BSG zu Strafzahlungen nach § 275c SGB V

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Seit 2022 streiten sich Kassen und Krankenhäuser über das genaue Einführungsdatum der Strafzahlungen (“Aufschläge” laut § 275c Abs. 3 SGB V) für Rechnungsprüfungen, bei denen der Rechnungsbetrag vom MD gemindert wurde. Diese Strafzahlungen sind laut Gesetz “ab dem Jahr 2022” zu entrichten. Leider lässt diese Formulierung Raum für Interpretationen. Was bedeutet das genau??

• Die Krankenkassen vertreten die Meinung, dass Strafzahlungen eingefordert werden könnten für Fallprüfungen, deren Leistungsentscheidung ab dem 01.01.2022 mitgeteilt wurde.
• Die Krankenhäuser sind der Meinung, dass Strafzahlungen berechnet werden entweder
  • für Fälle, die ab dem 01.01.2022 aufgenommen wurden – oder
  • für Rechnungsprüfungen, die ab dem 01.01.2022 eingeleitet wurden.

Urteil des BSG vom 19.10.2023

Gestern hat das Bundessozialgericht zu diesem Problem entschieden (B 1 KR 8/23).

Die Formulierung “ab dem Jahr 2022” knüpft an den Zeitpunkt der Einleitung der Rechnungsprüfung an, der sich nach außen durch die Beauftragung des Medizinischen Dienstes manifestiert.

Die Konsequenzen

Viele Gerichtsverfahren dürften sich auf einem Schlag erledigt haben. Häuser, die sich gegen die falschen Bescheide gewehrt haben, bekommen nun Recht.

Können wir nachträglich gegen falsche Bescheide klagen?

Die Krankenhäuser, die sich nicht gegen die Strafzahlungen gewehrt haben, werden jetzt in die Röhre gucken: Eine Klage ist meistens nicht mehr möglich. Der Grund dafür ist, dass die Bescheide über die Aufschläge als Verwaltungsakt ergehen. Anders als im so genannten Gleichordnungsverhältnis gilt für einen Verwaltungsakt eine Rechtsmittelfrist.

Das heißt, dass das Krankenhaus nach Zugang des Bescheids einen Monat Zeit hat, einen formalen Widerspruch einzureichen (mehr zum Widerspruch finden Sie hier). Wenn das nicht geschehen ist, bekommt der Bescheid Rechtskraft: Ende des Verfahrens.

Das BSG spricht auch über die formale Anforderungen an einem Verwaltungsakt. Hier liegt die Latte für die Kassen wohl eher niedrig. Da die Krankenhäuser laut Gericht ausreichend fachkundig sind, um den Bescheid zu verstehen, braucht es keine ausführliche Begründung. Die erforderliche Anhörung ist schon erfüllt, wenn das Krankenhaus Gelegenheit hatte, seine Rechtsauffassung z. B. im Widerspruchsverfahren darzulegen.

Wir warten auf die schriftliche Begründung….