Alle Beiträge aus der Kategorie »Rechtsprechung«:

Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten© manipulateur - Fotolia
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Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten

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Im Jahr 2014 hat das BSG erstmals ein “fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten” konstruiert, das dazu dienen soll, Fallzusammenführungen zu erzwingen. Wie ist der aktuelle Stand? Wie gehen Gerichte und Gesetzgeber mit diesem Konstrukt um? Dem Wesen nach geht es um “Fallsplitting”:…
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Kostenübernahmeerklärung gegen Prüfwut

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Seit Einführung der PrüfvV steigern die Krankenkassen ihre Prüfwut hinsichtlich Krankenhausrechnungen ins Unermessliche. Den Rücken durch extrem kassenfreundliche Urteile des Bundessozialgerichts gestärkt, wird mittlerweile sogar auf die “Betrüger-Rhetorik” verzichtet. Eine Rechtfertigung für die systematischen Massenprüfungen wird wohl nicht mehr als…
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Pflichtkalkulation erlaubt?

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Schon zweimal hat InEK eine Lotterie durchgeführt, um die Qualität der DRG-Kalkulation zu verbessern. Es wurden Krankenhäuser aus dem Hut gezogen, die einer Zwangskalkulation unterworfen werden. Eins dieser Krankenhäuser hat dagegen Klage beim Verwaltungsgericht Köln eingereicht (7 K 5224/17 vom…
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Rückwirkung von Urteilen des BSG

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Insbesondere der erste Senat des Bundessozialgerichtes ist für “überraschende Einsichten” bekannt. Immer wieder werden in Fragen der korrekten Abrechnung von Krankenhausaufenthalten Urteile gefällt, die für den unbedarften Laien nicht mit der entsprechenden Gesetzesnorm kompatibel erscheinen. So werden die Regeln regelmäßig…
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Die Transportentfernung

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Die Verfasser der Beschreibung einer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls haben bekanntlich ein Händchen für mehrdeutige Definitionen. Schon mehrfach musste der Text des OPS angepasst werden, um unbillige Leistungsverweigerungen der Kostenträger einzudämmen. Bei der “halbstündigen Transportentfernung” muss nun wohl zum dritten…
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HFNC bei Babys: Beatmung oder nicht?

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Gerade die neonatologischen Zentren der Bundesrepublik interessiert die Behandlung mit einer High Frequency Nasal Cannula, HFNC oder “Nasen-CPAP”. Bekanntlich darf man CPAP bei Neu- und Frühgeborenen als Beatmungszeit zählen. Für die (sehr hohe) Vergütung für die Behandlung von Neugeborenen kann…
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Rückwirkende Verrechnung von AWP

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Das Tauziehen um die nachträgliche Verrechnung von Aufwandspauschalen nimmt kein Ende! Manche Kassen haben schon in kleinerem oder größeren Stil bezahlte Aufwandspauschalen aus lang verflogenen Zeiten verrechnet. Verrechnung wgn “sachlich-rechnerischer Richtigkeit” Der Grund ist bekanntlich das “Prüfregime” der “sachlich-rechnerischen Richtigkeit”,…
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Gerichtspräsident nimmt 1. Senat in Schutz

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Der Präsident des BSG nimmt “seine Richter” gegen den Vorwurf der Rechtsbeugung in Schutz. Er stellt dabei richtig, was sowieso niemand falsch verstanden hatte… Die “merkwürdig eigenwillige” Rechtsprechung des ersten Senats des Bundessozialgerichts beschäftigt die Betroffenen und Geschädigten nachhaltig. Dieser…
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Rechtsbeugung durch das BSG. Nur spektakuläre Geste?

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Die Deutsche Krankenhausgesellschaft teilt mit, dass ein Berliner Krankenhaus Strafanzeige wegen Rechtsbeugung (§ 339 StGB) erstattet habe. Die Anzeige richte sich gegen mehrere Richter des 1. Senats des Bundessozialgerichts. Eine spektakuläre, aber machtlose Geste? Oder müssen sich die Richter in…
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Vertrauensschutz für Krankenhäuser

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Bereits 2016 hat das SG Aachen die Rückwirkung der BSG-Rechtsprechung zur “sachlich-rechnerischen Prüfung” widersprochen. (S 13 KR 410/15 vom 13.09.2016). Krankenhäuser genießen Vertrauensschutz. Dennoch fordern manche Kassen mit unvermindertem Eifer die Aufwandspauschalen auch von vor dem umstrittenen BSG-Urteil zurück. Während…
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Entwöhnung von der Beatmung

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Seit Jahren streiten die Kliniken mit dem MDK über die korrekte Zählung der Dauer der Beatmung. Wenn der Patient nicht intu­biert wird, sieht der MDK keine Gewöh­nung und somit auch keine Entwöh­nung. Das bedeutet, dass beatmungsfreie Inter­valle laut MDK nicht…
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Verrechnung von Aufwandspauschalen zu Weihnachten

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Seit langem schauen die Krankenhäuser mit Sorge auf die Rückforderungswelle bestimmter Krankenkassen; sie drohen mit der Verrechnung von Aufwandspauschalen aus lang vergangenen Zeiten (siehe diesen Beitrag über ein erfreuliches Urteil dazu aus Aachen). Die Situation verunsichert und verärgert viele Krankenhäuser: …
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BSG: Biopsie der Lunge misslungen

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Wie wird eine Biopsie kodiert, die nicht das gewünschte Gewebe ergeben hat? Das BSG hat am 26.09.17 eine Antwort gegeben (Az. B 1 KR 9/17 R). Eine laienhafte versteht sich. Und natürlich zum Nachteil des Krankenhauses. Der Fall: Biopsie misslungen…
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Rechnungsänderungen: Update

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Seit Jahren beschäftigen wir uns mit der Erlaubnis / dem Verbot von nachträglichen Rechnungsänderungen (siehe hier). Bis wann dürfen sich Krankenhäuser nachträgliche Änderungen ihrer Rechnung überlegen? Im Mai diesen Jahres hat sich das BSG erneut zu Wort gemeldet (B 1…
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Rückforderung von Aufwandspauschalen

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Eine Aufwandspauschale (AWP) wird bekanntlich von den Krankenkassen gezahlt, wenn das Krankenhaus korrekt abgerechnet hat. Theoretisch! In früherer Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht (BSG) im Jahr 2014 „sachlich-rechnerische Prüfungen“, in denen nur Diagnosen und/oder Prozeduren überprüft wurden, eingeführt. Bei dieser Prüfung…
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Beatmungsdauer in der Fallprüfung: Video-Tutorial

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Die Beatmungsdauer ist in der Prüfung von Krankenhausrechnungen durch die Kostenträger kompliziert und konfliktbeladen. Dieses Video-Tutorial (Dauer knapp 18 Minuten) beantwortet häufige Fragen und gibt praktische Handlungsempfehlungen. Zur Beurteilung einer “Intensivmedizinischen Versorgung” hier ein [ilink style=”download”  url=”https://www.medcontroller.de/wp-content/uploads/2017/06/Tiss-28-Intensivmedizinische-Versorgung-messen.xlsx”]kleines Excel-Tool.[/ilink] Hinweis: Das…