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Extreme Prüfquoten: Beschluss des LSG Bayern

Extreme Prüfquoten verboten und erlaubtEin Problem, das insbesondere Krankenhäuser mit einer “besonderen Leistung” beschäftigt, sind “extreme Prüfquoten”. Häuser, die multimodale Schmerztherapie, naturheilkundliche Komplexbehandlung, rheumatologische Komplexbehandlung, fachübergreifende Komplexbehandlung und so weiter erbringen, werden häufig mit Prüfquoten bis 100% konfrontiert.

Extreme Prüfquoten: ein Krankenhaus wehrt sich

Ein kleines Haus in Bayern, das im Wesentlichen von Komplexbehandlungen lebt hat versucht, den MDK Bayern im Eilverfahren an der Prüfung zu hindern. Es ging dabei um die “nahezu durchgängige routinemäßige Prüfung” der Rechnungen. Die Prüfquote war von 55% (2012) auf 100% (2013 Q I) gestiegen. Das Krankenhaus sah sich vom MDK  bedrängt, weil es mit einem Streit über Honorarärzte vor die Schiedstelle gezogen war. Es wurde eine “Retourkutsche” vermutet. Durch die Aufrechnungen der Kassen fehle dem Haus 20% des Erlösbudgets; ein kritischer Liquiditätsverlust, so das klagende Krankenhaus.

Schon das SG Augsburg (S 12 KR 244/13 ER) ließ sich nicht beeindrucken. Das LSG Bayern wies die Beschwerde des Hauses gegen den Beschluss ab (L 5 KR 361/13 B ER vom 02.12.2013).

Der Gerichtsbeschluss

Die Rechtsgrundlage für die Beschwerde ist bekanntlich der § 275 SGB V. Dort ist das Prüfverfahren ausdrücklich auf Fälle begrenzt , bei denen die Kassen einen Anfangsverdacht haben. Allerdings hat der erste Senat des BSG, die Anforderungen an die Mitteilung dieses Anfangsverdachtes und an seiner Verfolgung denkbar gering gemacht (siehe den Artikel dazu).

Das LSG konnte keine routinemäßige Prüfung erkennen, weil die Kassen fast immer relativ detailliert beschrieben, was geprüft werden solle. Dabei ging es fast nie ausschließlich um die Prozedur, sondern in der Regel um die stationäre Behandlungsnotwendigkeit und die Ausschöpfung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten.

Außerdem sah das Gericht die Konsequenzen der Liquiditätsprobleme (Gefahr der Insolvenz) als nicht ausreichend belegt an. Daher gebe es keinen Grund für eine einstweilige Regelung im Eilverfahren, so das Gericht. Es sei dem Krankenhaus zuzumuten, den Ausgang des Hauptverfahrens abzuwarten.

Konsequenzen

Die Rechtslage ändert sich durch den Beschluss nicht: Die Kassen dürfen nicht ohne Anfangsverdacht im Einzelfall eine MDK-Prüfung einleiten. Eine systematische, verdachtsunabhängige Prüfung ist nicht zulässig. Das Urteil zeigt aber auf, dass die Hürden, um einen Verbot zu erreichen sehr hoch sind:

  • So lange die Kassen in jedem Einzelfall (zumindest dem MDK) einen detaillierten Prüfauftrag geben, ist es wohl schwer, einen pauschalen Prüfstil ausreichend zu belegen. Extreme Prüfquoten helfen da per se noch nicht weiter.
  • Im Eilverfahren gegen Aufrechnungen vor zu gehen, erfordert eine sehr konkrete und unmittelbare Bedrohung der Existenz. Es reicht da nicht, ein negatives Jahresergebnis vorzulegen mit einem Schreiben der Wirtschaftsprüfer, das vor einer Liquiditätskrise warnt.

Eine weitere Bewertung des Beschlusses finden Sie bei Seufert Rechtsanwälte.

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