Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 24/00

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 16.07.2003 (nicht rechtskräftig)

• Sozialgericht Hannover S 11 KR 312/98
• Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 24/00

 

Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Erstattung von Kosten, die aus Anlass einer Krankenbehandlung in Spanien entstanden sind.

Die Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Sie hat ihren ständigen Wohnsitz in Syke. Darüber hinaus hält sie sich häufig in Spanien auf. Im März 1997 erhielt sie eine Hüft-Totalendoprothese (TEP). Während eines Aufenthaltes in Spanien stellten sich im September 1997 starke Schmerzen in der Leistengegend ein. Sie begab sich daraufhin mit dem Anspruchsausweis (E 111), welcher zur unmittelbaren Inanspruchnahme eines medizinischen Zentrums der Sozialversicherung in Spanien berechtigt, in die Behandlung eines Arztes des staatlichen spanischen Gesundheitsdienstes. Dieser fand die Schwellung harmlos und ungefährlich. Eine Einweisung in ein Krankenhaus erfolgte durch diesen Arzt deshalb nicht. Daraufhin suchte die Klägerin Dr B., Facharzt für Orthopädie, in Denia auf. Dieser führte eine Punktion durch und stellte eine bakterielle Infektion im Bereich der rechten TEP fest. Er wies sie in das private Krankenhaus “9. Oktober” in Valencia ein, wo er am 23. September 1997 eine operative Abszess-Spaltung durchführte. Der Klinikaufenthalt selbst dauerte vom 22. bis zum 29. September 1997 – die Behandlung insgesamt vom 19. September bis 6. Oktober 1997 -.

Im Oktober 1997 beantragte die Klägerin die Erstattung der angefallenen Kosten bei der Beklagten und reichte diverse Rechnungen der behandelnden Ärzte ein und machte folgende Kostenaufstellung:

1.) Dr. Wackerhagen Ambulante Behandlung Pts. 16.500 2.) Dr. Wackerhagen Operation 125.000 3.) Dr. P. Gastaldi Operation Ass- 125.000 4.) Dr. M.R. Bailach Operation Anästhes. 50.000 5.) Hospital “9. Oktober” 580.058 6.) Medikamente 22.9.97 5.586 7.) Medikamente 22.09.97 8.600 8.) Medikamente 6.10.97 5.586 Pts. 916.330

Dies entspricht bei einem damaligen Umtauschkurs von DM 1,25 für Pts 100,- einen Betrag von DM 11.454,13.

Die Beklagte erstattete daraufhin mit Bescheid vom 29. Januar 1998 einen Betrag in Höhe von DM 3.428,76. Der Berechnung des Erstattungsbetrages für den Krankenhausaufenthalt legte sie den Basispflegesatz und den Pflegesatz für allgemeine Chirurgie des für die Klägerin ansonsten in Deutschland zunächst erreichbaren Kreiskrankenhauses Bassum in Höhe von 462,10 DM täglich zugrunde. Für die ambulante Behandlung setzte sie einen Pauschalbetrag von DM 150,00 an. Für die Medikamente stellte sie DM 44,06 in Rechnung. Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein und begründete dies mit der Stellungnahme von Dr B., der der Bewertung der Krankenhausbehandlung widersprach und die Ansicht vertrat, dass hierfür die halbe Fallpauschale für den Wechsel einer Hüftgelenks-TEP (ca DM 23.000,-) anzusetzen sei. Hiervon solle die Kasse mindestens 2/3 der anfallenden Kosten erstatten. Die Beklagte holte das Gutachten des Dr Reinhard vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom 2. März 1998 nach Aktenlage ein. Dieser führte aus: “Nach den vorliegenden Unterlagen handelte es sich um eine notfallmäßige erforderliche Abszessspaltung, wobei nach ca. 3tägiger lokaler und antibiotischer Behandlung die weitere Therapie in einer chirurgisch-orthopädischen Abteilung eines Krankenhauses in Wohnortnähe durchgeführt werden kann.”

Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit der Begründung zurück, dass der Erstattungsbetrag für die ambulante und die stationäre Behandlung zu beschränken gewesen sei, als ob die Klägerin einen Vertragsarzt bzw ein Vertragskrankenhaus in Deutschland in Anspruch genommen hätte. Der Erstattung sei deshalb der Pflegesatz des in der Nähe des Wohnortes der Klägerin gelegenen Krankenhauses Bassum zugrunde zu legen (Widerspruchsbescheid vom 10. September 1998).

Hiergegen hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Sie halte die Erstattung für zur gering. Angemessen sei vielmehr die Berechnung einer Fallpauschale der Universitätsklinik in Münster, wo sie im Oktober 1997 und Februar 1998 nochmals habe operiert werden müssen.

Mit Urteil vom 21. September 1999 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Kostenübernahme für eine in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union durchgeführte ärztliche Behandlung bestimme sich nach der EWG-Verordnung Nr 1408/71 “über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern” sowie der dazu erlassenen Durchführungsverordnung 574/72. Aus Art 22 Abs 1i der Verordnung 1408/71 ergebe sich, dass eine in Deutschland gesetzlich krankenversicherte Person während des Aufenthaltes in einem anderen EU-Mitgliedsstaat grundsätzlich nur Anspruch auf medizinische Sachleistungen habe, und zwar nach den Regeln des jeweiligen Aufenthaltsortes. Die durch den ausländischen Sozialversicherungsträger entstandenen Kosten seien von der deutschen Krankenkasse zu erstatten. Der in Deutschland Versicherte müsse sich bei einem Erkrankungsfall in Spanien mit einer zu diesem Zweck von der deutschen Krankenkasse ausgestellten Bescheinigung (E 111) entsprechend Art 21 Abs 1 der Durchführungsverordnung 574/72 zum örtlichen spanischen Gesundheitsdienst begeben, wo er kostenlose ärztliche Behandlung erhalte.

Für den Fall, dass die Behandlung nicht auf der Grundlage der Versicherungsbescheinigung E 111 durchgeführt werde, sehe Art 34 der Durchführungsverordnung 574/72 vor, dass der Versicherte die entstandenen Kosten zunächst selbst tragen müsse, gegenüber dem deutschen Krankenversicherungsträger jedoch ein Erstattungsanspruch bestehe. Die Höhe der Erstattung richte sich gemäß Art 34 Abs 5 der Verordnung 574/72 nach den Sätzen, die für die deutsche Krankenkasse maßgeblich seien, wenn die Rechtsvorschriften des Aufenthaltsstaats keine entsprechenden Erstattungssätze vorsehen würden. Ein derartiger Fall liege hier vor. Aus dem von der Beklagten vorgelegten Rundschreiben Nr 69/1995 der deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung-Ausland ergebe sich, dass die spanischen Rechtsvorschriften keine entsprechenden Erstattungssätze kennen würden. Die Beklagte habe deshalb der Berechnung der Erstattungssumme zu Recht die Beträge zugrunde gelegt, die bei einer Kassenbehandlung in Deutschland entstanden wären.

Gegen das am 27. September 1999 als Übergabe-Einschreiben zur Post aufgegebene Urteil hat die Klägerin Berufung eingelegt, die am 11. Dezember 1999 beim SG Hannover eingegangen ist. Das Urteil sei ihr nach Spanien nachgeschickt worden. Auf den richterlichen Hinweis des Berichterstatters, dass nach Aktenlage das Urteil am 27. September 1999 zur Post aufgegeben worden sei und gemäß § 4 Abs 1 Verwaltungszustellungsgesetz bei der Zustellung durch die Post mittels eingeschriebenen Briefes als mit dem dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als zugestellt gelte, hat die Klägerin mitgeteilt, dass das Urteil nicht als Einschreiben zugestellt worden sei, sondern sich als Brief ohne jeglichen Hinweis auf ein Einschreiben im Briefkasten befunden habe. Auf Nachfrage des Gerichts vom Oktober 2002 hat die Deutsche Post AG, Service-Management Einschreiben und Nachnahme National, mitgeteilt, dass nach dem derzeitigen Stand Daten zu Einschreibsendungen bis zu drei Jahre zur Verfügung stünden. Nach Ablauf dieser Frist seien Angaben zu diesen Sendungen nicht mehr möglich.

Die Klägerin ist der Ansicht, dass sie die Berufungsfrist eingehalten habe und ihr insbesondere für die stationäre Behandlung ein höherer Erstattungsbetrag zustehe, schließlich habe es sich um einen Notfall gehandelt.

Die Klägerin beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 21. September 1999 sowie den angefochtenen Bescheid der Beklagten vom 29. Januar 1998 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. September 1998 abzuändern,

2. die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere DM 8.025,37 (4.103,29 EUR) zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits wird auf die Gerichts- sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die wegen des fehlenden Nachweises über die Zustellung des Urteils des SG zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet.

Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 21. September 1999 ist zutreffend. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine höhere Erstattung von Kosten aus Anlass der Krankenbehandlung in Spanien im Jahre 1997. Nach Art 34 Abs 4 und 5 der Durchführungsverordnung 574/72 zur EWG Verordnung 1408/71 richtet sich die Höhe der Erstattung nach den nationalen Erstattungssätzen.

Anspruchsgrundlage für Behandlungen im EG-Ausland ist die EWG-Verordnung Nr 1408/71 “über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern”. Gemäß Art 22 Abs 1 c (i) der EWG-Verordnung 1408/71 ergibt sich grundsätzlich nur ein Anspruch der Klägerin auf medizinische Sachleistungen. Der in Deutschland Versicherte muss sich bei einem Erkrankungsfall in Spanien mit einer zu diesem Zweck von der deutschen Krankenkasse ausgestellten Bescheinigung (E 111) iSd Art 21 Abs 1 der Durchführungsverordnung 574/72 zur EWG-Verordnung 1408/71 zum örtlichen Gesundheitsdienst begeben, wo er grundsätzlich kostenlose ärztliche Behandlung erhält. Die Klägerin hat angegeben, der spanische Gesundheitsdienst habe eine falsche Diagnose gestellt, so dass sie sich in die privatärztliche Behandlung des Dr B. habe begeben müssen. Der Anspruch der Klägerin ist daher auf Kostenerstattung und nicht auf Sachleistungen gerichtet.

Für derartige Fälle sieht Art 34 der Durchführungsverordnung 574/72 die Erstattung der entstandenen Kosten durch den zuständigen Träger vor. Gemäß Art 34 Abs 1 der Durchführungsverordnung 574/72 sind die entstandenen Kosten auf Antrag des Arbeitnehmers oder des Selbständigen vom zuständigen Träger nach den für den Träger des Aufenthaltsortes maßgebenden Sätzen zu erstatten, wenn die Formvorschriften nach Art 20 Abs 1 und 4 sowie nach den Art 21, 23 und 31 der Durchführungsverordnung während des Aufenthaltes im Gebiet eines anderen Mitgliedstaates als des zuständigen Staates nicht eingehalten werden. Gemäß Art 34 Abs 2 der Durchführungsverordnung 574/72 erteilt der Träger des Aufenthaltsortes dem zuständigen Träger auf dessen Verlangen die erforderlichen Auskünfte über die Erstattungssätze. Wie sich aus dem von der Beklagten vorgelegten Rundschreiben Nr 69/1995 der deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung-Ausland ergibt, sehen die spanischen Rechtsvorschriften keine entsprechenden Erstattungssätze vor. Art 34 Abs 2 der Durchführungsverordnung ist folglich nicht anwendbar. Mithin ist Art 34 Abs 5 iVm Abs 4 der Durchführungsverordnung 574/72 anzuwenden. Nach Abs 4 der Vorschrift kann der zuständige Träger abweichend von der Regelung in den Abs 1, 2 und 3 die Erstattung der verauslagten Kosten nach den für ihn maßgebenden Erstattungssätzen vornehmen, sofern nach diesen Sätzen eine Erstattung möglich ist, die zu erstattenden Kosten einen bestimmten von der Verwaltungskommission festgelegten Betrag nicht übersteigen und der Arbeitnehmer, der Selbständige oder der Rentner mit der Anwendung dieser Bestimmung einverstanden ist. Auf keinen Fall darf der Erstattungsbetrag die tatsächlich entstandenen Kosten übersteigen. Nach Abs 5 der Vorschrift kann der zuständige Träger die Erstattung nach Maßgabe von Abs 4 vornehmen, wenn die Rechtsvorschriften die Aufenthaltsstaates keine Erstattungssätze vorsehen, und zwar ohne dass das Einverständnis des Betreffenden erforderlich ist.

Mithin hat die Beklagte bei der Berechnung der Erstattungssumme gem Art 34 Abs 4 und 5 der Durchführungsverordnung 574/72 zu Recht die Beträge zugrunde gelegt, die eine Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland verursacht hätte. Die Beklagte hat in zutreffender Weise die Kosten ermittelt, wie sie im September 1997 in dem dem Wohnort der Klägerin nächst gelegenen Kreiskrankenhaus Bassum angefallen wären. Nach den Ausführungen des Dr C. vom MDK in Syke handelt es sich nach den vorliegenden Unterlagen “um eine notfallmäßige erforderliche Abszessspaltung, wobei nach ca 3tägiger lokaler und antibiotischer Behandlung die weitere Therapie in einer chirurgisch-orthopädischen Abteilung eines Krankenhauses in Wohnortnähe durchgeführt werden kann.” Nach der vom Berichterstatter eingeholten Auskunft des Kreiskrankenhauses Bassum/Allgemeine Chirurgie ist eine Abszessspaltung, wie bei der Klägerin vorgenommen, auch im Kreiskrankenhaus Bassum möglich. Diese Einschätzung wurde auf Nachfrage des Gerichts in der mündlichen Verhandlung von der Beklagten bestätigt. Mithin hat die Beklagte zu Recht den Basispflegesatz sowie den Pflegesatz für die allgemeine Chirurgie des Kreiskrankenhauses Bassum bei der Kostenerstattung zugrunde gelegt. Eine Erstattung in Form der halben Fallpauschale für den Wechsel einer Hüftgelenks-TEP, wie von der Klägerin begehrt und Dr B. bestätigt, kommt damit nicht in Betracht. Unter Berücksichtigung des Basispflegesatzes von 140,03 DM sowie des Pflegesatzes für die allgemeine Chirurgie von 322,07 DM ergeben diese Beträge einen täglichen Pflegesatz von 462,10 DM. Bei einem 7tägigen Krankenhausaufenthalt ergibt dies eine Summe von 3.234,70 DM. Die von der Klägerin weiterhin vertretene Ansicht, dass die Pflegesätze der Universitätsklinik in Münster zu berücksichtigen seien, kann daher keine Berücksichtigung finden.

Bei der Erstattung der ambulanten Behandlungskosten des Dr B. hat die Beklagte zu Recht einen Betrag von 150,00 DM berücksichtigt. Bei der Umrechnung der auf der privatärztlichen Gebührenordnung (GOÄ) beruhenden Honorarrechnung auf Kassensätze ist die Beklagte noch über dem von Dr B. selbst vorgeschlagenen (vgl die Patienteninformation vom 10. September 1997 in der Verwaltungsakte der Beklagten) Satz von 2/3 der anfallenden Kosten geblieben. Auch die Berechnung des Erstattungsbetrages für verordnete Medikamente in Höhe von 44,06 DM ist unter Abzug eines Zuzahlungsbetrages gemäß § 31 Abs 3 SGB V und eines Abschlags für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 13 Abs 2 Satz 4 SGB V aF zutreffend.

Dieses Ergebnis steht auch im Einklang mit der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes (EUGH). Wie der EUGH zuletzt im Urteil vom 13. Mai 2003 in der Rechtssache D. und E. Az.: C-385/99 (in NZS 2003, 365) ausgeführt hat, ergibt sich aus der ständigen Rechtsprechung des Gerichtshofs, dass das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt lässt. Unter RdNr 106 führt der EUGH aus, dass die Versicherten, die sich ohne vorherige Genehmigung zur Versorgung in einen anderen Mitgliedstaat als den der Niederlassung ihrer Krankenkasse begeben, die Übernahme der Krankheitskosten nur insoweit verlangen können, als das Krankenversicherungssystem des Staates der Versicherungszugehörigkeit eine Deckung garantiert. Soweit Mitgliedstaaten ein Sachleistungssystem oder sogar einen nationalen Gesundheitsdienst errichtet haben, müssen diese bereits im Rahmen der Anwendung der Verordnung 1408/71 Mechanismen der nachträglichen Erstattung der Kosten für eine in einem anderen Mitgliedstaat als dem zuständigen durchgeführte Behandlung vorsehen. Das gilt zB für den Fall, dass die Formvorschriften nicht während des Aufenthaltes des Betroffenen im letztgenannten Mitgliedstaat eingehalten werden konnten (vgl Art 34 der Durchführungsverordnung Nr 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung der Verordnung 1408/71). Gemäß RdNr 107 des Urteils ist der zuständige Mitgliedstaat, der über ein Sachleistungssystem verfügt, durch nichts daran gehindert, die Erstattungsbeträge festzusetzen, auf die die Patienten, die in einem anderen Mitgliedstaat versorgt wurden, Anspruch haben, soweit diese Beträge auf objektiven, nicht diskriminierenden und transparenten Kriterien beruhen.

Es ist für den Senat nicht ersichtlich, dass die Beklagte diese Kriterien nicht eingehalten hätte. Die angesetzten Beträge sind objektiv festgesetzt und auch für den betroffenen Versicherten transparent und nachvollziehbar. Aus diesen Gründen ist die Erstattung der Beklagten auf der Grundlage der Pflegesätze, der nach der GOÄ angefallenen Gebührensätze für die ambulante Behandlung und der angeführten Abzüge für Medikamente nicht diskriminierend.

Scheidet somit ein Anspruch der Klägerin auf höhere Erstattung aus EG-Recht aus, so gilt dasselbe für einen Anspruch aus nationalem Recht. Ein Anspruch gemäß § 18 Abs 3 SGB V besteht gleichfalls nicht. Gemäß § 18 Abs 3 Satz 2 SGB V dürften die Kosten auch nach nationalem Recht nur bis zu der Höhe, in der sie im Inland entstanden wären, übernommen werden. Die Beklagte hat folglich auch nach nationalem Recht für die stationäre Behandlung die Sätze des Kreiskrankenhauses Bassum zugrunde zu legen und nicht die in Spanien tatsächlich angefallenen Pflegesätze im Krankenhaus ”9. Oktober”. Der gleiche Grundsatz gilt für die Kosten der ambulanten Behandlung und die Medikamente.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Ein gesetzlicher Grund, die Revision zuzulassen, liegt nicht vor (§ 160 Abs 2 SGG).