Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 16 KR 117/02

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen

Urteil vom 24.04.2003 (rechtskräftig)

• Sozialgericht Aachen S 13 KR 87/01
• Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 16 KR 117/02

 

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Aachen vom 29. April 2002 wird zurückgewiesen. Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten einer Excimerlaserbehandlung.

Der Kläger leidet an einer beidseitigen Anisometropie (ungleiche Brechkraft beider Augen), Myopie und Astigmatismus der Augen bei Refraktionswerten von rechts -7,5 Dioptrien und links -3,0 Dioptrien, weswegen er eine Behandlung mittels Excimerlaser durch den Augenarzt M … durchführen ließ. Am 03.04.2001 zahlte er hierfür 8.800,– DM, deren Erstattung er am 09.04.2001 bei der Beklagten unter Beifügung eines Befundberichts vom 04.04.2001 und Kostenvoranschlag des Augenarztes M …, der dem Kläger wegen eines Sicca-Syndroms Kontaktlinsenunverträglichkeit bescheinigte, begehrte.

Mit Bescheid vom 08.06.2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.10.2001 lehnte die Beklagte, gestützt auf zwei Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK-Nordrhein) vom 25.04. und 05.06.2001, den Antrag ab, weil die Excimerlaserbehandlung keine schulmedizinische Untersuchungs- und Behandlungsmethode darstelle.

Der Kläger hat am 19.11.2001 vor dem Sozialgericht (SG) Aachen Klage erhoben und geltend gemacht, infolge seiner Kontaktlinsenunverträglichkeit wäre er ohne die streitige Behandlung nahezu blind. Unter diesen Umständen dürfe eine entsprechende Versorgung nicht von den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausgeschlossen werden. Im übrigen fehle dem insoweit tätig gewordenen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine ausreichende Ermächtigung zum Erlass entsprechender Richtlinien.

Mit Gerichtsbescheid vom 29.04.2002 hat das SG die Klage abgewiesen, weil der Kläger sich vor der Durchführung der Operation nicht an die Beklagte gewandt und diese im übrigen auch die entsprechende Behandlung nicht geschuldet habe.

Wegen der Einzelheiten wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.

Gegen den ihm am 03.05.2002 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 31.04.2002 Berufung eingelegt, mit der er seine Auffassung weiter verfolgt, das dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die entsprechende Verwerfungskompetenz nicht zustehe.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des SG Aachen vom 29.04.2002 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 08.06.2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.10.2001 zu verurteilen, ihm die für die Behandlung mittels Excimer-Laser entstandenen Kosten in Höhe von 8.800,-DM (entsprechend 4.499,37 Euro) zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie sieht das angefochtene Urteil als zutreffend an.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil dem Kläger der geltend gemachte Erstattungsanspruch nicht zusteht.

Nach der hier allein als Anspruchsgrundlage in Betracht kommenden Vorschrift des § 13 Abs. 3, 2. Alt. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) hat die Krankenkasse, wenn sie eine Leistung zu Unrecht ablehnt und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Diese Voraussetzungen sind schon deshalb nicht erfüllt, weil der Kläger vor Beschaffung der Leistung keine Entscheidung der Beklagten über ihre Einstandspflicht herbeigeführt hat, obwohl ihm dies zumutbar war, so dass die Entstehung der Kosten nicht auf dem Verhalten der Beklagten beruhte (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. SozR 3-2500 § 13 Nrn. 15, 22), wie auch das SG zu Recht dargelegt hat, auf dessen Ausführungen im Einzelnen Bezug genommen wird (§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).

Unabhängig davon hat die Beklagte die entsprechende Leistung auch zu Recht abgelehnt, weil eine Eximer-Laser-Behandlung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zählt, wie der Senat in gefestigter Rechtsprechung entschieden hat (vgl. Urteile vom 25.04.2002 – L 16 KR 39/00 – und vom 10.10.2002 – L 16 KR 177/01). Auch insoweit wird auf die Gründe des angefochtenen Urteils wegen der Einzelheiten verwiesen.

Die Berufung musste daher mit der auf § 193 SGG beruhenden Kostenentscheidung zurückgewiesen werden.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision sind nicht erfüllt.