Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 143/01
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 16.07.2003 (nicht rechtskräftig)
- Sozialgericht Lüneburg S 9 KR 140/00
- Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 143/01
Die Berufung wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu erstatten. Im Übrigen sind keine Kosten zu erstatten.
Tatbestand:
Der Kläger macht als Konkursverwalter über das Vermögen der Klinikum Wintermoor Betriebsgesellschaft mbH (Klinikum Wintermoor) Krankenhausbehandlungskosten für die bei der Beklagten versicherte E. (Beigeladene) geltend.
Die Beigeladene befand sich vom 2. Januar bis 31. Januar 1998 wegen Coxarthrose rechts im Klinikum Wintermoor in stationärer Behandlung. Es liegt eine Verordnung von Krankenhausbehandlung der Internisten F. (5. Januar 1998) vor. Die Rechnung über den stationären Aufenthalt ging bei der Beklagten am 23. Februar 1998 ein.
Mit Schreiben vom 3. April 1998 an das Klinikum Wintermoor und Schreiben vom 10. Juli 1998 an den Kläger lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab, da keine vertraglichen Beziehungen nach § 108 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) zwischen ihr und dem Klinikum bestünden. Der Kläger legte eine Vereinbarung über die Abtretung der Leistungen der Versicherten aus Anlass der erbrachten stationären Behandlung gegenüber der Beklagten vom 11. März 2000 vor.
Dem war Folgendes vorausgegangen:
Bis Ende 1997 war der Bereich Wintermoor Teil der Hamburger Endo-Klinik Gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbH (Endo-Klinik). An dem in Niedersachsen gelegenen Standort Wintermoor erfolgte eine spezielle medizinische Behandlung für komplizierte bakterielle Knochen- und Gelenkerkrankungen. Die Endo-Klinik mit dem Bereich Wintermoor fielen unter den Versorgungsvertrag mit Hamburger Krankenkassen. Im Laufe des Jahres 1997 beschloss die Unternehmensführung der Endo-Klinik, den Standort Wintermoor aus wirtschaftlichen Gründen aufzugeben und das gesamte Behandlungskonzept in Hamburg zentral durchzuführen. Die in Wintermoor tätigen Ärzte und Mitarbeiter der Endo-Klinik wollten den Standort Wintermoor nach dem 31. Dezember 1997 als selbstständiges Krankenhaus auf eigene Rechnung fortführen. Im August 1997 wurde deshalb eine Gesellschaft gegründet, die am 4. September 1997 in das Handelsregister eingetragen wurde. Diese Gesellschaft, die jetzige Gemeinschuldnerin, erwarb mit Verträgen vom 13. Oktober 1997 und mit Zustimmung des Landes Niedersachsen das Betriebsgelände und das Anlagevermögen Wintermoor. Ausweislich des notariellen Vertrages war Verkäuferin die Verwaltungsgesellschaft Endo-Klinik als Alleineigentümerin des auf dem Erbbaugrundstück Wintermoor gelegenen Objekts (vgl Vertrag des Notars G. vom 13. Oktober 1997; Urkundenrolle 683/1997 G mit Anlage; vgl Bl 48 der Beiakten Band I – Verfahren L 4 KR 147/01 -). Das Land Niedersachsen machte den Übergang des Erbbaurechts davon abhängig, dass der für die spätere Gemeinschuldnerin gestellte Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen bis zum 31. Dezember 1997 positiv beschieden werde.
Die Endo-Klinik stellte den Betrieb in Wintermoor vor Weihnachten 1997 ein. Die von ihr betreuten Patienten wurden nach Hause entlassen. Die Beschäftigungsverhältnisse mit den Ärzten und übrigen Mitarbeitern endeten am 31. Dezember 1997.
Die Aufnahme des Klinikums Wintermoor in den Niedersächsischen Krankenhausplan war Gegenstand verschiedener Gespräche, an denen ua Vertreter der Initiatoren, des Niedersächsischen Sozialministeriums sowie die Mitglieder des Planungsausschusses nach § 9 Nds Gesetz zum Bundesgesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze – Nds KHG – idF vom 12. November 1986 (Nds GVBl S 343), geändert durch § 29 des Gesetzes vom 19. Dezember 1995 (Nds GVBl S 463), teilnahmen (vgl Ergebnis der Niederschrift der Planungsausschusssitzung vom 10. Dezember 1997; Bl 34 der Beiakte Band II, Informationsschreiben des Niedersächsischen Sozialministeriums vom 19. Januar 1998; Bl 103 der Beiakte Band II – Verfahren L 4 KR 147/01 -).
Den Antrag des Klinikums Wintermoor vom 22. Juli 1997 auf Aufnahme in den Niedersächsischen Krankenhausplan lehnte das Niedersächsische Sozialministerium mit Bescheid vom 27. Februar 1998 ab (vgl Bl 158 bis 160 der Beiakte Band II – Verfahren L 4 KR 147/01 -).
Der Kläger hat am 18. September 2000 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Lüneburg erhoben. Er macht als Konkursverwalter über das Vermögen der Klinikum Wintermoor Betriebsgesellschaft mbH die Erstattung von Krankenhauskosten in Höhe von 18.846,11 DM nebst Mahnkosten und Zinsen für die Beigeladene geltend, da die Bezahlung der vom Klinikum erbrachten Leistungen von der Beklagten zu Unrecht verweigert worden sei.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 11. April 2001 abgewiesen. Sie sei unbegründet. Das Klinikum Wintermoor sei während der Behandlungszeit der Beigeladenen nicht zugelassen gewesen. Es sei auch später nicht zugelassen worden. Vielmehr sei die Aufnahme in den Niedersächsischen Krankenhausplan durch Bescheid vom 27. Februar 1998 abgelehnt worden. Es gäbe keine Rechtsgrundlage für eine Übernahme der Behandlungskosten während des Schwebezustandes, also zwischen dem Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan und der Entscheidung darüber. Ein Vertrauensschutz gegenüber der Gemeinschuldnerin sei nicht gegeben. Die Beklagte habe das Klinikum Wintermoor nicht im Glauben gelassen, dass eine Aufnahme in den Krankenhausplan erfolgen würde. Sollte ein solches Vertrauen erweckt worden sein, so hätte hierfür allenfalls das Ministerium, nicht aber die Beklagte einzustehen. Im Übrigen sei dem Klinikum Wintermoor bekannt gewesen, dass am 10. Dezember 1997 ein Gespräch mit dem Planungsausschuss stattgefunden habe. Ein Kostenanspruch ergebe sich auch nicht aus dem Gesichtspunkt einer Notfallbehandlung. Denn eine Notfallsituation sei aus der Diagnose betreffend der Beigeladenen nicht ersichtlich. Hinzu komme, dass der Kläger im Verwaltungsverfahren vorgetragen habe, dass sich die im Januar 1998 im Klinikum Wintermoor behandelten Patienten überwiegend bereits vor dem 1. Januar 1998 zur Operation angemeldet hätten. Schließlich folge ein Anspruch des Klägers auch nicht aus dem Gesichtspunkt des Systemversagens.
Der Kläger hat gegen dieses ihm am 17. Mai 2001 zugestellte Urteil am 18. Juni 2001 (Montag) Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) eingelegt.
Der Kläger trägt im Wesentlichen vor, solange nicht festgestanden habe, ob der zum Jahreswechsel beabsichtigte Trägerwechsel zustande kommen würde, sei es für die zahlungspflichtigen Krankenkassen gleichgültig gewesen, ob sie für die im Klinikum Wintermoor angefallenen Krankenhaus- und Behandlungskosten ihrer Versicherten über den Hamburger oder über den Niedersächsischen Krankenhausplan belastet würden. Ihre Leistungsverweigerung und die formale Berufung auf die nachträglich, nämlich mit Bescheid vom 27. Februar 1998 weggefallene, Zulassung des Klinikums ab 1. Januar 1998 verstoße daher gegen das Gebot von Treu- und Glauben. Zu Lasten der Beklagten falle weiter ins Gewicht, dass bei Behandlungsbeginn weder die beteiligten Krankenkassen und Vertragsärzte noch die spätere Gemeinschuldnerin davon unterrichtet gewesen seien, dass der Trägerwechsel für die 120 Betten nicht zustande kommen würde. Sie hätten im Interesse ihrer Versicherten auf eine Fortdauer des bisherigen Rechtszustandes vertrauen können und müssen; die in Wintermoor behandelten Patienten seien mit denjenigen gleichzustellen, die im hamburger Betrieb der Endo-Klinik behandelt worden seien. Es sei auch objektiv ungeklärt und folglich den Beteiligten unbekannt gewesen, ob das im letzten Quartal 1997 überraschend geänderte Konzept der Endo-Klinik, die in Wintermoor behandelten Patienten für septische Gelenkoperationen nicht der späteren Gemeinschuldnerin zu überlassen, sondern nach Hamburg zu übernehmen, die Zustimmung der zuständigen Behörden in Niedersachsen und Hamburg finden würde. Die Krankenkassen und auch die Beklagte hätten hiervon erst erfahren, nachdem der Ablehnungsbescheid vom 27. Februar 1998 rechtskräftig geworden sei. Vorher hätten sie ihre Vertragsärzte auch nicht verlässlich informieren können. Aus dieser Unsicherheit über die Übernahme der Wintermoor-Betten nach Hamburg und unveränderte Finanzierung über den bisher zuständigen Hamburger Krankenhausplan oder ihre Zuweisung in den Niedersächsischen Krankenhausplan ab 1. Januar 1998 ergebe sich ein erhöhter Vertrauensschutz zu Gunsten der behandelten Patienten und der späteren Gemeinschuldnerin. Dies habe die Kostentragungspflicht der Beklagten für die in der Schwebezeit vorgenommenen Operationen ihres Versicherten zur Folge. Im Übrigen habe die Beklagte – wie alle übrigen Krankenkassen auch – das berechtigte Vertrauen ihrer Vertragsärzte und der Versicherten insoweit gefördert, als sie nach der Besprechung vom 10. Dezember 1997 keinerlei Hinweise und Verlautbarungen herausgegeben hätte, dass bis zur endgültigen Entscheidung über den Antrag vom 22. Juli 1997 eine Patientenbehandlung in Wintermoor auf ihre Kosten nicht zulässig sein solle. Wenn sie dieses berechtigte Vertrauen der Beteiligten für die Zeit ab 1. Januar 1998 hätte erschüttern wollen, wären nach der Besprechung vom 10. Dezember 1997 eindeutige Mitteilungen an die Vertragsärzte erforderlich gewesen. Die Verantwortung für diese unterlassenen Hinweise könne die Beklagte nicht auf das Sozialministerium abschieben.
Es bestehe die Notwendigkeit der Beiladung des Landes Niedersachsen, denn ihm – dem Kläger – stünden, falls seine vorliegende Klage rechtskräftig abgewiesen werde, mindestens in Höhe der Klageforderungen im vorliegenden Verfahren und den sieben Parallelverfahren gegen das Land Niedersachsen nach Art 34 Grundgesetz (GG), § 839 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) Schadenersatzansprüche zu, weil über den Antrag der späteren Gemeinschuldnerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen nicht rechtzeitig vor dem Trägerwechsel am 31. Dezember 1997 / 1. Januar 1998 entschieden oder mindestens eine vorläufige Regelung getroffen worden sei.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 11. April 2001 aufzuheben, die Beklagte kostenpflichtig und vorläufig vollstreckbar zu verurteilen, 9.635,86 EUR (18.846,11 DM) nebst 4 % Zinsen seit dem 1. April 1998 sowie vorgerichtliche Mahnkosten in Höhe von 382,86 EUR (748,80 DM) an den Kläger zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.
Mit den Beteiligten hat am 25. September 2002 ein Termin zur Erörterung des Sachverhalts und der Rechtslage vor dem Berichterstatter des Senats stattgefunden. Insoweit wird auf die Sitzungsniederschrift verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten und des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakten des ersten und zweiten Rechtszuges sowie auf die Verwaltungsakten der Beklagten und des Niedersächsischen Ministeriums für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit – Beiakten in dem Parallelverfahren L 4 KR 147/01 -, die Gegenstand der Entscheidung gewesen sind, verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte mit Zustimmung der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).
Die vom Kläger beantragte Beiladung des Landes Niedersachsen nach § 75 SGG kam nicht in Betracht, denn die Voraussetzungen für eine notwendige Beiladung iSd § 75 Abs 2 SGG liegen nicht vor.
Die gemäß §§ 143 und 144 Abs 1 Satz 1 Ziff 1 SGG statthafte Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden und auch im Übrigen zulässig.
Die Berufung ist jedoch nicht begründet.
Der Kläger hat keinen Anspruch gegenüber der Beklagten aus abgetretenem Recht. Zwar hat die Beigeladene erklärt, sie wolle ihren Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte an den Kläger abtreten. Der Beigeladenen stand jedoch kein Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V zu.
Nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, dass sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alternative) oder dass sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Alternative). Der Kostenerstattungsanspruch tritt an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung; er besteht deshalb nur, soweit die selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind. Dabei muss zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (bei der 1. Alternative: dem Unvermögen zur rechtzeitigen Leistung; bei der 2. Alternative: der rechtswidrigen Ablehnung) einerseits und den Nachteil des Versicherten (Kostenlast) andererseits ein Kausalzusammenhang bestehen, ohne den die Bedingung des § 13 Abs 1 SGB V für die Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz nicht erfüllt ist (ständige Rechtsprechung des Senats; vgl ua Urteil vom 24. April 2002 – L 4 KR 49/00 – mwH auf die Rechtsprechung des BSG und des erkennenden Senats).
Die von der Beigeladenen in Anspruch genommene Krankenhausbehandlung war nicht unaufschiebbar. Den ärztlichen Unterlagen lässt sich nicht entnehmen, dass die Behandlung der Beigeladenen auf einem Notfall beruhte. Ein Kostenerstattungsanspruch der Beigeladenen iSd § 13 Abs 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V scheidet daher aus.
Dasselbe gilt für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V. Denn der Beigeladenen stand kein Sachleistungsanspruch gegen die Beklagte auf Behandlung im Klinikum Wintermoor zu.
Nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5, § 39 Abs 1 Satz 2, § 108 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus iSd § 108 SGB V. Nach § 108 SGB V dürfen die Krankenkassen Krankenhausbehandlung nur durch Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes oder durch Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder durch Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben, erbringen.
Diese Voraussetzungen liegen hier – das ist zwischen den Beteiligten unstreitig – nicht vor. Das Klinikum Wintermoor war weder eine Hochschulklinik, noch war es während der Behandlungszeit der Beigeladenen in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufgenommen. Es hatte auch keinen Versorgungsvertrag mit den Verbänden der Krankenkassen abgeschlossen. Damit scheidet ein Anspruch der Beigeladenen gegen die Beklagte nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V aus (vgl auch Urteil des BSG vom 3. November 1999 – B 3 KR 4/99 R = SGb 2001, 193, 194).
Schließlich stand der Beigeladenen auch kein Anspruch gegen die Beklagte aus dem Gesichtspunkt der Rechtsscheinshaftung zu. Ein solcher Anspruch setzt voraus, dass ein zur vertragsärztlichen Behandlung zugelassener Leistungserbringer gegenüber dem Versicherten zum Ausdruck gebracht hat, die von ihm durchgeführte Behandlung werde im Rahmen des Sachleistungssystems der Gesetzlichen Krankenversicherung kostenfrei erbracht. Im vorliegenden Fall scheitert eine Rechtsscheinhaftung der Beklagten daran, dass das Klinikum Wintermoor und die die Beigeladene behandelnden Ärzte nicht zur vertragsärztlichen Behandlung zugelassen waren. Sie waren keine Leistungserbringer der Beklagten. Infolgedessen muss die Beklagte für ihr Verhalten auch nicht einstehen. Auf die Frage, ob die Beigeladene von der fehlenden Zulassung wusste oder wissen musste oder ob sie davon ausging, dass sie im Klinikum Wintermoor als Versicherte der Beklagten im Wege der Sachleistung behandelt würde, kommt es nicht an.
Dem Kläger steht gegen die Beklagte auch kein Anspruch aus eigenem Recht zu.
Es kommt weder ein Herstellungsanspruch noch ein anderer auf den auch im öffentlichen Recht geltenden Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) gestützter Anspruch in Betracht. Denn die Beklagte hat sich gegenüber dem Klinikum Wintermoor weder rechtsfehlerhaft verhalten noch einen Vertrauenstatbestand geschaffen, aufgrund dessen sie für die Krankenhauskosten einstehen müsste. Vielmehr musste das Klinikum Wintermoor aufgrund der klaren und eindeutigen Rechtslage selbst wissen, dass eine Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten auf Kosten der Beklagten nur möglich ist, wenn die Voraussetzungen des § 108 SGB V erfüllt sind. Aufgrund dessen konnte die Beklagte weder den Anschein erwecken noch den Anschein aufrecht erhalten, dass sie ab 1. Januar 1998 Krankenhauskosten übernehmen würde. Entsprechendes gilt für die Aufnahme in den Krankenhausplan, für die im Übrigen nicht die Beklagte, sondern die Landesregierung zuständig ist. Hinzu kommt, dass es nach dem Gespräch mit dem Planungsausschuss im Dezember 1997 für alle Gesprächspartner – also auch für das Klinikum Wintermoor – völlig offen war, wann eine Entscheidung über die Aufnahme in den Krankenhausplan erfolgen würde. So vertagten sich die im Zulassungsverfahren Beteiligten auf ein weiteres Gespräch am 13. Januar 1998.
Ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag (GoA) nach § 677 ff BGB entfällt ebenfalls. Zwar sind die §§ 677 ff BGB im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich anwendbar (BSG SozR 3-7610 § 683 Nr 1). Aufwendungsersatzansprüche nach den Vorschriften über die GoA sind im öffentlichen Recht jedoch ua dann nicht gegeben, wenn die Vorschriften des öffentlichen Rechts eine erschöpfende Regelung darstellen, die einen Rückgriff auf die Grundsätze über die GoA nicht erlaubt (BSG, Urteil vom 3. November 1999, aaO, S 193, 195 mwN). Das ist hier der Fall.
Die Vorschriften über das Leistungsrecht der Versicherten und der Leistungser- bringer im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (hier insbesondere §§ 39, 69, 108 ff SGB V) regeln die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern insoweit abschließend und verbieten einen Rückgriff auf die GoA. Grund hierfür ist, dass die Anwendung der Grundsätze über die GoA das Sachleistungsprinzip empfindlich beeinträchtigen würden. Denn der Gesetzgeber hat in § 2 Abs 2 SGB V normiert, dass die Versicherten die Leistungen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen erhalten. Diese Leistungen werden durch Verträge der Krankenkassen mit den Leistungserbringern sichergestellt (vgl §§ 72 f, 108 ff SGB V). Eine von diesen Grundsätzen abweichende Regelung würde das Sachleistungsprinzip gefährden. Deshalb hat sie der Gesetzgeber auch nicht vorgesehen. Er hat eine Kostenerstattung daher nur in wenigen Ausnahmen zugelassen.
Schließlich scheidet auch ein Anspruch des Klägers aus ungerechtfertigter Bereicherung aus (§ 812 BGB). Denn zwischen dem Klinikum Wintermoor und der Beklagten bestand kein Leistungsverhältnis im Sinne einer zu erbringenden Vertragsleistung (vgl auch BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001 – B 1 KR 6/01 R = SGb 2002, 563, 564).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1, 4 SGG (in der bis zum 1. Januar 2001 geltenden Fassung).
Gründe für die Zulassung der Revision haben nicht vorgelegen (§ 160 Abs 2 Ziffn 1 und 2 SGG).