Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 110/00
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 30.01.2002 (nicht rechtskräftig)
- Sozialgericht Hannover S 11 KR 306/98
- Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 110/00
Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat auch die außergerichtlichen Kosten des Klägers und der Beigeladenen für das Berufungsverfahren zu erstatten.
Tatbestand:
Streitig ist die Abrechnung von Krankenhausbehandlungskosten für die beigeladene Versicherte vom 2. April bis 17. April 1997.
Der Kläger ist Träger des Kreiskrankenhauses Hameln-Pyrmont. Dort befand sich die Beigeladene zu 2) in stationärer Behandlung vom 2. April bis 30. April 1997. Vorausgegangen war eine stationäre Krankenhausbehandlung im Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen in Bad Oeynhausen, dessen Träger der Beigeladene zu 1) ist. Die Beigeladene zu 2) war dort wegen einer coronaren Herzkrankheit in Behandlung. Nach erfolgter Bypass-Operation am 25. März 1997 kam es postoperativ zu Komplikationen bei der Beigeladenen zu 2) mit einem Verdacht auf Re-Apoplex; es wurde eine Aufnahme auf die chirurgische Intensivstation des Herz- und Diabeteszentrums erforderlich.
Am 2. April 1997 erfolgte die Verlegung der Beigeladenen zu 2) in das Kreiskrankenhaus der Klägerin, wobei zu diesem Zeitpunkt eine Phlegie beider Arme bestand (vgl Arztbrief des Herz- und Diabeteszentrums Nordrhein-Westfalen – E. – vom 24. April 1997). Die Beigeladene zu 2) befand sich dort bis zum 17. April 1997 wegen des “schweren neurologischen Zustandsbildes” auf der Intensivstation der Kardiologischen Abteilung. Anschließend erfolgte die weitere stationäre Behandlung in der Medizinischen Klinik des Kreiskrankenhauses des Klägers (vgl ärztliche Bescheinigung des Kreiskrankenhauses Hameln, Medizinische Klinik, F., vom 16.06.1997 in den Krankenakten des Klägers).
Das Kreiskrankenhaus Hameln beantragte mit “Kostenübernahmeantrag und Aufnahmeanzeige” gemäß § 301 Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – SGB V – vom 23. April 1997 – bei der Beklagten eingegangen am 28. April 1997 – die Kostenübernahme für die Krankenhauspflegekosten für die Beigeladene zu 2). Dabei wurde auf dem Vordruck der Rubrik “einweisender Arzt oder einweisendes Krankenhaus” ein “Notfall” angegeben. Mit Schreiben vom 6. Mai 1997 genehmigte die Beklagte die stationäre Behandlung und erteilte eine Kostenübernahme bis zum 15. April 1997. Mit Schreiben vom 29. Mai 1997 zog die Beklagte ihre Kostenzusage gegenüber dem Kreiskrankenhaus Hameln zurück. Zur Begründung führte sie an, das Herz- und Diabeteszentrum Bad Oeynhausen habe mit ihr die Fallpauschale 9.03 abgerechnet, womit nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) die Kosten bis zur Grenzverweildauer (GVD) auch bei Verlegung in ein anderes Krankenhaus abgegolten seien. Dabei sei von einer GVD von 29 Tagen auszugehen, womit der Abrechnungszeitraum am 18. April 1997 geendet habe.
Das Kreiskrankenhaus Hameln machte gegenüber der Beklagten mit Rechnung vom 20. Mai 1997 Pflegesatzkosten in Höhe von 12.858,48 DM für die Beigeladene zu 2) für den Zeitraum vom 2. April bis 30. April 1997 geltend. Unter Bezugnahme auf die GVD von 29 Tagen und ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Niedersachsen übernahm die Beklagte die auf den Behandlungszeitraum vom 18. April bis 30. April 1997 entfallenden Behandlungskosten.
Der Kläger hat am 20. Oktober 1998 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Er macht die Behandlungskosten auch für den Zeitraum vom 2. bis 17. April 1997 für die Beigeladene zu 2) im Kreiskrankenhaus des Klägers geltend. Er hat ua vorgetragen, die Beklagte sei nicht berechtigt gewesen, die Kostendeckungszusage mit Hinweis auf die bereits an das Herzzentrum geleistete Fallpauschale 9.03 abzulehnen. Denn Voraussetzung hierfür sei eine planvolle Zusammenarbeit zwischen beiden Krankenhäusern. Es bestehe aber weder eine schriftliche Vereinbarung hierüber noch eine auf gewisse Dauer angelegte Absprache. Ein vergleichbarer Verlegungsfall zwischen den betreffenden Krankenhäusern sei bisher auch noch nicht vorgekommen.
Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 7.574,76 DM nebst 2% Zinsen über dem Diskontsatz bzw (ab 1. Januar 1999) über dem Basiszinssatz seit dem 3. Juni 1997 verurteilt (Urteil vom 4. April 2000). Zur Begründung hat es ua ausgeführt, die Vergütung der für die Zeit bis zum 17. April 1997 geltend gemachten Pflegesätze könne nicht mit dem Hinweis darauf verweigert werden, dass die bis zu diesem Zeitpunkt im Kreiskrankenhaus Hameln-Pyrmont erbrachte Behandlung noch Bestandteil der Behandlung einer coronaren Herzkrankheit im Krankenhaus der Beigeladenen zu 1) gewesen sei. Es könne mit der Beklagten zwar als richtig unterstellt werden, dass der im Krankenhaus des Klägers behandelte Schlaganfall eine typische Folgekomplikation der Herzoperation sei, die im Herz- und Diabeteszentrum in Bad Oeynhausen durchgeführt worden sei. Beide in verschiedenen Krankenhäusern durchgeführten Teil-Behandlungen könnten aber gemäß § 14 Abs 5 Satz 2, Abs 11 Satz 1 BPflV nur dann mit einer gemeinsamen Fallpauschale abgegolten sein, wenn diese Leistungen im Rahmen einer “auf Dauer angelegten Zusammenarbeit” zwischen den Krankenhäusern erbracht worden wären. Dies sei zu verneinen.
Die Beklagte hat gegen dieses ihr am 20. April 2000 zugestellte Urteil am 16. Mai 2000 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingelegt. Sie trägt vor, soweit das erstinstanzliche Gericht die Auffassung vertrete, eine Kostenübernahmeerklärung sei als öffentlich-rechtliche Willenserklärung nur durch Anfechtung wegen Irrtums nach § 119 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) und arglistiger Täuschung nach § 123 BGB zu beseitigen, sei eine solche generelle Aussage nicht zutreffend, denn nach der Rechsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) habe die Krankenkasse nur die notwendige Krankenhausbehandlung zu bezahlen und lediglich die erforderlichen Kosten zu begleichen. Die Beklagte könne ihre Anfechtungserklärung vom 29. Mai 1997 auf die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung stützen, da der Kläger eine falsche Tatsache (Notfallbehandlung) vorgetäuscht habe, um so die Beklagte zu einer Kostenübernahmeerklärung zu veranlassen, die von ihr andernfalls nicht abgegeben worden wäre. Zudem berufe sich die Beklagte auf einen Irrtum über den Erklärungsinhalt in der Form des Irrtums über den Geschäftstyp nach § 119 Abs 1 BGB und hilfsweise auf einen Irrtum über eine verkehrswesentliche Eigenschaft nach § 119 Abs 2 BGB. Von einem unbeachtlichen Motivirrtum könne keine Rede sein, weil sich die Beklagte nicht über ihren Beweggrund geirrt habe.
Die Entscheidung des SG verneine unzutreffend eine auf Dauer angelegte Zusammenarbeit zwischen der Beigeladenen zu 1) und dem Kläger iSv § 14 Abs 5 Satz 2, Abs 11 BPflV. Die Beigeladene zu 1) habe selbst angegeben, dass sie allein ca 2000 Fallpauschalverlegungen im Jahr neben den anderen Verlegungen habe. Dieses zeige, dass eine auf Dauer angelegte Zusammenarbeit mit westfälischen und niedersächsischen Krankenhäusern bestehe.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 4. April 2000 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er bezieht sich auf die Begründung des erstinstanzlichen Urteils und fügt hinzu, er verwehre sich gegen den Vorwurf der arglistigen Täuschung. Die Beigeladene zu 2) sei seinerzeit in einem Rettungsfahrzeug in das Krankenhaus des Klägers und Berufungsbeklagten eingeliefert worden. Es sei davon auszugehen, dass zu diesem Zeitpunkt nicht bekannt gewesen sei, dass sie aus Bad Oeynhausen verlegt worden sei. Es könne deshalb nicht unterstellt werden, es sei wider besseres Wissens bewusst der Aufnahmegrund “Notfall” angegeben worden.
Das SG sei zu Recht zu der Einschätzung gelangt, dass zwischen dem Kläger und der Beigeladenen zu 1) keine auf Dauer angelegte Zusammenarbeit iSv § 14 Abs 5 Satz 2, Abs 11 Satz 1 BPflV vorliege. Allein die Tatsache, dass die Beigeladene zu 1) ca 2000 Fallpauschalverlegungen im Jahr neben anderen Verlegungen habe, beweise nicht, dass sie mit jedem Krankenhaus in Westfalen und Niedersachsen eine auf Dauer angelegte Zusammenarbeit habe. Eine solche Zusammenarbeit sei auch nicht ausdrücklich vereinbart, auch bestehe zwischen ihnen keine Verlegungspraxis in einer solchen Größenordnung, dass dennoch von einer auf Dauer angelegten Zusammenarbeit ausgegangen werden könnte.
Die Beigeladenen zu 1) und zu 2) haben keinen Antrag gestellt.
Der Senat hat die statistische Auswertung für 1997 über Verlegungen von Fallpauschalen-Patienten bei der Beigeladenen zu 1) eingeholt. Mit den Beteiligten hat am 23. Mai 2001 ein Erörterungstermin vor dem Berichterstatter des Senats stattgefunden. Auf die Sitzungsniederschrift wird Bezug genommen.
Außerdem wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten des Klägers und die Krankenakten verwiesen, die neben den Prozessakten des ersten und zweiten Rechtszuges Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Gemäß § 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entschieden.
Die form- und fristgerecht eingelegte und gemäß §§ 143 ff SGG statthafte Berufung ist zulässig.
Das Rechtsmittel ist jedoch nicht begründet.
Der Anspruch des Klägers ergibt sich aus § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm dem am 1. November 1992 in Kraft getretenen Sicherstellungsvertrag (SVtr) nach § 112 Abs 2 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen. Nach § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V ist das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet; Satz 3 der Vorschrift verpflichtet die Krankenkassen, mit den zugelassenen Krankenhäusern Pflegesatzverhandlungen zu führen und setzt damit die Vergütungspflicht als selbstverständlich voraus. Der SVtr regelt ua Voraussetzungen und Modalitäten der Zahlungspflichten der Krankenkassen. Der Anspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse auf Krankenhausbehandlung ergibt sich dagegen aus § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V (vgl hierzu auch Urteil des BSG vom 17. Mai 2000 – B 3 KR 33/99 R = SozR 3-2500 § 112 Nr 1). Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Das bedeutet vor allem, dass beim Versicherten bei Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen müssen, wobei unter Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ein Krankheitszustand zu verstehen ist, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht.
Der im Gesetz geregelte Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung wird durch die Entscheidung des Krankenhausarztes über die Aufnahme erstmalig durch die jeweils geplanten und durchgeführten Behandlungsschritte fortlaufend – wenn auch nicht hoheitlich – konkretisiert und erfüllt. Die Krankenkasse ist auf Grund des Sachleistungsprinzips verpflichtet, die entstehenden Kosten zu tragen (vgl BSG, ebda unter Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 3; Urteil des Senats vom 18. November 1998 – L 4 KR 159/97). Die vom Vertragsarzt verordnete Krankenhausbehandlung ist deshalb vom Krankenhausarzt zunächst auf ihre Notwendigkeit zu überprüfen. Das zugelassene Krankenhaus und dessen Ärzte entscheiden nach den vertraglichen Vereinbarungen mit den Kassen mit Wirkung für die Krankenkasse und über die Krankenhausaufnahme des Versicherten sowie die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen. Stellt sich die Entscheidung nachträglich – vollständig oder in einzelnen Teilen – als unrichtig heraus, ist die Krankenkasse dann nicht an die Entscheidung des Krankenhausarztes gebunden, wenn dieser vorausschauend (“ex ante”) hätte erkennen können, dass die geklagten Beschwerden nicht die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung begründeten, de lege atis also eine Fehlentscheidung getroffen wurde (BSG, Urteil vom 17. Mai 2000 aaO).
Die Krankenkasse ist nach der Krankenhausaufnahme berechtigt, die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zu überprüfen und davon eine Kostenübernahmeerklärung abhängig zu machen. Nach § 4 Abs 1 SVtr hat das Krankenhaus unverzüglich nach der Aufnahme des Versicherten eine Aufnahmeanzeige (§ 20 SVtr) an die Krankenkasse zu senden. Die Krankenkasse hat danach, falls sie in Kenntnis der Verordnung des behandelnden Vertragsarztes und der Aufnahmeanzeige Zweifel an der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung hegt, die Möglichkeit, zur Klärung den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung – MDK – (§ 276 Abs 4 SGB V) oder eine Kostenübernahmeerklärung zunächst zu befristen. Das Recht der Krankenkasse zur Prüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den MDK ist auch in § 7 SVtr vereinbart.
Mit der vorbehaltlosen Kostenübernahmeerklärung erkennt die Krankenkasse ihre Zahlungspflicht dem Grunde nach an. Die Erklärung ist allerdings für die Entstehung der Zahlungspflicht nicht konstitutiv; diese entsteht bereits mit der Inanspruchnahme der Leistungen des Krankenhauses durch den Versicherten (BSG aaO; Urteil des Senats vom 25. April 2001 – L 4 KR 181/99 -). Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17. Mai 2000, aaO) hat die Kostenübernahmeerklärung die Wirkungen eines sogenannten deklaratorischen Schuldanerkenntnisses im Zivilrecht. Angesichts der Tatsache, dass die Krankenkasse eine gesetzlich begründete und vertraglich nur näher ausgeformte Pflicht erfüllen will, ist im Regelfall nicht davon auszugehen, dass mit der Kostenübernahmeerklärung zusätzlich ein eigenständiger Verpflichtungsgrund begründet wird. Folge des Schuldanerkenntnisses ist im Verhältnis Krankenhaus-Krankenkasse vor allem, dass die Krankenkasse als Schuldnerin des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses mit solchen Einwendungen ausgeschlossen ist, die sie bei Abgabe kannte oder mit denen sie zumindest rechnen musste (BSG ebda unter Hinweis auf Palandt-Sprau, BGB, 59. Auflage, § 781 Rdnr 4). Dabei soll durch die Kostenübernahmeerklärung in Fällen, in denen nachträglich Umstände bekannt werden, die sich auf die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung auswirken, eine Umkehr der Beweislast eintreten; dies ergebe sich aus der Vertrauensschutzfunktion der Kostenübernahmeerklärung zu Gunsten des Krankenhauses.
Bei Anwendung vorstehender Grundsätze kann der Senat hier offen lassen, ob die Kostenzusage und die Rücknahme der Kostenzusage der Beklagten – wie das SG meint – unwirksam sind. Insbesondere kann offen bleiben, ob die von der Beklagten geltend gemachten Einwendungen rechtserheblich sind. Die Beteiligten gehen nämlich unstreitig davon aus, dass für die Beigeladene zu 2) auch für den der Forderung des Klägers zu Grunde liegenden Behandlungszeitraum vom 2. April bis 17. April 1997 Krankenhauspflegebedürftigkeit vorlag. Der Senat hat dies anhand der beigezogenen Krankenakte der Beigeladenen zu 2) überprüft und kommt zu dem selben Ergebnis. Liegen indes die Voraussetzungen für eine erforderliche Krankenhausbehandlung vor, so kann dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht eine (formal) mögliche Anfechtung der abgegebenen Kostenübernahmeerklärung entgegenstehen. Aus der Vertrauensschutzfunktion der Kostenübernahmeerklärung zu Gunsten des Krankenhauses ergeben sich lediglich im Hinblick auf zu beurteilende Fragen zur Dauer, Umfang und Wirtschaftlichkeit der Krankenhauspflege Konsequenzen hinsichtlich der Beweislastregelungen (BSG ebda). Da die Notwendigkeit der Krankenhauspflegebedürftigkeit für die Beigeladene zu 2) aber nicht im Streit ist, muss hierüber nicht befunden werden.
Dem Vergütungsanspruch des Klägers steht nicht entgegen, dass die Beklagte bereits eine Fallpauschale mit dem Herz- und Diabeteszentrum Bad Oeynhausen abrechnete. Der Senat muss hier nicht entscheiden, inwieweit die Abrechnung in Form der Fallpauschale überhaupt zulässig war, denn gemäß § 14 Abs 5 Satz 1 Nr 1 BPflV wird grundsätzlich bei Verlegung eines Patienten vor Abschluss eines bestimmten Behandlungsfalles eine Fallpauschale nicht berechnet. Eine insoweit möglicherweise fehlerhafte Abrechnung würde sich nicht auf das Abrechnungsverhältnis zwischen dem Kläger und der Beklagten auswirken.
Entgegen der Auffassung der Beklagten kann dem Anspruch nicht die Vorschrift des § 14 Abs 11 Satz 1 BPflV entgegen gehalten werden. Dieser enthält folgende Regelung: Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen von mehreren Krankenhäusern im Rahmen einer auf Dauer angelegten Zusammenarbeit erbracht und der Patient verlegt, wird die Fallpauschale von dem Krankenhaus berechnet, das die für die Fallpauschale maßgebende Behandlung erbracht hat; der Abschluss eines Vertrages ist nicht erforderlich. Auf der Grundlage der beigezogenen Krankenakten ist der Senat zwar davon überzeugt, dass die Behandlungen der Beigeladenen zu 2) im Herz- und Diabeteszentrum Bad Oeynhausen und im Kreiskrankenhaus Hameln-Pyrmont in einem engen Zusammenhang standen bzw es sich um eine typische Folgebehandlung bei Herzkomplikation handelte, jedoch kommt § 14 Abs 5 Satz 1, Abs 11 Satz 1 BPflV deshalb nicht zur Anwendung, da die Abgeltung der Leistungen in Form einer gemeinsamen Fallpauschale voraussetzt, dass diese Leistungen im Rahmen einer “auf Dauer angelegten Zusammenarbeit” zwischen den Krankenhäusern erbracht worden wären. Davon kann nicht ausgegangen werden. Dies haben die Ermittlungen des Senats ergeben. Nach der von der Beigeladenen zu 1) vorgelegten Entlassungs- und Verlegungsstatistik von Fallpauschalen-Patienten für 1997 ergibt sich, dass neben dem Fall der Beigeladenen zu 2) keine weiteren Patienten vom Herz- und Diabeteszentrum Bad Oeynhausen in das Kreiskrankenhaus Hameln verlegt worden sind. Damit stellt sich die Verlegung der Beigeladenen zu 2) als Einzelfall dar; eine Zusammenarbeit iSd § 14 Abs 11 S 1 BPflV wird dadurch nicht begründet (vgl Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzverordnung, 5. Auflage, Erl zu § 14, S. 346). Dies hat auch der Vertreter der Beigeladenen zu 1) im Erörterungstermin ausdrücklich bestätigt. Davon abgesehen bestehen keine Verträge zwischen den beteiligten Krankenhäusern.
Der Zinsanspruch ist begründet. Dies folgt aus § 13 Abs 7 des SVtr bzw ab 1999 iVm § 1 Abs 1 des Diskontsatz-Überleitungs-Gesetzes (vgl. hierzu auch Urteil des Senats vom 25. April 2001 – L 4 KR 181/99 -).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Ein gesetzlicher Grund, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden (§ 160 Abs 2 Nrn 1, 2 SGG).