Urteil|
Kernpunkte: Das Hypoglossus-Stimulationssystem ImThera Aura6000 der Firma LivaNova durfte im Jahr 2017 nur im Rahmen von Studien implantiert werden. Die Studienlage für das Gerät war damals nicht aussagekräftig Die Implantation von atmungsunabhängigen …
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Kernpunkte: Auch bei der Behandlung einer Makro-Angiopathie (Becken/Bein) bei einem langjährigen Diabetes Mellitus wird die Hauptdiagnose E11.50 (komplizierter Diabetes) kodiert und nicht I70.24 (pAVK). Gründe hierfür sind einerseits die Bestimmungen d …
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Kernpunkte: Die Krankenkasse ist nicht berechtigt, nur den „unstrittigen Teil“ einer Rechnung als eine Art Vorauszahlung zu leisten und den „strittigen Teil“ zurückzuhalten (Rn 26-42). Die Kasse ist bei Zweifel an die Richtigkeit der Rechnung verpflich …
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Kernpunkte: Eine Keimbesiedlung eines Dekubitalulkus Grad II ist nicht als Infektion zu betrachten, wenn keine Entzündungszeichen vorliegen. Daher dürfe kein Zusatzkode B95.6! verschlüsselt werden. “Obligat zu kodieren” bedeute, dass eine Maßnahme gem. …
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Kernpunkte: Ein Krankenhaus ist nicht verpflichtet, Patienten außerhalb des Regelbetriebs zu operieren, wenn dafür keine medizinische Indikation besteht. Wenn es der Zustand des Patienten es zulässt, ist die Operation im Regelbetrieb für das Krankenhau …
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Kernpunkte: Eine Rechnungsprüfung aufgrund einer “abstrakt durchgeführten Strukturanalyse” (also vor Inkrafttreten des MDK-Reformgesetzes 2020) unterliegt nicht den Regeln des § 275 SGB V und der PrüfvV (RdNr 10 und 19). Die Kasse für ihre Leistungsent …
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Kernpunkte: Die Selbstverwaltung ist ermächtigt, in der PrüfvV materielle Ausschlussfristen zu definieren. Diese sind rechtskräftig. Siehe auch B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 39/20 R. Unterlagen, die vom Medizinischen Dienst angefordert und …
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Kernpunkte: Nur die nicht fristgemäße Vorlage von Unterlagen, die der MD ihrer Art nach konkret benannt hat, rechtfertigt eine materielle Präklusion. Für nicht angeforderte Unterlagen gilt keine Lieferfrist. (RdNr 17) Wenn in der PrüfvV steht, dass da …
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Kernpunkte: Vor Inkrafttreten der PrüfvV 2016 gab es keine Regelung zur Ergänzung von nicht angeforderte Unterlagen durch das Krankenhaus. Entsprechend war das damals auch (noch) nicht erforderlich. Wenn der MDK Unterlagen ungenau angefordert hat, geht …
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Kernpunkte: Die Durchführung einer TAVI erfordert das Vorhandensein einer kardiochirurgische Abteilung. Das galt auch schon vor Inkrafttreten der Qualitätsrichtlinie des GBA. Die Übergangsregelung des GBA, die im Jahr 2013 erbrachte TAVIs auch ohne Vor …