Sozialgericht Stade S 1 KR 82/08 WA

Sozialgericht Stade

Urteil vom 20.01.2009 (rechtskräftig)

• Sozialgericht Stade S 1 KR 82/08 WA

Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Kostenerstattung für eine ambulant durchge-führte Excimer-Laser-Behandlung.

Die im August 1977 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversi-chert. Sie leidet unter Myopie (Kurzsichtigkeit), Astigmatismus (Stabsichtigkeit) und Ani-sometropie. Bis zur Durchführung einer LASIK (= Laser in situ Keratomileusis) im Ap-ril 2002 war sie mit einer Brille versorgt. Bei der LASIK handelt es sich um eine Maßnah-me der refraktiven (Augen-) Chirurgie. Unter diesem Begriff werden alle chirurgischen Eingriffe zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten zusammengefasst. Durch die LASIK wird die Brechkraft der Hornhaut verändert. Es wird zunächst mit einem Mikrokeratom (“Hobel”) eine ca 0,15 mm dicke Lamelle der Hornhaut teilweise abgetrennt und wie ein Deckel umgeklappt. Anschließend wird mittels des Excimer-Lasers das Innere der Hornhaut ab-geschliffen, um die Fehlsichtigkeit auszugleichen. Danach wird die Hornhautlamelle wie-der zurückgeklappt. Sie saugt sich von selbst fest und muss nicht angenäht werden (Quelle: Bewertung und Qualitätssicherung refraktiv-chirurgischer Eingriffe durch die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) und den Berufsverband der Augenärz-te Deutschlands (BVA) Stand Mai 2007).

Am 22. Februar 2002 beantragte die Klägerin bei der Beklagten unter Vorlage einer ärzt-lichen Bescheinigung der Augenärztin F. vom 18. Februar 2002 die Kostenübernahme für einen chirurgischen Eingriff zur Korrektur der Fehlsichtigkeit. Die Augenärztin teilte die Brillenwerte mit R -9,0 sph -1,75 cyl Achse 60 Grad und L -4,75 sph -0,75 cyl Achse 18 Grad mit. Ferner führte die Augenärztin aus, bei dieser großen Differenz der Glasstär-ke könne man nur mit Kontaktlinsen korrigieren. Kontaktlinsen könnten aufgrund eines Sicca-Syndroms und chronischer Lidrandentzündungen nicht getragen werden. Die Myo-pie könne mittels LASIK behoben werden. Am 6. März 2002 legte die Klägerin Kosten-voranschläge über die LASIK der Augen-Tagesklinik in Bremen und des LASIK Zentrum Bremen vor. Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Kran-kenversicherung Niedersachsen (MDKN) lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für eine Excimer-Laser-Therapie mit Bescheid vom 15. März 2002 und 22. März 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Mai 2002 ab. Zur Begründung führte sie aus, mit der von der Klägerin beantragten Excimer-Laser-Therapie (refraktive Augenchi-rurgie) habe sich der Bundesausschuss bereits befasst. Im Ergebnis sei festgestellt wor-den, dass die Voraussetzungen für eine Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung nicht vorliegen. Deshalb sei die Excimer-Laser-Therapie (refraktive Augenchirurgie) in die Anlage B der Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behand-lungsmethoden (BUB-Richtlinien) aufgenommen worden. Dort seien Behandlungsmetho-den aufgeführt, die wegen des fehlenden therapeutischen und/oder diagnostischen Nut-zens nicht anerkannt werden konnten.

Bereits am 18. April 2002 hatte sich die Klägerin der Excimer-Laser-Behandlung unterzo-gen. Für die präoperative Untersuchung, die Operation, die Nach-, Kontroll- und Ab-schlussuntersuchungen stellte die Augen-Tagesklinik der Klägerin am 11. Juni 2002 ins-gesamt 3.994,03 EUR in Rechnung.

Mit ihrer am 24. Juni 2002 erhobenen Klage (Az S 1 KR 157/02) macht die Klägerin im Wesentlichen geltend, die Durchführung der LASIK sei zur Behandlung der Fehlsichtig-keit notwendig gewesen. Eine andere Behandlungsmethode habe nicht zur Verfügung gestanden. Die Korrektur des Sehfehlers mittels Brille sei aufgrund der erheblichen Ab-weichung zwischen den Brillenwerten der Augen nicht möglich gewesen. Das Tragen von Kontaktlinsen sei aufgrund eines Sicca-Syndroms ebenfalls unmöglich. Bei der Excimer-Laser-Therapie handele es sich um eine gefestigte Operationsmethode mit sehr hohen Erfolgschancen. Die Klägerin meint, die Anwendung der im Beschluss des Bundesver-fassungsgerichts (BVerfG) vom 6. Dezember 2005 – 1 BvR 347/98 – aufgestellten Grund-sätze sei nicht auf die Fallgestaltungen beschränkt, in denen eine lebensbedrohliche oder in der Regel tödliche Krankheit vorliegt. In dem Beschluss werde klargestellt, dass in be-stimmten Einzelfällen, in denen höchstrangige Grundrechte wie das Leben und die kör-perliche Unversehrtheit gefährdet sind, nicht allein deshalb ein Ausschluss vom Leis-tungsumfang der Krankenkasse vorliege, weil der zuständige Bundesausschuss dafür keine Empfehlung ausgesprochen hat. Die Klägerin verlange nichts anderes, als dass eine Einzelfallbetrachtung vorgenommen werde und nicht, wie von der Beklagten bisher praktiziert, ein pauschales Berufen auf geltende Richtlinien ohne auch nur im Ansatz eine Prüfung der näheren Umstände durchzuführen.

Die Klägerin beantragt,

die Bescheide der Beklagten vom 15. März 2002 und 22. März 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Mai 2002 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Kosten für eine LASIK-Operation einschließlich der Vor- und Nachuntersuchungen in Höhe von 3.994,03 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verteidigt die angegriffenen Bescheide mit den Gründen des Widerspruchs-bescheides. Sie hält die Auslegung der Entscheidung des BVerfG durch die Klägerin für unzutreffend.

Das Gericht hat Befundberichte der Augenärztin Oei vom 19. Januar 2004 und der Au-gen-Tagesklinik in Bremen vom 13. Februar 2004 eingeholt.

Mit Beschluss vom 27. September 2005 hat das Gericht das Ruhen des Verfahrens an-geordnet. Das Verfahren ist am 11. Mai 2006 fortgesetzt worden.

Der Kammer haben die Prozessakte und die Verwaltungsakte der Beklagten vorgelegen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist unbegründet. Die angegriffenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die am 18. April 2002 durchgeführte LASIK einschließ-lich prä- und postoperativer Behandlungen.

Nach § 2 Abs 2 S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) idF vom 19. Juni 2001 er-halten die Versicherten die Leistungen der Krankenversicherung als Sach- und Dienst-leistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch (SGB IX) nichts Abweichendes vorse-hen. Nach § 13 Abs 1 SGB V darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleis-tung (§ 2 Abs 2 SGB V) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das SGB IX vorsieht. § 13 Abs 3 S 1 SGB V bestimmt: “Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leis-tung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung not-wendig war.” Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein als Sach- und Dienstleistung zu erbringen haben (st. Rspr. des Bundessozialgerichts (BSG), vgl. zB Urteil vom 14. Dezember 2006 – B 1 KR 8/06 R mwN).

Die von der Klägerin begehrte Leistung war nicht unaufschiebbar im Sinne von § 13 Abs 3 S 1 Alt 1 SGB V. Eine Leistung ist unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ih-rer tatsächlichen Ausführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht ein zeitlicher Aufschub nicht in Betracht kommt oder mit einer zunächst nicht eilbedürftigen Behand-lung solange gewartet wurde, bis Dringlichkeit eingetreten ist (Kingreen in Be-cker/Kingreen SGB V § 13 Rn 25 mwN). Anhaltspunkte dafür ergeben sich vorliegend weder aus dem Akteninhalt noch aus dem Vortrag der Klägerin.

Die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB V liegen ebenfalls nicht vor. Die Be-klagte hat die Erbringung der LASIK nicht zu Unrecht abgelehnt. Die Leistung ist zu Un-recht abgelehnt worden, wenn ein Rechtsanspruch auf die Leistung bestand, Ermessen fehlerhaft oder gar nicht ausgeübt oder ein Versicherungsverhältnis fälschlicherweise verneint wurde (Kingreen aaO Rn 28). Ein Rechtsanspruch auf Kostenübernahme der LASIK bestand nicht. Denn die LASIK entspricht nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V iVm 12 Abs 1 SGB V) und ist da-her von der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse ausgeschlossen. Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie not-wendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs 1 S 1 SGB V). Die Krankenbehand-lung umfasst ua die ärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V). Die ärztliche Be-handlung umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Be-handlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist (§ 28 Abs 1 S 1 SGB V). Die Leistungen müssen ausreichend, zweck-mäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 S 1 SGB V). Die Bundesausschüsse beschließen die zur Sicherung der ärzt-lichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten (§ 92 Abs 1 S 1 Halbs 1 SGB V idF vom 15. Februar 2002). Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V Empfehlungen abgegeben haben ua über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medi-zinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit – auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden – nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftli-chen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung (so genannter Erlaubnisvorbehalt). Die Bundesausschüsse überprüfen die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten ver-tragsärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach § 135 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V entsprechen (§ 135 Abs 1 S 2 SGB V idF vom 22. Dezember 1999). Falls die Überprüfung ergibt, dass diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden (§ 135 Abs 1 S 3 SGB V).

Die Verfahren der refraktiven Augenchirurgie sind durch Beschluss des Bundesaus-schusses der Ärzte und Krankenkassen vom 11. Mai 1993 von der Vorsorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen worden (Bundesanzeiger 156/1993 vom 21. August 1993). Nach Nr 13 der Anlage B der BUB-Richtlinien in der im Zeitpunkt der Behandlung geltenden Fassung vom 10. Dezember 1999 gehören die Verfahren der refraktiven Augenchirurgie zu den Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen.

Eine andere Beurteilung ergibt sich auch nicht unter Berücksichtigung der Entscheidung des BVerfG vom 6. Dezember 2005 – 1 BvR 347/98. Danach ist es mit den Grundrechten aus Art 2 Abs 1 Grundgesetz (GG) in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art 2 Abs 2 GG nicht vereinbar, eine Versicherte, für deren lebensbedrohliche oder re-gelmäßig tödliche Erkrankung eine dem allgemein anerkannten, medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, generell von der Gewährung einer von ihr gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Nach der Rechtsprechung des BSG kann Ähnliches für den ggf gleichzustellenden, akut drohenden und nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion gelten (BSG, Urteil vom 27. März 2007 – B 1 KR 17/06 R). Mit dem Kriterium einer Krankheit, die zumindest mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkran-kung in der Bewertung vergleichbar ist, ist eine strengere Voraussetzung umschrieben, als sie etwa mit dem Erfordernis einer “schwerwiegenden” Erkrankung für die Eröffnung des so genannten Off-Label-Use formuliert ist. Denn hieran knüpfen sich weitergehende Folgen an. Ohne einschränkende Auslegung ließen sich fast beliebig vom Gesetzgeber bewusst gezogene Grenzen überschreiten. Entscheidend ist, dass das vom BVerfG he-rangezogene Kriterium bei weiter Auslegung sinnentleert würde, weil nahezu jede schwe-re Krankheit ohne therapeutische Einwirkung irgendwann auch einmal lebensbedrohliche Konsequenzen nach sich zieht. Das kann aber ersichtlich nicht ausreichen, das Leis-tungsrecht des SGB V und die dazu bestehenden untergesetzlichen Regelungen nicht mehr als maßgebenden rechtlichen Maßstab für die Leistungsansprüche der Versicher-ten anzusehen (BSG, Urteil vom 27. März 2007 – B 1 KR 30/06).

Vorliegend fehlt es bei der Klägerin bereits an einem entsprechenden Krankheitsbild. Weder leidet die Klägerin an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlau-fenden Erkrankung noch ist eine drohende Erblindung aus dem Akteninhalt oder aus dem Vortrag der Klägerin ersichtlich. Die behandelnden Ärzte bescheinigten eine stark ausge-prägte Myopie. Zwar liegt damit eine erhebliche Beeinträchtigung des Sehvermögens vor. Eine Vergleichbarkeit mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung ist jedoch nicht anzunehmen.

Selbst wenn man starke Kurzsichtigkeit als Verlust einer herausgehobenen Körperfunkti-on ansehen würde, wäre die Beklagte nicht zur Kostenerstattung verpflichtet. Denn vor-liegend stand eine dem allgemein anerkannten, medizinischen Standard entsprechende Behandlungsalternative zur Verfügung. Geeignete Hilfsmittel zum Ausgleich einer Fehl-sichtigkeit sind grundsätzlich eine Brille oder Kontaktlinsen. Zwar ist es der Klägerin nach behandlungsärztlicher Feststellung aufgrund des Sicca-Syndroms nicht möglich, Kontakt-linsen zu tragen. Es sind aber keine medizinischen Gründe ersichtlich, die einer Versor-gung mit einer Brille entgegen stehen würden. Der Einwand, aufgrund der unterschiedli-chen Werte sei eine Versorgung mittels Brille nicht möglich, vermag nicht zu überzeugen. Denn tatsächlich war die Klägerin vor der Durchführung der Excimer-Laser-Behandlung mit einer Brille versorgt. Es sind keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass ihr durch das Tra-gen der Brille weitergehende Beeinträchtigungen des Sehvermögens drohten. Die Kurz-sichtigkeit konnte jedenfalls teilweise durch die Brille ausgeglichen werden. Soweit die Klägerin geltend macht, mit der Brille sei ihr das räumliche Sehen nicht uneingeschränkt möglich gewesen, ist dem entgegen zu halten, dass Versicherte keinen Anspruch auf eine “optimale” Versorgung haben. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sei; sie dürfen das Maß des Not-wendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder wirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs 1 SGB V). Bei der LASIK handelt es sich um eine Leistung, die medizinisch zwar sinnvoll sein mag, aber nicht notwendig ist und die dementsprechend in den Katalog der so genannten individuellen Gesundheits-leistungen (IGEL) aufgenommen wurde.

Nur ergänzend ist auszuführen, dass nach der Rechtsprechung des BSG der Nachweis hinreichender Erfolgsaussicht der streitigen Therapie regelmäßig nicht mehr möglich ist, wenn der Bundesausschuss zu dem Ergebnis gelangt ist, dass nach dem maßgeblichen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse medizinische Notwendigkeit, diagnostischer oder therapeutischer Nutzen sowie Wirtschaftlichkeit nicht hinreichend gesichert sind und er eine negative Bewertung abgegeben hat (BSG, Urteil vom 7. November 2006 – B 1 KR 24/06 R – Leitsatz).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz.