Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 229/01

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 18.02.2004 (nicht rechtskräftig)

• Sozialgericht Hildesheim S 2 KR 55/00
• Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 229/01

 

1. Das Urteil des Sozialgerichts Hildesheim vom 27. August 2001 sowie der Bescheid der Beklagten vom 8. Dezember 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. März 2000 werden aufgehoben. 2. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die Kosten der Behand-lung durch Dres C. und D. in der Alpha-Klinik in Höhe von 10.465,77 DM (5.351,06 Euro) zu erstatten. 3. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin aus beiden Rechtszügen.

Tatbestand:

Der Rechtsstreit betrifft die Übernahme der Kosten für eine endoskopische Bandschei-ben-Operation.

Die im Februar 1942 geborene Klägerin litt bereits seit Jahren an Beschwerden im Be-reich der Wirbelsäule mit Schwerpunkt im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS). Im Juni 1999 führte der Radiologe Dr. E. bei der Klägerin im Bereich der LWS eine Computerto-mographie (CT) durch und fand Bandscheibenprotrusionen in Höhe L 4/5 und L5/S1. Ein Bandscheibenprolaps oder Sequester fand sich nicht. Der Orthopäde F. empfahl in sei-nen an den Hausarzt der Klägerin gerichteten Berichten vom 14. Juni und 13. Juli 1999 jeweils konservative ambulante Behandlung.

In der Zeit vom 27. Juli bis 11. August 1999 wurde die Klägerin in der Abteilung für Or-thopädie und Wirbelsäulenchirurgie des Bathildis Krankenhauses in Bad Pyrmont statio-när behandelt. Die Behandlung bestand in Krankengymnastik, Physiotherapie und Infilt-rationsbehandlung mit Xylocain. Danach fand eine Anschlussheilbehandlung in der Rheumaklinik in Bad Pyrmont in der Zeit vom 16. August bis 13. September 1999 statt. Bei der Entlassung hatte sich die Schmerzsymptomatik gebessert. Problematisch blieben weiterhin belastungsinduzierte Schmerzen im LWS-Bereich ziehend in die Gluteal-muskulatur links, insbesondere nach längerem Gehen und Stehen. Im Oktober 1999 führte der Radiologe Dr. E. eine Magnetresonanztomographie (MRT) im Bereich der LWS der Klägerin durch und fand im wesentlichen ähnliche Befunde wie im Zuge der im Juni 1999 durchgeführten CT-Untersuchung. Er empfahl nunmehr eine CT-gesteuerte perira-dikuläre Therapie in Höhe L 4/5 links.

Da ihre Beschwerden unverändert andauerten, wandte sich die Klägerin Ende Oktober 1999 an die Beklagte. Sie sprach dort mit dem Mitarbeiter der Beklagten, dem Zeugen G … Sie teilte ihm mit, dass sie sich zur Durchführung einer endoskopischen Bandschei-ben-Operation an die Alpha-Klinik in München wenden wolle. Nach dem Vortrag der Klä-gerin benannte ihr der Zeuge H. keine alternative Behandlungsmöglichkeit.

Ende Oktober/Anfang November 1999 nahm die Klägerin telefonisch Kontakt zur Alpha-Klinik in München auf. Ausweislich des Berichts der Alpha-Klinik vom 25. November 1999 stellte sie sich dort am 15. November 1999 zur Untersuchung vor. Am 23. November 1999 wurde eine endoskopische Bandscheiben-Operation L 4/5 und L5/S1 mit Chemo-nukleolyse und Sequestrektomie durchgeführt. Seitdem ist die Klägerin nach ihren Anga-ben beschwerdefrei.

Mit Schreiben vom 6. Dezember 1999 beantragte die Klägerin bei der Beklagten “noch-mals”, ihr die Behandlungskosten der Alpha-Klinik in Höhe von insgesamt 10.465,77 DM zu erstatten. Zwar habe ihr der Zeuge H. bereits Mitte November 1999 mitgeteilt, dass eine Übernahme der Kosten nicht in Betracht komme, weil die Alpha-Klinik und die dort tätigen Ärzte nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen seien. Sie habe die O-peration dennoch in München durchführen lassen, weil sie angesichts der Untätigkeit der Ärzte vor Ort und der zunehmenden körperlichen und psychischen Belastung keinen an-deren Ausweg mehr gesehen habe. Ihr sei bekannt, dass andere gesetzliche Kranken-kassen die Behandlung ihrer Mitglieder in der Alpha-Klinik bezahlt hätten.

Die Beklage lehnte den Antrag mit Bescheid vom 8. Dezember 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. März 2000 mit der Begründung ab, es handele sich bei der Alpha-Klinik nicht um ein Vertragskrankenhaus, und die behandelnden Ärzte seien nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Ein Notfall habe nicht vorgelegen; selbst aber wenn dies der Fall gewesen sein sollte, wären alternative Behandlungsmög-lichkeiten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gegeben gewesen.

Mit ihrer am 22. März 2000 erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt. Es habe sich bei ihr unter Berücksichtigung der gegebenen Umstände um einen Notfall gehandelt. Eine Behandlungsalternative habe es für sie nicht gegeben, so dass von ei-nem Systemversagen der gesetzlichen Krankenversicherung ausgegangen werden müs-se.

Das Sozialgericht (SG) Hildesheim hat die Klage durch Urteil vom 27. August 2001 ab-gewiesen. Ein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe aus den von der Beklagten zu-treffend genannten Gründen nicht. Die Beklagte habe in ihrem Schriftsatz an das SG vom 11. September 2000 überzeugend dargelegt, dass es für die Klägerin auch im Nahbe-reich ausreichend alternative Behandlungsmöglichkeiten durch zugelassene Ärzte bzw. Vertragskrankenhäuser gegeben hätte.

Gegen dieses ihren Bevollmächtigten am 11. September 2001 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 1. Oktober 2001 rechtzeitig Berufung eingelegt. Sie macht geltend, dass der Zeuge H. ihr bei der Rücksprache über die geplante Behandlung in München keine An-gaben darüber gemacht habe, dass sie eine gleichartige Behandlung auch durch Vertragsbehandler oder Vertragskrankenhäuser in erreichbarer Nähe hätte bekommen können. Wenn dies der Fall gewesen wäre, hätte sie selbstverständlich diese Alternative vorgezogen. So sei die Behandlung in München aus ihrer Sicht die einzige in Betracht zu ziehende Möglichkeit gewesen. In derartigen Fallgestaltungen habe das Bundessozialge-richt (BSG) entschieden, dass auch die Kosten für Behandlungen und Medikamente von Nichtvertragsbehandlern zu übernehmen seien.

Die Klägerin beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hildesheim vom 27. August 2001 sowie den Bescheid der Beklagten vom 8. Dezember 1999 in der Gestalt des Wider-spruchsbescheides vom 2. März 2000 aufzuheben;

2. die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Kosten der Behandlung durch Dres. C. und D. in der Alpha-Klinik in Höhe von 10.465,77 DM ( 5.351,06 EUR) zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das erstinstanzliche Urteil und die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. Sie legt ein Gutachten des Dr. I. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nieder-sachsen (MDKN) vom 6. Januar 2004 vor, wonach es sich bei der Klägerin angesichts des monatelangen Verlaufes nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt habe. Eine en-doskopische Bandscheiben-Operation wäre u.a. im Krankenhaus Nordstadt der Landes-hauptstadt Hannover, Neurochirurgie, Medizinische Hochschule Hannover, Friederiken-stift Hannover, in der Tagesklinik Dres. J. pp. Hannover sowie in der Universitätsklinik Göttingen möglich gewesen.

Der Senat hat in der mündlichen Verhandlung vom 18. Februar 2004 die Klägerin per-sönlich gehört und den Mitarbeiter der Beklagten, G., als Zeugen vernommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes sowie des Vorbringens der Betei-ligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt des beigezogenen Verwal-tungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen. Sie sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß §§ 143 und 114 Abs. 1 Ziffer 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Beru-fung ist form- und fristgerecht eingelegt worden, mithin zulässig.

Das Rechtsmittel ist auch begründet.

Der Klägerin steht zwar kein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Fünftes Sozialge-setzbuch in der hier anzuwendenden alten Fassung (SGB V aF) zu. Sie hat aber An-spruch auf Erstattung der Behandlungskosten aufgrund eines Herstellungsanspruches.

Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V aF entfällt.

§ 13 Abs. 3 SGB V aF bestimmt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leis-tung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung not-wendig war.

Die bei der Klägerin durchgeführte Behandlung in der Alpha-Klinik war keine Notfallbe-handlung im Sinne des § 13 Abs. 3 Alternative 1 SGB V aF. Denn ein Notfall liegt nach der Rechtsprechung des BSG nur vor, wenn aus medizinischen Gründen eine umgehen-de Behandlung des Patienten notwendig ist und ein Vertragsarzt nicht in der gebotenen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 1. Februar 1995 – 6 Rka 9/94 in SozR 3-2500 § 76 Nr. 2). Eine derartige Notfallsituation bestand bei der Klägerin nicht. Ihre gegenteilige Ansicht wird weder durch den Bericht der Dres. C. und D. vom 25. November 1999 bestätigt noch durch die damals gegebene Sachlage. Die Klägerin hat sich Ende Oktober/Anfang November 1999 vielmehr zunächst in der Alpha-Klinik in München beraten und dort untersuchen lassen, bevor sie sich am 15. November 1999 der Operation unterzogen hat.

Die Klägerin kann ihren Anspruch auch nicht auf § 13 Abs. 3 Alternative 2 SGB V aF stützen. Denn die Behandlung durch Nichtvertragsärzte gehört grundsätzlich nicht zum Leistungsumfang der Beklagten.

Dagegen steht der Klägerin ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch auf Erstattung der Kosten für die Behandlung in der Alpha-Klinik zu.

Voraussetzung des sozialrechtlichen Herstellungsanspruch ist das Bestehen einer be-sonderen Pflicht der Beklagten gegenüber der Klägerin, die Verletzung dieser Pflicht so-wie ein dadurch verursachter, dem Sozialleistungsträger zurechenbarer sozialrechtlicher Nachteil für die Klägerin. Sind diese Voraussetzungen gegeben, so ist regelmäßig im Wege der Naturalrestitution der Zustand wiederherzustellen, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht eingetreten und der Sozialleistungsträger sich rechtmäßig ver-halten hätte (vgl BSG, Urteil vom 30. Oktober 2001 – B 3 KR 27/01 R – in SozR 3-3300 § 43 Nr 3 mwN). Das ist hier der Fall.

Die Beklagte hat ihre nach § 14 Erstes Sozialgesetzbuch (SGB I) bestehende Pflicht verletzt, die Klägerin über vertragärztliche Behandlungsalternativen zu beraten.

Nach § 14 SGB I hat jeder Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch (Satz 1). Zuständig für die Beratung sind die Leistungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind (Satz 2).

Im vorliegenden Fall geht es um die Beratung über die Durchführung von Krankenbe-handlung durch eine Operation. Die Beratung betrifft damit den Leistungsbereich der Be-klagten. Denn nach § 27 Abs. 1 Satz 1 iVm Satz 2 Nr. 5 SGB haben Versicherte An-spruch auf Krankenhausbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu er-kennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Die Beklagte hat gegenüber der Klägerin die Beratungspflicht verletzt. Sie hat es ver-säumt, die Klägerin konkret und einzelfallgerecht über Leistungen innerhalb des ver-tragsärztlichen Systems zu beraten. Die Klägerin beabsichtigte, sich einer Operation in einem Nichtvertragskrankenhaus zu unterziehen. Es wäre die Pflicht der Beklagten ge-wesen, der Klägerin entsprechende Vertragskrankenhäuser zu nennen.

Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass die Klägerin Ende Oktober/Anfang Novem-ber 1999 – also geraume Zeit vor Durchführung der Operation in München – die Bera-tungsstelle der Beklagten aufgesucht hat, um zu klären, ob sie die Operation in der Al-pha-Klinik in München auf Kosten der Beklagten durchführen lassen könne. In diesem Ersuchen um ein Beratungsgespräch liegt nicht nur ein konkludenter Antrag der Klägerin nach § 13 Abs. 3 SGB V aF, sondern zugleich ein Antrag auf konkrete Beratung über die Möglichkeiten der erwünschten Operation. Die Klägerin hat in der mündlichen Verhand-lung vor dem Senat glaubhaft bekundet, dass sie keinesfalls auf eine Operation in der Alpha-Klinik fixiert war. Sie hätte sich genauso gerne oder sogar noch lieber in Wohnort-nähe operieren lassen. Ihr Wunsch war vor allem darauf gerichtet, schmerzfrei zu wer-den.

Das von der Klägerin gewünschte Beratungsgespräch mit dem Zeugen H. ist zwar zu-stande gekommen. Die Beratung war jedoch unvollständig. Wie die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat bekundet hat, hat der Zeuge H. zwar gesagt, dass die Beklagte für die Kosten der Alpha-Klinik nicht aufkommen werde, weil weder die Klinik noch die dort behandelnden Ärzte zur vertragsärztlichen Behandlung zugelassen seien. Die Klägerin ist – so ihr Vortrag – vom Zeugen H. jedoch nicht über die entschei-dende Frage beraten worden, ob und welches Vertragskrankenhaus anstelle der Alpha-Klinik in der Lage gewesen wäre, die beabsichtigte Operation durchzuführen.

Der Senat sieht keinen Grund, diese Angaben der Klägerin in Zweifel zu ziehen. Zum einen hat die Klägerin bei ihrer Anhörung vor dem Senat einen glaubwürdigen Eindruck gemacht. Zum anderen ist ihr Vortrag weder durch die Aussage des Zeugen H. noch durch seinen in der mündlichen Verhandlung überreichten Vermerk vom 14. Juli 2000 entkräftet worden. Der Zeuge H. konnte sich an die Beratungsgespräche mit der Klägerin nicht mehr erinnern. Infolge dessen hat er lediglich bekundet, dass die Beklagte ihre Ver-sicherten, die ein Nichtvertragskrankenhaus in Anspruch nehmen wollen, “im Regelfall” darüber informiere, welches Vertragskrankenhaus die gleiche Leistung erbringe. Ob eine solche Information im Falle der Klägerin allerdings tatsächlich stattgefunden hat, konnte der Zeuge, wie er ausdrücklich betonte, nicht mehr sagen. Aus seinem Vermerk vom 14. Juli 2000 lässt sich hierzu nichts entnehmen.

Der Vortrag der Klägerin wird schließlich bestätigt durch den Umstand, dass sich die Be-klagte infolge des Beratungsgesprächs mit der Klägerin nicht veranlasst gesehen hat, den MDKN einzuschalten oder anderweitige Ermittlungen zur Klärung alternativer Be-handlungsmöglichkeiten anzustellen. Das jedoch wäre erforderlich gewesen, um die Klä-gerin kompetent beraten und ihr für die beabsichtigte Operation ein geeignetes Vertrags-krankenhaus vorschlagen zu können. Der Zeuge H. ist kaufmännischer Angestellter, aber kein Mediziner. In den Verwaltungsakten der Beklagten befindet sich keinerlei Hinweis auf eine Einschaltung des MDK im Herbst 1999. Die Beklagte hat hierzu erstmals mit dem an das SG gerichteten Schriftsatz vom 11. September 2000 Stellung genommen. Ein Gutachten des MDKN zur Benennung geeigneter Vertragskrankenhäuser hat sie erst im Berufungsverfahren vorgelegt (Gutachten Dr. I. vom 6. Januar 2004).

Aufgrund der Verletzung der Beratungspflicht durch die Beklagte steht der Klägerin ein Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten der Alpha-Klinik zu. Denn ein Herstel-lungsanspruch ist auf Vornahme des Zustandes gerichtet, der bestehen würde, wenn der Sozialleistungsträger die ihm aus dem Sozialrechtsverhältnis erwachsene Beratungs-pflicht ordnungsgemäß wahrgenommen hätte. Die fehlende Beratung kann die Beklagte nicht nachholen. Der Zeitraum, in dem die Klägerin die Behandlung in Anspruch nehmen wollte und in Anspruch genommen hat – nämlich der Herbst 1999 – ist bereits verstri-chen. Nach dem Sinn und Zweck des Herstellungsanspruches ist die Beklagte daher zur Erstattung der Behandlungskosten verpflichtet, die sie bei korrektem Verwaltungshandeln aufzuwenden gehabt hätte (vgl. hierzu gefestigte Rechtsprechung des Senats: Urteil vom 28. August 1996 – L 4 Kr 143/95 – mN).

Die Beklagte hat weder die Notwendigkeit der in der Alpha-Klinik in München durchge-führten Operation noch die Höhe der entstandenen Kosten beanstandet. Der Senat hat daher keinen Anlass, die Erforderlichkeit der geltend gemachten Kosten in Zweifel zu ziehen. Die Beklagte hat der Klägerin somit einen Betrag von 5.351,06 Euro zu erstatten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Es hat keine Veranlassung bestanden, die Revision zuzulassen.