSGE 59, 116,117; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28; BSGE 83, 254,259; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9). Dabei ist eine Gesamtbetrachtung vor­zunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (vgl. BSGE 102, 181; BSGE 92, 300; BSGE 94,161). Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungs­ziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung ein­schließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit auch kein Vergütungsanspruch des Kranken­hauses.

Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl. BSGE 99, 111; BSGE 96, 161). Die Entscheidung darüber obliegt nicht dem Krankenhaus, son­dern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet (BSGE 65, 94, 97; BSGE 82, 158, 161 f; BSG, Urteil vom 11.10.1988 -3/8 RK 20/87). Die Entschei­dungsabläufe sind unterschiedlich, je nachdem, zu welchem Zeitpunkt die Kasse mit dem Leistungsbegehren befasst wird. Beantragt der Versicherte vorab die Ge­nehmigung einer gemäß § 73 Abs 2 Satz 1 Nr. 7 iVm Abs 4 SGB V vertragsärzt­lich verordneten Krankenhausbehandlung, so entscheidet die Krankenkasse ihm gegenüber durch Verwaltungsakt. Wird er dagegen, wie zumeist, wegen einer akuten Erkrankung oder eines Krankheitsverdachts ohne vorherige Konsultation der Krankenkasse stationär aufgenommen, so entscheidet diese über den Be­handlungsanspruch lediglich indirekt, indem sie, erforderlichenfalls nach Einschal­tung des MDK, dem die Leistung erbringenden Krankenhaus eine -in der Regel befristete- Kostenzusage (Kostenübernahmeerklärung) erteilt (zur rechtlichen Wirkung der Kostenübernahmeerklärung siehe: BSGE 86, 166, 170 f = SozR 3­2500 § 112 Nr 1 S 5 f; BSGE 89, 104,106 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 12 f) . Dieser Vorgang wiederholt sich, wenn zu einem späteren Zeitpunkt über eine Ver­längerung des Krankenhausaufenthalts zu befinden ist. In allen Fällen hat die Krankenkasse vor ihrer Entscheidung die Erforderlichkeit der stationären Behand­lung eigenständig und ohne Bindung an die Beurteilung des zuständigen Kran­kenhausarztes zu prüfen. Nichts anderes gilt für das Gericht, das gegebenenfalls in einem nachfolgenden Rechtsstreit über den Behandlungsanspruch des Versi­cherten oder den Vergütungsanspruch des Krankenhauses zu entscheiden hat.

Vor diesem Hintergrund hat das Gericht im Streitfall die medizinische Notwendig­keit der vollstationären Krankenhausbehandlung grundsätzlich uneingeschränkt zu überprüfen. Es hat jedoch von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wis­sens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen, wenn die Krankenkasse im Nachhinein beanstandet, die stationäre Behandlung des Patienten sei nicht gerechtfertigt gewesen (vgl. hierzu BSG, Beschluss vom 25.09.2007 – GS 1/06).

Ausgehend von diesen Grundsätzen hat das Gericht vorliegend gemäß § 106 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ein Sachverständigengutachten nach Aktenlage einge­holt und den Facharzt für Innere Medizin und ärztlichen Sachverständigen Dr. med.         zu der medizinischen Notwendigkeit der konkret im Streit stehen­den stationären Behandlung befragt. Der Sachverständige ist zu dem Ergebnis gelangt, dass die medizinische Notwendigkeit sowohl zum Aufnahmezeitpunkt als auch während der gesamten Dauer der Behandlung zu bejahen war.

Nach Ansicht des Sachverständigen war die stationäre Behandlung aufgrund der zum damaligen Zeitpunkt bekannten bzw. erkennbaren Umständen vertretbar; durch eine teilstationäre oder gar ambulante Behandlung sei aufgrund der für den Krankenhausarzt erkennbaren Umstände das Behandlungsziel nicht erreichbar gewesen. Dies ergebe sich zunächst aus dem Umstand, dass der behandelnde Hausarzt die 89-jährige Versicherte zur Abklärung einer Anämie über das DRK ins Krankenhaus habe einliefern lassen. Die Ärzte hätten sodann ohne erkennbare zeitliche Verzögerung eine klinische, laborchemische und elektrokardiographische Diagnostik durchgeführt. Hierbei seien insbesondere ein reduzierter Allgemein- ­und Ernährungszustand der zuletzt bettlägerigen Patientin aufgefallen, ein ver­minderter Turgor der Haut sowie diskret prätibiale Ödeme. Des Weiteren habe ein Dekubitus Grad I-II über dem Steißbein, eine verminderte Beweglichkeit von Kopf, Hals und Schultern sowie feuchte Rasselgeräusche links basal bestanden. Die Patienten habe nur mit Festhalten unsicher stehen und lediglich wenige Schritte mit Hilfe gehen können. Die Ergebnisse der ersten Laboruntersuchungen hätten sodann den Befund einer mikrozytären hypochromen Anämie bestätigt.

Der Sachverständige führt weiterhin aus, dass im vorliegenden Fall eine. weitere Problematik darin bestanden habe, dass man von Seiten des Krankenhauses die Betreuerin der Klägerin zunächst nicht habe erreichen können, so dass die erfor­derlichen Einwilligungen für weitergehende Maßnahmen nicht hätten erteilt wer­den können. Der Betreuerin waren am zweiten Tag des stationären Aufenthalts die entsprechenden Aufklärungsunterlagen übersandt worden; eine Rückmeldung erfolgte zunächst nicht. Die Ärzte hätten, so der Sachverständige, vor diesem Hin­tergrund nachvollziehbar die weitere Diagnostik auf nicht-invasive Maßnahmen beschränkt. Man habe dreimal täglich einen Hömoccult-Test sowie eine Abdo­mensonographie und einen Eisenresporptionstest durchgeführt. Nachdem hierbei keine richtungsweisenden Befunde erzielt worden seien, habe man sich nach Rücksprache mit dem Hausarzt gerade im Hinblick auf die Gesamtsituation der Versicherten gegen eine Ausweitung der Diagnostik entscheiden, was medizinisch so nachvollziehbar sei.

Insgesamt, so der Sachverständige, sei das Vorgehen der Ärzte der Klägerin nicht zu beanstanden. Am Aufnahmetag habe eine unklare Situation und der Verdacht einer Anämie bei einer Patientin im Alter von 89 Jahren und einem verminderten Allgemeinzustand bestanden, wobei die am Aufnahmetag durchgeführten Unter­suchungen keine abschließende Klarheit hätten bringen können. Die Ärzte hätten weiterhin davon ausgehen müssen, dass alle möglichen ambulanten Maßnahmen vor der Krankenhauseinweisung ausgeschöpft worden seien. Für den Verlauf der weiteren Behandlung gelte, dass hier keinerlei zeitlicher Verzug zu verzeichnen sei. Zusätzlich habe sich das Problem gestellt, dass eine Rücksprache mit der Be­treuerin nicht möglich gewesen sei, was das weitere Vorgehen der Ärzte auch und gerade im Hinblick auf etwaige Einwilligungen erschwert habe. Denn eine Notfall­situation, die eine invasive Maßnahme ohne Einwilligung aus medizinischen Gründen ermöglicht hätte, habe nicht bestanden.

Nach Ansicht der Kammer sind die Ausführungen des Sachverständigen nachvoll­ziehbar, klar und überzeugend. Er hat bei seinen Feststellungen insbesondere den Standpunkt des Krankenhausarztes zum Zeitpunkt der Behandlung eingenommen und die konkrete Situation zum damaligen Zeitpunkt dargelegt. Damit wird den oben dargestellten Anforderungen an die Aufklärung durch das Gericht vollum­fänglich gerecht. Die Feststellungen des MDK gehen demgegenüber stets von dem Umstand aus, dass sich im Nachhinein eine medizinische Notwendigkeit der vollstationären Behandlung nicht bestätigt hat. Die besonderen Umstände des Einzelfalls sowie die unklare Lage zum Behandlungszeitpunkt lässt der MDK demgegenüber überwiegend außer Betracht.

So weist die Kammer in diesem Zusammenhang darauf hin, dass man sowohl das Alter der Patientin als auch die bestehende Demenz in die Bewertung mit einbe­ziehen muss. Zum Aufnahmezeitpunkt war der Allgemein- wie auch der Ernäh­rungszustand der Patientin stark vermindert. Den behandelnden Ärzten war es aufgrund des demenziellen Zustands auch nicht möglich, normale Fragen an die Patientin zu richten, um die Gesamtsituation besser einschätzen können. Vor die­sem Hintergrund kommt auch dem Umstand, dass die gerichtlich bestellte Betreu­erin der Patientin nicht erreichbar war, besondere Bedeutung zu. Zwar folgt aus der Betreuung allein selbstverständig nicht die Notwendigkeit einer stationären Behandlung. Allerdings bleibt festzuhalten, dass eine Reihe von Untersuchungen zweifelsfrei der Einwilligung der Betreuerin bedurft hätte. Auch wäre dies zum AII­gemeinzustand der Patientin zu erfragen gewesen und man hätte klären können, welche Maßnahmen überhaupt noch gewünscht sind. Dass diese Feststellungen nicht getroffen werden konnten führte im Hinblick auf die Ergebnisse der Diagnos­tik und den Gesamtzustand der Patientin aus Sicht des Gerichts dazu, dass zum Behandlungszeitpunkt von einer medizinischen Notwendigkeit der vollstationären Behandlung auszugehen war.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 Hs. 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und folgt dem Ausgang des Rechtsstreits in der Sache selbst.

Der Streitwert ist gemäß § 197a Abs. 1 S. 1 Hs. 1 SGG iVm. §§ 63 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 1 des Gerichtskostengesetzes (GKG) festzusetzen.