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Aortenaneurysma: Nicht jeder darf operieren

Aortenaneurysma mit Prothese

Aortenaneurysma mit endovaskulärer Prothese (Foto: Dr. Baudebourg)

Fast unbeachtet hat das Bundessozialgericht am 01.07.14 ein Urteil gesprochen, das weit reichende Folgen haben wird. Die Qualitätskriterien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) haben jetzt eine Art Gesetzescharakter bekommen. Das Urteil mit dem Aktenzeichen B 1 KR 15/13 R betrifft ein Aortenaneurysma (Aorta abdominalis), das offen chirurgisch versorgt wurde.

 Aortenaneurysma und Qualitätskriterien

Seit 2013 liegt eine Qualitätsrichtlinie des GBA zur operativen Versorgung von Bauchaortenaneurysmen vor. Diese sieht unter Anderem vor, dass:

  • Ein erfahrener Facharzt für Gefäßchirurgie, (oder ein Chirurg mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie) fachlicher Leiter sein muss.
  • Ein entsprechender Facharzt jederzeit innerhalb von 30 Minuten am Patientenbett erscheinen muss.
  • Auf der Intensivstation des Hauses 50% der Pflegenden eine Fachweiterbildung absolviert haben müssen.
  • In jeder Schicht (Intensiv) mindestens eine Pflegekraft mit Fachweiterbildung Intensivpflege und Anästhesie anwesend ist.
  • Präoperative Diagnostik im Team erfolgen muss (Facharztstandard, Gefäßchirurgie, Innere Medizin, Radiologie, Anästhesiologie, Labormedizin).
  • Narkose nur durch Fachärzte Anästhesiologie gegeben wird.

Und die Liste ist noch lange nicht abschließend!

Der Fall

Eine Krankenkasse in Hessen verweigerte die Bezahlung der kompletten Rechnung einer offenen Aneurysmaoperation. Der MDK hatte ein Gutachten erstellt, dass Qualitätsmängel feststellte. Es ging dabei um mangelnde Strukturmerkmale beim fachärztlichen Bereitschaftsdienst, bei der Personalqualifikation der Intensivpflege, um den Facharztstandard bei der Narkose und um die Team-Diagnostik vor der OP.

Das Krankenhaus bestreitet, dass solche Mängel vorliegen. Das Sozialgericht Darmstadt und das Landessozialgericht Hessen gaben dem Krankenhaus Recht. Insbesondere das LSG ging dabei jedoch nicht auf die Erfüllung der Qualitätsrichtlinie ein: Es stellte fest, dass die Qualitätsrichtlinie keine Konsequenzen für die Bezahlung der Rechnung vorsehe. Das bedeutet, dass die Qualitätsrichtlinie keine direkten Konsequenzen hat: Jeder könne ein Aortenaneurysma operieren.

Die Sicht des BSG

Das sieht der erste Senat jedoch ganz anders. Er schlägt dabei einen weiten argumentativen Bogen:

  1. In der Richtlinie des GBA steht in der Tat nichts über Sanktionen: Eine “Strafe” ist nicht vorgesehen.
  2. Die Anforderungen des GBA sind aus der Sicht des Gerichtes jedoch angemessen und maßvoll.
  3. Deswegen ist nur eine Behandlung, die der Richtlinie genüge tut, geeignet.
  4. Nicht geeignet = nicht erforderlich. Solche Behandlungen schließe das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) aus und dürfen deswegen von der Kasse nicht bezahlt werden.

Die Urteilsbegründung (die in diesem Fall außerordentlich lang ist) thematisiert noch viele andere Bereiche; die Darstellung ist verkürzt.

Fazit und Konsequenzen

In der Vergangenheit hatte es der GBA schwer, ihre Regelungen in Gerichtsverhandlungen durch zu setzen. Die Mindestmengenregelung für Frühgeborene wurde z. B. als willkürlich ad acta gelegt (s. unseren Artikel dazu): Der Zusammenhang zwischen Menge und Qualität konnte nicht belegt werden.

Auch die Qualitätssicherungsrichtlinien (es gibt sie für Neugeborene, Dialyse und Bauchaortenaneurysma) wurden bislang nicht sehr ernst genommen. Letzteres dürfte sich nunmehr ändern. Der erste Senat begründet lang und breit, dass der GBA befugt ist, Regelungen zu erlassen. Die Richtlinien des GBA haben, so der Senat, den gleichen Stellenwert wie Rechtsverordnungen des Gesetzgebers. So weit beschreibt das BSG Sachverhalte, für die es auch zuständig ist.

Problematisch ist die Verknüpfung zwischen Einhalten der Richtlinie und Erforderlichkeit der Behandlung. Die Logik hinter dieser Konstruktion ist zumindest lückenhaft: Warum die Operation eines Bauchaortenaneurysmas nicht erforderlich war, weil die Narkose von einem erfahrenen Assistenzarzt durchgeführt wurde, oder weil vor der OP keine Stellungnahme eines Laborarztes eingeholt wurde, ist nicht nachvollziehbar. Hier gerät das Urteil auf Eis, das noch dünner wird, wenn die Richter aus Kassel versuchen, die GBA-Richtlinie mit medizinischen Argumenten zu plausibilisieren. Schuster, bleibe bei deinen Leisten, kann man hier nur sagen.

Es scheint, dass hier zukünftigen Sanktionsinstrumenten, die vom Gesetzgeber und nicht von den Gerichten zu erlassen sind, vorgegriffen werden. “Strafe muss sein” ist die Devise, unter der die Rechtsprechung des BSG schon länger zu stehen scheint.

Als Konsequenz wird noch mehr inhaltslose “Defensivdokumentation” erforderlich; noch mehr Handzeichen, noch mehr Protokolle. Und es gibt neue Munition für den Dauerstreit über die Krankenhausrechnung. Ich sehe es schon kommen: “Bitte legen Sie den Pflegedienstplan Ihrer Intensivstation vom 13. – 15. August vor“.