G-AEP-Kriterien 06.04.2004

Empfehlungen Prüfverfahren § 17 c KHG 06.04.04

Anlage 2 – G-AEP-Kriterien

Präambel zu dem Katalog der G-AEP-Kriterien

Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben sich auf einen gemeinsamen Katalog von Kriterien (G-AEP) für das Prüfverfahren gern § 17 c Abs. 4 Satz 9 KHG verständigt Die Kriterien sollen Transparenz darüber schaffen, wann eine stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus nach Auffassung der Vertragspartner erforderlich ist D.h. es handelt sich hierbei um eine nicht abschließende Positivliste zum Ausschluss unstreitiger notwendigerweise vollstationär zu behandelnder Fälle. Bei der Anwendung der Kriterien ist die ex-ante Sichtweise des behandelnden Arztes zu Grunde zu legen Die Vertragspartner stimmen überein, dass wegen der Individualität medizinischer Sachverhalte und aufgrund der Gesamtbewertung des Krankheitsbildes die Notwendigkeit der Krankenhausaufnahme oder eines Behandlungstages auch dann gegeben sein kann, wenn keines der Kriterien des Kataloges nach Anlage 1 erfüllt ist. Umgekehrt kann die Notwendigkeit verneint werden, obwohl ein Kriterium erfüllt ist In diesen Fällen ist sowohl für den behandelnden Krankenhausarzt im Rahmen seiner Behandlungsentscheidung als auch für den MDK-Prüfarzt im Rahmen seiner Beurteilungsentscheidung das ärztliche Ermessen ausschlaggebend (overide option) Eine Ausübung dieser abweichenden Ermessensentscheidung ist im Einzelfall zu begründen und zu dokumentieren.

Die Kriterien können nicht alle stationären Behandlungsnotwendigkeiten abbilden (zb. subakute Zustände, akute Exazerbation chronischer Erkrankungen). Das kann auch auf Fälle zutreffen, in denen sich durch eine Verdichtung diagnostischer bzw. therapeutischer Maßnahmen ein deutlicher Zusatznutzen durch die stationäre Behandlung erwarten läßt und dies nachvollziehbar dokumentiert wird. Darüber hinaus sind die Kriterien für nachfolgend genannte Fachbereich nicht geeignet Psychiatrie, Psychosomatik, psychotherapeutische Medizin, Pädiatrie. Sollte sich aus der Anwendung der Override Option ergeben, dass weitere Bereiche nicht nur in Einzelfällen nicht angemessen abgebildet werden können, werden die Vertragspartner eine entsprechende Weiterentwicklung vornehmen.

Die festgelegten Kriterien dienen ausschließlich der Überprüfung der primären und nicht der sekundären Fehlbelegung bei akuten Erkrankungen. Sie bilden die Grundlage für die bundesweite Einheitlichkeit des Prüfverfahrens gem. § 17 c KHG.

Ergänzende haftungsrechtliche Erfordernisse zur stationären Aufnahme können sich beispielsweise in Situationen ergeben, wenn und solange der Krankenhausarzt nicht unverzüglich klären kann, ob und wie die aus seiner Sicht ausreichende ambulante Behandlung gewährleistet werden kann. Eine solche Situation entbindet den Krankenhausarzt nicht von einer Prüfung gemäß § 39 SGB V ( Möglichkeiten der teil-, vorstationären sowie ambulanten Behandlung).

 

A  Schwere der Erkrankung

Nr.
Kriterium
In Verbindung mit Zusatzkriterium + B (Intensität der Behandlung)
A1Plötzliche Bewusstlosigkeit oder akuter Verwirrtheitszustand (Koma oder Nichtansprechbarkeit)Nein
A2Pulsfrequenz: < 50/min oder > 140/minJa
A3Blutdruck: systolisch < 90 oder > 200mmHg/diastolisch < 60 oder > 120mmHgJa
A4Akuter Verlust der Seh- oder des GleichgewichtssinnesNein
A5Akuter Verlust der HörfähigkeitJa
A6Akute Lähmung oder progrediente Lähmung oder andere akute neurologische SymptomatikJa
A7Lebensbedrohliche Infektion oder anhaltendes oder intermittierendes Fieber( > 38,0°C Kerntemperatur)Nein
A8Akute/ subakute Blutung und/oder interventionsbedürftiger HämoglobinabfallJa
A9Schwere Elektrolytstörung oder Blutgasentgleisung oder aktuelle Entgleisung harnpflichtiger SubstanzenJa
A10Akute oder progrediente sensorische, motorische, funktionelle, zirkulatorische oder respiratorische oder dermatologische Störungen sowie Schmerzzustände, die den Patienten nachdrücklich behindern oder gefährdenJa
A11Dringender Verdacht oder Nachweis einer myokardialen IschämieNein
A12Krankheit, die eine Behandlung mit onkologischen Chemotherapeutika oder anderen potenziell lebensbedrohlichen Substanzen erfordertJa

 

B  Intensität der Behandlung

Nr.
Kriterium
In Verbindung mit Zusatzkriterium + A (Schwere der Erkrankung)
B1Kontinuierliche bzw. intermittierende intravenöse Medikation/Infusion(schließt Sondenernährung nicht ein)Ja
B2Operation, Intervention oder spezielle diagnostische Maßnahme innerhalb der nächsten 24 Stunden, die die besonderen Mittel und Einrichtungen eines Krankenhauses erfordertNein
B3Mehrfache Kontrolle der Vitalzeichen, auch mittels Monitor, mindestens alle 4 StundenJa
B4Behandlung auf einer IntensivstationNein
B5Intermittierende, mehrmals tägliche oder kontinuierliche, assistierte oder kontrollierte BeatmungNein

 

C Operation / Invasive Maßnahme (außer Notfallmaßnahmen)

Nr.
Kriterium
In Verbindung mit Zusatzkriterium A, D, E oder F
C1Operation/Prozedur, die unstrittig nicht ambulant erbracht werden kannNein
C2Leistungen, die gemäß des Vertrages nach § 115b bs.1 SGBV in der Regel ambulant erbracht werden sollen (mit [*] Sternchen gekennzeichnete Leistungen aus dem aktuellen Katalog ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe nach Anlage 1) und ein Kriterium der allgemeinen Tatbestände gemäß § 3Abs. 3 des Vertrages nach § 115b Abs.1 SGBV erfüllenNein

 

D Komorbiditäten in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen

Nr.
Kriterium
D1Signifikant pathologische Lungenparameter
D2Schlafapnoe-Syndrom:

Anamnestisch bekanntes mittel schweres oder schweres Schlafapnoe-Syndrom

D3Blutkrankheiten:

Operationsrelevante Gerinnungsstörung; operationsrelevante, therapiepflichtige Blutkrankheit

D4Manifeste Herzerkrankungen:

  • Angina pectoris Grad III oder IV (NYHA
  • manifeste Herzinsuffizienz Grad III oder IV (NYHA)
D5Maligne Hyperthermie in der Eigen- oder Familienanamnese
D6Patienten, bei denen eine besonders überwachungspflichtige Behandlung der folgenden Erkrankungen dokumentiert ist:

  • endokrine Erkrankungen (z.B.Diabetes)
  • Obstruktive Lungenerkrankungen
  • Schlaganfall und/oder Herzinfarkt
  • Behandlungsrelevante Nieren-/Leberfunktionsstörung
  • schwere Immundefekte
  • Bluthochdruck mit Gefahr der Entgleisung

 

E Notwendigkeit intensiver Betreuung in Verbindung mit Operationen oder anderen krankenhausspezifischen Maßnahmen

Nr.
Kriterium
E1Voraussichtliche postoperative Überwachungspflicht über 12 Stunden nach Narkose- oder Interventionsende
E2Amputationen/Replantationen
E3Gefäßchirurgische Operationen(arteriell und/oder zentral)
E4Einsatz und Entfernung von stabilisierenden Implantaten, ausgenommen z.B. nach unkomplizierten Hand-, Handgelenks- sowie Fuß- und Sprunggelenksoperationen
E5Einsatz von Drainageschläuchen mit kontinuierlicher Funktionskontrolle
E6Katheter gestützte Schmerztherapie

 

F Soziale Faktoren, aufgrund derer eine sofortige medizinische Versorgung des Patienten nicht möglich wäre, in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen -geprüft und dokumentiert

Nr.
Kriterium
F1Fehlende Kommunikationsmöglichkeit, da der Patient alle in lebt und kein Telefon erreichen kann
F2Keine Transportmöglichkeit oder schlechte Erreichbarkeit durch Stellen, die Notfallhilfe leisten könnten
F3Mangelnde Einsichtsfähigkeit des Patienten
F4Fehlende Versorgungsmöglichkeiten