Sepsis: LSG urteilt über Kodierung

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat ein Urteil zur Kodierung einer Sepsis gesprochen (Az. L 1 KR 203/10 vom 23.01.2013, Revision nicht zugelassen und rechtskräftig).

Fazit:

1.  Die Sepsiskriterien sind ihrem Wortlaut nach anzuwenden; dabei kommt es nicht auf den Ernst des klinischen Bildes oder auf den Aufwand der Behandlung (Intensivstation, invasive Temperaturmessung) an.
2. Krankenhäuser sollten darauf achten, dass eine Sepsis mit einem Verlauf unterhalb des septischen Schocks dennoch in der Dokumentation als “Sepsis” oder “septischer Verlauf” beschrieben werden.
3. Krankenhäuser tun gut daran, die Begleitung von Gerichtsverfahren nicht ausschließlich Juristen zu überlassen. Medizinisches Fachwissen und Detailkenntnisse der Kodierung und Fallabrechnung können im Gerichtssaal das Zünglein an der Waage der Justitia sein.

Sepsis oder nicht? Der Fall

Der Fall aus 2006 betraf eine Patientin, die bei einem Infekt in schlechtem Allgemeinzustand aufgenommen wurde. Der Begriff “Sepsis” kam in der Akte nur nebenbei vor: In einem Konsil war vom “septischen Verlauf” die Rede und in der Anamnese stand der Verdacht auf Sepsis erwähnt. Im Entlassbericht wurde keine Sepsis erwähnt. Dennoch waren die Kriterien (die “alte” Sepsiskriterien von DIMDI, der Fall spielte sich vor 2007 ab) erfüllt. Die Patientin wurde nicht intensivmedizinisch behandelt, es kam kein invasives Monitoring zum Einsatz. Die intravenöse Behandlung mit Antibiotika führte zu einer raschen Befundbesserung.

In der ursprünglichen Rechnung war Herzinsuffizienz als Hauptdiagnose verschlüsselt gewesen und eine entsprechende DRG abgerechnet. Der Ball kam ins Rollen, als der MDK Nebendiagnosen strich und so eine Erlösminderung forderte. Daraufhin wurde die Hauptdiagnose nach Aktenstudium in “Sepsis” geändert, was eine Leistungsklage nach sich zog.

In der ersten Instanz (SG Hannover) ergab ein Sachverständigengutachten ein sehr klares Bild: Da die Patientin nicht intensivmedizinisch betreut wurde und auch sonst keine klinische “Dramatik” erkennbar war, sei “Sepsis” hier nicht zu kodieren gewesen. Daraufhin ging der Fall für das Krankenhaus durch Gerichtsbeschluss verloren. Es folgte die Berufung beim Landessozialgericht.

Das LSG holte ein neues Sachverständigengutachten ein. Dieses Mal wurde die Kodierung der Sepsis bestätigt und auf die DIMDI-Kriterien Bezug genommen. Es wurde dargelegt, dass eine Sepsis hier kodierfähig war, obwohl der Aufwand verhältnismäßig gering war. Daraufhin erwiderte die beklagte Kasse mit Hilfe des MDK, dass von einer Sepsis nur die Rede sein könne, wenn eine aufwendige Behandlung (zentrales Argument: invasive Temperaturmessung) erfolgt sei.

Da die Lage durch mehrere Gutachten und einer endlosen Reihe von Stellungnahmen unübersichtlich geworden war, gab es einen Gerichtstermin, bei der die Situation inhaltlich ausführlich diskutiert wurde. Der Senat gab zu verstehen, dass er gegen das Krankenhaus zu entscheiden gedenke. Zu sehr sei eine Sepsis in diesem Falle “herbeiargumentiert” worden, so der Vorsitzende. Erst als die Vertreter der Klägerin aus der Behandlungsakte die Stellen vorlasen, die eine (mögliche) Sepsis beschrieben, konnte der Senat überzeugt werden.