Sozialgericht Schwerin S 8 KR 181/21

Kernpunkte:

  • Streitbefangen ist die Kodierung einer Revision mit dem OPS-Kode 5-395.73 Patchplastik an Blutgefäßen/Arterien Oberschenkel/Gefäßprothese, kombiniert mit dem zusätzlichen Kode 5-394.2 Revision eines vaskulären Implantates. Ein femoropoplitealer Bypass wurde wegen Restenose revidiert und mit einer Patch-Plastik versorgt
  • Das Gericht sieht die Kodierung als falsch an.
  • Das Gericht bezieht sich bei seiner Entscheidung auf die DKR P013k aus 2016. Hinweis: Das Gericht bezieht sich in diesem Urteil offenbar ausschließlich auf allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren, lässt aber wiederholt das „P“, das auf dieses Kapitel hinweist, weg.
  • Nach Lesart des Gerichts regelt P013k ein Verbot, neben dem Kode für die Patch-Plastik noch einen Revisionskode zusätzlich zu verschlüsseln.
  • Aus der Sicht von Medcontroller ist diese Auslegung der DKR P013k nicht richtig: Es wird hier lediglich geregelt, dass ein „einfacher Revisionskode“, wie 5-983 Reoperation nur kodiert wird, wenn, es keinen spezifischen Kode gibt, der den Eingriff als „Reoperation“ kennzeichnet. Diese Regel wird in unzulässiger Form verallgemeinert.
  • Das Gericht beruft sich ferner auf die „monokausale Kodierung“ (DKR P001 und P003). Auch dieser Bezug ist kritisch zu hinterfragen: Hier wird lediglich geregelt, dass nicht jeder Einzelschritt eines Eingriffs einzeln kodiert werden soll.

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

In dem Rechtsstreit

– Klägerin –

gegen
– Beklagte –

S 8 KR 181/21

hat die 8. Kammer des Sozialgerichts Schwerin … am 25.01.2023 für Recht erkannt:

  1. Die Klage wird abgewiesen.
  2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
  3. Der Streitwert wird endgültig auf 2.270,90 € festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist die Höhe des Vergütungsanspruches für Krankenhausbehandlung, insbesondere die zusätzliche Kodierung des OPS-Kodes 5-394.2 (Revision einer Blutgefäßoperation/Revision eines vaskulären Implantates) neben dem Kode 5-395.73 (Patchplastik an Blutgefäßen/Arterien Oberschenkel/Gefäßprothese).

Die vollstationäre Krankenhausbehandlung (5. Dezember bis 13. Dezember 2016) der bei der Beklagten krankenversicherten I.W. ist unstreitig wegen einer notwendigen Revision eines femoro-poplitealen Prothesenbypasses aufgrund einer Bypass-Stenose indiziert gewesen. Der Bypass war im Dezember 2015 gelegt worden. Wegen der Art und Einzelheiten des aktuellen Eingriffs wird auf den Operationsbericht verwiesen.

Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür die (DRG) Fallpauschale F14B in Rechnung. Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag in Höhe von 8.580,82 € aus.

Im Ergebnis eines Prüfverfahrens gelangte der Medizinische Dienst (MD), dem sich die Beklagte anschloss, zu der Auffassung, dass lediglich ein Vergütungsanspruch nach der Fallpauschale F59B bestehe, denn neben den im Übrigen unstreitigen Kodierungen von Haupt-, Nebendiagnosen und weiteren Prozeduren dürfe der Kode 5-394.2 nicht zusätzlich neben dem Kode 5-395.73 abgerechnet werden, weil letzterer die durchgeführte Operation bereits vollständig abbilde.

Den sich hiernach wegen Überzahlung aus ihrer Sicht ergebenden Erstattungsanspruch in Höhe der Klageforderung (2.270,90 €) rechnete die Beklagte am 18. Juli 2017 gegenüber einer anderen, unstreitigen Vergütungsforderung des Krankenhauses auf.

Zur Begründung der am 24. November 2019 erhobenen Klage vertritt die Klägerin die Auffassung, dass sich die streitige Kodierung nach den DKR P013 richte. Danach sei zu prüfen, ob die erfolgte Wiedereröffnung des Operationsgebietes im OPS durch einen spezifischen Kode im betreffenden Organkapitel abgebildet werde. Das sei hier nicht der Fall. Die reine Lokalisationsangabe im OPS 5-395.73 spiegele keineswegs die Maßnahme oder den Mehraufwand einer Revision selbst wider. Während der Operation seien vermehrt Verwachsungen der einzelnen Gewebeschichten gelöst worden. Die Veränderungen der Gefäßwände hätten zu einem erhöhten Aufwand geführt. Die Revision einer Blutgefäßoperation bedeute in Fachkreisen einen deutlichen Mehraufwand. Deshalb sei die durchgeführte Revisionsoperation mit einem gesonderten OPS-Kode zu verschlüsseln.

5-395.73 sei kein spezifischer Kode im Organkapitel, da dieser Kode in den Hinweisen zum OPS (Operationen an den Blutgefäßen (5-38…5-39)) gerade nicht explizit benannt werde. Gemeint sei hier der spezifische Kode 5-394.2 in Bezug auf die Revisionsoperation, welcher anstelle des OPS 5-983 verwendet werde. Die SEG 4-Kodierempfehlungen (hier: Nr. 373 zu der Frage, ob zusätzlich zu 5-380.73 (Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von Blutgefäßen, Arterien Oberschenkel, Gefäßprothese) der OPS-Kode 5-394.2 zu kodieren sei) seien nicht verbindlich. Insoweit verweist die Klägerin auf die Auffassung des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA, Anfrage 0289) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling e.V., danach werde im OPS (ab der Version 2017) im Zusammenhang mit dem Kode 5-394.2 (Revision eines vaskulären Implantates) der Hinweis gegeben: Spezifisch kodierbare Eingriffe seien gesondert zu kodieren. In der Kombination aus OPS und DKR sei bei Thrombektomien in Gefäßprothesen die Verwendung zweier Kodes korrekt.

 

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.270,90 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz gemäß § 247 Absatz 1 BGB seit dem 19. Juli 2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie im Wesentlichen auf das Ergebnis des Prüfverfahrens. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der beigezogenen Krankenhausdokumentation, der Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Gerichtsakte Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

Die zulässige echte Leistungsklage (zur Klageart nur: BSG v. 04.03.2004 – B 3 KR 4/03 R -, juris) ist unbegründet.

Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlung anderer Versicherter der Beklagten einen Anspruch auf Vergütung in Höhe der Klagforderung (2.270,90 €) hat. Eine weitere Aufklärung erübrigt sich insoweit (Zur ausreichenden Tatsachengrundlage für die Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen und Gegenrechte aufgrund übereinstimmenden Beteiligtenvortrages: BSG v. 26.05. 2020 – B 1 KR 26/18 R –, juris Rn. 11).

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist dieser Vergütungsanspruch aber dadurch erloschen, dass die Beklagte wirksam mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten Iris Wagner aufgerechnet hat (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 387 ff. BGB). Ein solcher Erstattungsanspruch stand der Beklagten zu. Die Klägerin durfte für die zugunsten der Versicherten erbrachten Leistungen nicht die Fallpauschale F14B abrechnen, sondern nur die niedriger bewertete Fallpauschale F59B. Eine – der Höhe nach unstreitige – Überzahlung war eingetreten. Die Aufrechnung erfolgte im Übrigen verfahrensfehlerfrei.
Die Kammer verzichtet auf eine Darlegung der den Beteiligten aus zahlreichen Verfahren bekannten Vergütungsgrundsätze nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 17b KHG und § 7 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG in Verbindung mit der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2016 (Fallpauschalenvereinbarung – FPV 2016; § 1 Abs. 6).
Maßgebliche Kriterien für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer Fallpausche nach dem DRG-System sind die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuelle den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen werden mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen ICD-10 verschlüsselt. Die Prozeduren werden nach dem ebenfalls vom DIMDI herausgegebenen OPS kodiert. Aus diesen Kodes wird sodann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software („G1“) die entsprechende DRG ermittelt (sog. „Groupierung“), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung („Kodierung“) von Diagnosen und Prozeduren haben die Vertragspartner auf Bundesebene die „Deutschen Kodierrichtlinien“ (hier: Version 2016, im Folgenden nur: DKR) beschlossen.
Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen unterliegt grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehenen Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (so zB: BSG v. 16.07.2020 – B 1 KR 16/19 R –, juris Rn. 17).
Nach Maßgabe dieser rechtlichen Vorgaben ist der streitige weitergehende Vergütungsanspruch der Klägerin im Fall der Versicherten I.W. allein davon abhängig, ob am 6. Dezember 2016 eine Operation durchgeführt worden war, die zusätzlich zu dem OPS-Kode 5-395.73 mit dem Kode 5-394.2 zu verschlüsseln und im Rahmen der Abrechnung zu kodieren ist. Dieser Zusatz-Kode führt mit den weiteren unstreitig kodierten Haupt- und Nebendiagnosen und abgerechneten Prozeduren in die Fallpauschale F14B.
Die Klägerin durfte den OPS-Kode 5-394.2 nicht kodieren.
Es handelte sich im vorliegenden Fall um eine „Wiedereröffnung eines Operationsgebietes/Reoperation“ im Sinne der DKR.
Die DKR sind bei der Verschlüsselung von Krankenhausfällen zu beachten. Kodierregeln regeln und unterstützen den Prozess einer einheitlichen Anwendung von Diagnose- und Prozedurenklassifikationen, um möglichst auch in schwierigen Fällen eine eindeutige Verschlüsselung zu ermöglichen (Einleitung zu den DKR). DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (BSG v. 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, juris Rn. 17). Sofern zwischen den Benutzungshinweisen zum OPS und den DKR in einzelnen Fällen Abweichungen bestehen, sind für die Ermittlung der G-DRGs die DKR maßgeblich (BSG v. 19.06.2018 – B 1 KR 30/17 R –, juris Rn. 19). Ob ein Prozeduren-Kode für die Abrechnung zusätzlich zu kodieren ist, bestimmen mithin die Kodierrichtlinien (a.A. in einem vergleichbaren Fall zu den DKR 013k: LSG Rheinland-Pfalz v. 07.04.2022 – L 5 KR 181/21 –, juris Rn. 24).
Die DKR sehen in diesem Zusammenhang vor:
Normalerweise ist eine Prozedur vollständig mit all ihren Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht, usw., in einem Kode abgebildet (siehe Beispiel 1 und 2). Abweichungen davon sind in den Hinweisen beschrieben. Bei den Operationen am Nervensystem zum Beispiel ist gewöhnlich der Zugang zusätzlich zu kodieren. Deshalb werden diese individuellen Komponenten einer bereits kodierten Prozedur nicht noch einmal gesondert verschlüsselt (P001f „Prozedurenkomponenten“).
Grundprinzip des OPS ist die Abbildung eines durchgeführten Eingriffes möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung). Das bedeutet: jeder Einzelkode enthält normalerweise alle Informationen für eine Prozedur mit allen notwendigen Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, die eigentliche Operation, Naht, usw. (s.a. den Abschnitt „Prozedurenkomponenten“ in DKR P001 Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren (Seite 35), P003d „Informationsgehalt eines Einzelkodes“).
In einigen Bereichen ist eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes vorgesehen. Dies ist insbesondere für die Abbildung komplexer Eingriffe erforderlich. In diesen Fällen wurden im OPS Hinweise formuliert, die auf eine gesonderte Kodierung der einzeln durchgeführten Eingriffe verweisen (P003 „Mehrfachkodierung“).
Bei der Wiedereröffnung eines Operationsgebietes zur
  • Behandlung einer Komplikation
  • Durchführung einer Rezidivtherapie
  • Durchführung einer anderen Operation in diesem Operationsgebiet
ist zunächst zu prüfen, ob die durchgeführte Operation mit Wiedereröffnung des Operationsgebietes im OPS durch einen spezifischen Kode im betreffenden Organkapitel kodiert werden kann, wie z.B.:
5-289.1 Operative Blutstillung nach Tonsillektomie
5-821.12 Wechsel einer Femurkopfprothese in Totalendoprothese, nicht zementiert
Gibt es keinen spezifischen Kode, dann ist die durchgeführte Operation zusammen mit einem Kode, wie z.B.
5-349.6 Reoperation an Lunge, Bronchus, Brustwand, Pleura, Mediastinum oder Zwerchfell
5-379.5 Reoperation an Herz und Perikard
5-559.3 Revisionsoperation an der Niere
5-749.0 Resectio
5-983 Reoperation
für die Reoperation anzugeben (siehe Beispiel 1 und 2).
In einigen Kapiteln des OPS gibt es eigene Kodes für eine Reoperation, die als eigenständige Kodes ausgewiesen sind, aber im Allgemeinen wie Zusatzkodes verwendet werden (siehe DKR 0909 Revisionen oder Reoperationen an Herz und Perikard (Seite 99)). (P013k „Wiedereröffnung eines Operationsgebietes/Reoperation“).
Den allgemeinen Kodierrichtlinien vorgehende Spezielle Kodierrichtlinien sind für eine Blutgefäßoperation der vorliegenden Art nicht ersichtlich (vgl. DKR 0909 Revisionen oder Reoperationen an Herz und Perikard).
Die Kammer ist ohne Einholung eines Sachverständigengutachtens aufgrund des Beteiligtenvortrages sowie Inhaltes der Krankenakte, insbesondere des OP-Berichtes, davon überzeugt, dass bei der Versicherten am 6. Dezember 2016 nach einer Bypassoperation im Jahre 2015 eine Wiedereröffnung des Operationsgebietes erfolgte und diese Operation der Behandlung einer Komplikation (hier: Wiederauftreten einer Stenose), der Durchführung einer Rezidivtherapie oder der Durchführung einer anderen Operation im Operationsgebiet (hier: Patchplastik im Bypass) diente. Einer näheren Abgrenzung der einzelnen Tatbestände bedarf es nicht. Es kann dahinstehen, ob der Begriff der Rezidivtherapie weit gefasst ist im Sinne von erneuter Behandlung der Stenose an einer Oberschenkelarterie oder auf Tumorrezidive verengt auszulegen ist. Auch die Beteiligten gehen davon aus, dass der Behandlungsfall von dieser DKR erfasst wird.
Nach der zwingenden Binnensystematik der DKR P013k (dazu: BSG v. 24.08.2022 – B 1 KR 80/21 B –, juris Rn. 11) ist zunächst zu prüfen, ob die Operation im OPS durch einen spezifischen Kode im betreffenden Organkapitel kodiert werden kann. Nur wenn es keinen spezifischen Kode gibt, ist die durchgeführte Operation (Primärkode) zusammen mit einem Zusatzkode für die Reoperation /Revisionsoperation anzugeben.
Daneben enthält die Kodierrichtlinie 013k den Hinweis, dass es in einigen Kapiteln des OPS eigene Kodes für eine Reoperation gebe, die als eigenständige Kodes ausgewiesen seien, aber im allgemeinen wie Zusatzkodes verwendet werden. Als Beispiel werden hier „Revisionen oder Reoperationen an Herz und Perikard“ angeführt (DKR 0909d). Grundsätzlich ist bei jeder Reoperation am Herzen zusätzlich zu den spezifischen Operationskodes der Kode 5-379.5 (Andere Operationen an Herz und Perikard: Reoperation) anzugeben, ggf. zusätzlich die Kodes 5-363.1 (Andere Revaskularisation des Herzens/Koronararterienbypass-Revision) oder 5-363.2 (Andere Revaskularisation des Herzens/Koronararterienbypass-Neuanlage).
Dieser Hinweis trifft auf den streitigen OPS-Kode 5-394.2 schon nicht zu, weil er (bereits in der Version 2016) den Hinweis enthält „Spezifisch kodierbare Eingriffe sind gesondert zu kodieren“, mithin – anders als zB der OPS-Kode 5-379.5 – gerade nicht als eigenständiger Kode ausgewiesen ist.
Die streitige Kodierung des OPS-Kodes 5-394.2 ist vielmehr dem in den DKR013k beispielhaft aufgeführten Zusatzkode 5-349.6 (Reoperation an Lunge, Bronchus, Brustwand, Pleura, Mediastinum oder Zwerchfell) vergleichbar, bei dem zwar nach den Hinweisen im OPS durchgeführte Eingriffe gesondert – also zusätzlich – zu kodieren seien (vgl. auch 5-749.0 und 5-983). Nach der „Binnensystematik“ der DKR 013k ist eine Mehrfachkodierung gleichwohl ausgeschlossen, wenn es bereits einen spezifischen Kode für die durchgeführte Operation im betreffenden Organkapitel gibt („ist zunächst zu prüfen“).
Der nach den DKR vorrangige spezifische Kode liegt hier mit dem OPS-Kode 5-395.73 vor, weil er alle Informationen zu der Operation am 6. Dezember 2016 enthält, einschließlich des Umstandes eines erneuten Eingriffs nach vorausgegangener Gefäßoperation an derselben Stelle. Es reicht aus, dass die Wiedereröffnung des Operationsgebietes nicht wörtlich, aber inhaltlich aus der Leistungsbeschreibung hervorgeht (vgl. die in den DKR 013k in diesem Zusammenhang angeführten Beispiele: OPS 5-289.1 (Operative Blutstillung nach Tonsillektomie) oder 5-821.12 (Wechsel einer Femurkopfprothese in Totalendoprothese, nicht zementiert)).
Der Kode 5-395.73 beschreibt die gewählte Versorgungsform „Patchplastik“ („was?“) und den Ort des Eingriffs an einem Blutgefäß, genauer: Arterien des Oberschenkels/Gefäßprothese („wo?“). Die „nähere Lokalisationsangabe“ ist u.a. für die Kodes 5-395 nach der im OPS für die Operationen an den Blutgefäßen (5-38…5-39) vorangestellten Liste zu kodieren. „.73“ bildet die Operation an einer Gefäßprothese ab. Typische Indikationsstellung für eine Gefäßprothese ist bei pAVK vom Oberschenkeltyp die Versorgung durch einen femoro-poplitealen Bypass bzw. femoro-cruralen Bypass.
Spezifisch wird durch die Lokalisationsangabe (Gefäßprothese) gleichzeitig auch die Durchführung einer Revision einer Blutgefäßoperation bzw. Revision eines vaskulären Implantats abgebildet. Der Zusatzinformationen aus dem Kode 5-394.2 (Revision einer Blutgefäßoperation/Revision eines vaskulären Implantates) bedarf es daneben nicht. Davon ausgehend, dass „Implantat“ jedes zum dauerhaften bzw. langfristigen Verbleib in den Körper eingebrachte künstliche Material oder Produkt bezeichnet und „vaskulär“ die die Blutgefäße betreffenden Implantate bezeichnet, bestehen keine Zweifel, dass der Bypass der Versicherten aus dem Jahr 2015 ein vaskuläres Implantat darstellt. Wird aber eine Patchplastik am Bypass eingebracht, ist damit zwingend auch eine „Revision“ des Implantates verbunden. Dies gilt unabhängig davon, ob man unter einer Revision im medizinischen Bereich lediglich die chirurgische Einsicht zur Abklärung des Vorliegens und des Umfanges pathologischer Veränderungen oder auch die erneute chirurgische Behandlung nach bereits erfolgter Therapie versteht (vgl. zum Begriffsverständnis: SG Aachen v. 29.09.2015 – S 13 KR 185/14 –, juris Rn. 26). Das Einsetzen einer Patchplastik an einer vorhandenen Gefäßprothese ist ohne Einsichtnahme und Wiedereingriff nach vorangegangenem Gefäßeingriff an derselben Stelle nicht möglich. Nach dem OP-Bericht ist auch nicht davon auszugehen, dass die hier erfolgte zielgerichtete Freilegung des Implantates, nachdem bereits aufgrund der MR-Angiographie eine „filiforme abgangsnahe kurzstreckige Stenose“ diagnostiziert worden war, über den im Zusammenhang mit einer Patschplastik an einem Bypass regelhaft notwendigen Umfang hinausging („Abschieben des Lk-Paketes nach medial. Präparation und Anzüngeln und der A. f. communis präanastomose, A. Profunda femoris, Prothesenbypass.“).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Für die Streitwertfestsetzung ist der bezifferte Klageantrag maßgebend (§ 52 Abs. 3 GKG).