Urteil|
Bundessozialgericht Verkündet am 18. August 2022 gegen BIG direkt gesund, Markgrafenstraße 22, 10117 Berlin, Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit BSG Az.: B 1 KR 38/21 R LSG Baden-Württemberg 26.03.2021 – L 4 KR 640/19 SG Karlsruhe 17 …
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Kernpunkte: Eine Aufwandspauschale (AWP) wird erst fällig, wenn das Prüfverfahren abgeschlossen ist. Das kann auch erst nach Jahren der Fall sein, wenn erst in einem Gerichtsverfahren klar wird, dass die Fallprüfung keine Rechnungsminderung nach sich g …
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Kernpunkte: Die Gültigkeit der PrüfvV 2022 (Beschluss der Schiedsstelle vom 22.06.2021) betrifft Behandlungsfälle mit Aufnahmedatum ab dem 01.01.2022. Es werden keine Strafzahlungen fällig für MDK-Prüfungen, die zwar im Jahr 2022 abgeschlossen wurden, …
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Kernpunkte: Die Formulierung „sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten bzw. die zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sow …
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Kernpunkte: Eine Behandlung aus dem Jahr 2011, die nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprach, kann nicht zu Lasten der Kasse erbracht werden. Dass es sich dabei um eine klinische Studie handelte ändert daran nichts. …
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Kernpunkte: Aufgrund des Hinweises „Bikuspidale Aortenklappe“ wird eine (angeborene) bikuspidale Aortenklappe – unabhängig vom Vorliegen einer funktionellen Stenose, Insuffizienz oder beides – mit der ICD Q23.1 Angeborene Aortenklappeninsuffizienz ver …
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Kernpunkte: Die präkludierende Versandfrist für Unterlagen gilt nur für Unterlagen, die ausreichend genau vom MD angefordert wurden. Unterlagen, die angefordert, aber nicht fristgerecht geliefert wurden, dürfen nicht durch Zeugenaussagen ersetzt werden …
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Kernpunkte: Im Jahr 2016 hatte die Emphysemtherapie durch intrabronchialen Nitinol-Coils bereits das „Potential einer notwendigen Behandlungsalternative“ (§ 137e SGB V) Das Gericht begründet diese Einschätzung mit der Studienlage. Die war bereits in di …
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Kernpunkte: RdNr 32: Eine „Genehmigungsfiktion“ nach Ablauf der Frist für eine Stellungnahme gem. § 13 Abs. 3a SGB V verpflichtet die Kasse, die Kosten einer selbst beschafften Leistung zu erstatten. Zweck der Regelung ist nicht den Schutz einzelner V …
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Kernpunkte: Wenn der Sachverständige im Verfahren in einem Gutachten zum Schluss kommt, dass eine Nebendiagnose (hier P37.9 angeborene Infektion) gestrichen und gleichzeitig eine neue (hier P29.0 Herzinsuffizienz beim Neugeborenen) eingefügt werden mus …