Berechnung: Wie man Prüfquoten umsetzt

Berechnung mit Abacus

© IgooAna

In rascher Abfolge werden immer neue Höchstquoten für die Fallprüfungen der Kostenträger festgelegt. Am Ende des Monats Mai müssen die Kassen eigentlich die Anzahl Prüffälle an die aktuell gültigen 5 % angepasst haben. Oftmals kommen Krankenhäuser und Krankenkassen bei der Berechnung auf unterschiedliche Ergebnisse. Was ist denn nun richtig?

Die Prüfquote

Im MDK-Reformgesetz wurde für das Jahr 2020 eine maximale Prüfquote für Krankenhausrechnungen in Höhe von 12,5 % festgelegt. Wenige Monate später wurde das geändert in 5 % (COVID-19 Krankenhausentlastungsgesetz). Wieder etwas später wurde durch ein weiteres Gesetz (2. Pandemiegesetz) die Prüfquote für 2021 geändert in maximal 12,5 %. Im Jahr 2022 wird erstmals die quartalsweise variable Prüfquote zwischen 5 % und 100 % eingeführt.

Das ist verwirrend. Immer wenn wir es gerade verstanden haben, kommt wieder eine drastische Änderung. Aber es ist noch komplizierter. Erst haben wir geglaubt, dass im Jahr 2020 5 % von den Rechnungen aus dem jeweiligen Quartal geprüft werden. Mittlerweile haben sich DKG und SV-GKV darauf geeinigt, dass wir auch 2020 auf das vor-vorherige Quartal zurückgreifen. Der Medizinische Dienst ist für die Einhaltung der Prüfquoten zuständig. Aber bis jetzt kennen wir noch keine Beispiele, wo der MD seine Zuständigkeit in die Tat umsetzt.

Krankenhäuser sollten daher die Prüfquoten im Blick haben. Wenn einzelne Kassen die Obergrenze reißen, sollten keine Unterlagen verschickt werden! Bei der Berechnung der richtigen Prüfzahlen, kommen wir aber häufig ins Schleudern. Wie geht es denn richtig?

Die Berechnung der Prüfzahlen

Im Jahr 2020: 5 %

Gehen Sie für das 1. Quartal wie folgt vor:

  1. Erstellen Sie eine Liste mit Fällen, die im 3. Quartal 2019 abgerechnet wurden (“Schlussrechnung”). In der Liste muss (nur) der Kostenträger ersichtlich sein.
  2. Zählen Sie pro Kostenträger die Anzahl Rechnungen aus dem Quartal. Dabei sind bundesweit organisierte Kassen, wie z. B. TK, DAK und Barmer jeweils als eine einzige Kasse zu zählen und werden nicht pro Geschäftsstelle aufgeteilt! Die AOK wird pro Landes-AOK gezählt.
  3. Erstellen Sie (regelmäßig) eine Liste der Prüfaufträge an den MD (keine Vorverfahren oder sonstige Kassenanfragen!), die Fälle betreffen, die im ersten Quartal 2020 abgerechnet wurden. In der Liste müssen Kostenträger, Datum der Rechnung und (für die Überwachung der Prüffrist!) Eingangsdatum der Prüfanzeige ersichtlich sein.
  4. Berechnen Sie die Prüfquote von Krankenkasse A, indem Sie die Anzahl MD-Prüfungen von Kasse A aus der Liste von Punkt 3 teilen durch die Anzahl Rechnungen an die Kasse A aus der Liste von Punkt 1.
  5. Wenn die Quote höher ist als 5 % gibt es Klärungsbedarf und sollten Sie Kontakt zu der Kasse aufnahmen. Hinweis: Eine Kasse hat, unabhängig von der dadurch erreichte Prüfquote, immer das Recht einen einzigen Fall zu prüfen!

Versenden Sie nie Unterlagen für Fälle, die über die höchste Prüfquote hinaus gehen! Die Sozialgerichtsbarkeit geht davon aus, dass der Versand von Unterlagen ein “konkludentes Verhalten” ist, das Ihr Einverständnis mit der Fallprüfung signalisiert. Wer verschickt, hat schon verloren!

Die Berechnung für das 2. Quartal ist sehr ähnlich. Hier wird die Anzahl Rechnungen aus dem 4. Quartal 2019 mit der Anzahl MD-Prüfungen von Rechnungen aus dem 2. Quartal 2020 verglichen. Das 3. und 4. Quartal werden entsprechend berechnet.

Excel-Tabelle

Wir haben eine kleine Excel-Hilfe für Sie erstellt. Damit können Sie Ihre Prüfzahlen einfach verfolgen. Am Ende dieses Artikels finden Sie den Download-Link.

Im Jahr 2021: 12,5 %

Für das Jahr 2021 ist die Berechnung der erlaubten Prüfzahlen genau so wie im Jahr 2020. Sie müssen nur statt 5 % jetzt 12,5 % berechnen.

Im Jahr 2022: Variable Quote

Ab dem Jahr 2022 wird die Berechnung etwas komplexer. Wie das genau geht erklären wir zur gegebenen Zeit!

Die Sache mit der Prüffrist

Die Kassen haben 4 Monate Zeit, sich zu überlegen, welche Rechnungen geprüft werden (§ 275c SGB V). Für das erste Quartal wird die endgültige Berechnung also erst nach dem 01. August gemacht! Wenn die Kasse danach noch eine Prüfung anmeldet ist die Sache wohl verfristet.

Es gibt da aber einen Haken, der die Angelegenheit weiter kompliziert. Regelmäßig fragen die Kassen nach einer Begründung der stationären Aufnahme und nehmen für sich in Anspruch, dass die Rechnung nicht fällig werden kann, bis die Begründung gegeben wurde. Der Hintergrund ist ein Trick des BSG aus den Zehnerjahren, der ermöglichen sollte, verfristete Prüfungen zuzulassen.

Die Kassen könnten auf die Idee kommen, dass eine Rechnung ggf. erst gezählt wird, wenn eine solche Begründung eingegangen ist. Das jedenfalls ist nicht zulässig. Die Rechtsvorschrift (§ 275c SGB V) bezieht sich nicht auf die Fälligkeit, sondern auf das Eingangsdatum der Schlussrechnung.

Berechnung mit Excel-Tabelle

Laden Sie hier unsere Berechnungshilfe für die Überwachung der Prüfzahlen der fallstärksten Kassen: