Aufnahmegrund nachträglich ändern?

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Für Krankenhäuser mit einer Geburtshilfe haben sich manche Kassen einen spannenden Trick ausgedacht. Vielleicht haben Sie sich schon mal über Anrufe gewundert, in denen ein Kassenmitarbeiter Sie bittet, den Aufnahmegrund nachträglich zu ändern?

Die vorgetragene Begründung ist in der Regel falsch und es geht darum, nichts-ahnende Krankenhausmitarbeiter zu übertölpeln, damit die Kasse zusätzliche Einnahmen hat. Auf Kosten der Patientin.

Der richtige Aufnahmegrund

Wenn eine Schwangere in der Erwartung aufgenommen wird, dass die Entbindung stattfinden wird, ist der Aufnahmegrund 05 – Entbindung. Dadurch gelten andere Regeln als bei einem “gewöhnlichen” Krankenhausaufenthalt. Zum Beispiel erhält die Kasse keine Eigenanteile von der Patientin.

Nicht immer wird die Patientin wie erwartet entbinden. Es gibt genug Fälle, in denen die Schwangere bei der Entlassung immer noch schwanger ist. Das sind die Fälle, in denen so manche Kasse Eigenanteile wittert. Wenn man nur das Krankenhaus dazu bringen könnte, den Aufnahmegrund nachträglich zu ändern!

Dazu wird dann angerufen: Da die Patientin nicht entbunden hat, sei doch wohl der Aufnahmegrund falsch. Es müsste 01 Normalfall heißen, meint die Kasse. Wer jetzt im Leistungsrecht nicht wirklich sattelfest ist, wird schnell von der scheinbaren Logik dieses Anliegens in die Irre geführt und denkt sich nichts Böses bei der Änderung. Die DRG wird dadurch doch nicht anders.

Mit der Änderung werden dann Eigenanteile von der werdenden Mutter kassiert. Zu Unrecht.

Wie ist es denn richtig?

Maßgeblich für die Vergütung ist in diesem Fall § 24f SGB V.

§ 24f Satz 3 und 4 SGB V

“Wird die Versicherte zur stationären Entbindung in einem Krankenhaus oder in einer anderen stationären Einrichtung aufgenommen, hat sie für sich und das Neugeborene Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung. Für diese Zeit besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung.”

Das ist natürlich befremdlich! Die Patientin ist im Krankenhaus und hat Anspruch auf die Leistungen eines Krankenhauses. Aber gleichzeitig soll sie keinen Anspruch auf Krankenhausbehandlung haben?

Das liegt an einer Reliquie des Krankenhausleistungsrechts: Die Reichsversicherungsordnung. Diese Reste vergangener Gesetze definieren die Entbindungspflege anders als eine “echte” Krankenhausbehandlung. Diese Regelungen wurden vor einiger Zeit in das SGB V übernommen. Sie wirken aber immer noch als Fremdkörper und man muss schon ausgebildeter SoFa sein, um sie zu kennen.

Da die Entbindungspflege also keine echte Krankenhausbehandlung ist, gelten viele Regeln da nicht. Unter anderem werden keine Eigenanteile fällig. Wichtig ist dabei, dass es für die Feststellung des Aufnahmegrundes  nicht auf das Resultat der Aufnahme ankommt, sondern auf die Absicht. Wenn also bei Aufnahme angenommen wurde, dass die Entbindung kurz bevor stehen könnte, ist und bleibt der Aufnahmegrund 05 – Entbindung. Das ändert sich nicht, wenn die Patientin unverrichteter Dinge wieder nach Hause geht.

Also: Fallen Sie nicht darauf herein!