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Strukturprüfungen und wie man gegen das Ergebnis vorgehen kann

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Der neu geschaffene § 275d SGB V verpflichtet Krankenhäuser, die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den Medizinischen Dienst (MD) begutachten zu lassen. Über die Möglichkeiten, gegen einen negativen Bescheid vorzugehen, besteht große Unsicherheit. Jessica Kappes und Christiane Becker (Bundesverband Geriatrie) publizierten im KU-Special „Medizincontrolling“ (September 2022) einen interessanten Artikel zum Thema.

StrOPS

Als Grundlage für die Prüfungen hat das Medizinische Dienst Bund (MD Bund) Richtlinien erlassen: Die sogenannten StrOPS-Richtlinien.

Die erste Richtlinie trat am 20. Mai 2020 in Kraft und geht zum Teil weit über den Wortlaut des OPS hinaus. Diese Ausweitung der Anforderungen ist insbesondere aus rechtlicher Sicht nicht erlaubt und wird in den kommen Jahren sicherlich Gegenstand von Gerichtsverfahren werden.

Allein im Einführungsjahr 2021 wurde der Begutachtungsleitfaden während des laufenden Beantragungsprozesses sechsmal (!) fortgeschrieben. Zusätzlich wies das Bundesministerium (BMG) BfArM daraufhin Ende August an, kurzfristig Klarstellungen im OPS vorzunehmen. Diese Klarstellungen wurden im Oktober publiziert. In der Summe sind es die Krankenhäuser, die immer wieder über neue Stöckchen springen müssen, die bevorzugt kurz vor Fristende publiziert werden.

Stationsbezug

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Ein Beispiel ist der Stationsbezug, den der MD in der ersten Fassung der StrOPS-RL einführte. Obwohl im OPS nirgends ein Stationsbezug verwendet wird, sollten z. B. die Anforderungen hinsichtlich qualifiziertes Personal in der Geriatrie für jede Station – und nicht nur für die gesamte geriatrische Einheit – erfüllt werden. In der Endfassung der StrOPS-RL vom Mai 2022 wurde dieser Fehler richtiggestellt.

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Ärztliche Behandlungsleitung

Die Ärztliche Behandlungsleitung taucht in einer Vielzahl von Komplexkodes auf. Unstrittig ist, dass ein Facharzt der kodespezifisch geforderte Qualifikation die Behandlungsleitung innehaben muss. BfArM: „Die Behandlungsleitung trägt die fachlich-inhaltliche Verantwortung für die Versorgung des Patienten. Sie plant, koordiniert und überwacht die Leistungen und ärztlichen Tätigkeiten am Patienten. Für die Behandlungsleitung kann kodespezifisch der Umfang für die Anwesenheit und die Teilnahme an den Teambesprechungen festgelegt werden.

Der MD macht daraus: „Die Kontinuität der Behandlungsleitung ist sicherzustellen. Aufgrund von geplanten und ungeplanten Abwesenheiten kann die Behandlungsleitung über ein Kalenderjahr nur durch mehrere Personen mit der entsprechen den Qualifikation gewährleistet werden.“ Außerdem legt der MD eigenmächtig fest, dass die Behandlungsleitung mindestens halbtäglich am Standort der Leistungserbringung anwesend zu sein habe. Es werden Visitenpläne, Dienstpläne und SOPs gefordert.

Das alles ist unbegründet. BfArM hat dazu Stellung bezogen und das Ergebnis ist hier zusammenfassend dargestellt:

  • Anzahl Behandlungsleitungen

    Ein einziger Facharzt reicht aus. Für Urlaub und Krankheit sollte eine Vertretung benannt sein; eine Kooperation reicht dafür aus.

  • Erforderliche Anwesenheit

    Der OPS gibt keine Vorgaben zur täglichen Anwesenheit einer Behandlungsleitung. Insofern ist das nicht Gegenstand der Prüfung.

  • Visiten- und Dienstpläne

    Der OPS macht keine Vorgaben über Visiten, Patientenkontakte oder Dienste. Diese sind daher nicht Gegenstand der Strukturprüfung.

  • Teambesprechungen

    Der OPS schreibt nicht grundsätzlich vor, dass die Behandlungsleitung immer an Teambesprechungen teilnehmen oder diese gar leiten muss. Deswegen ist das für die Strukturprüfung unerheblich.

Weitere Themen

  • Vorhandensein von Therapiebereichen

    Wenn z. B. Physiotherapie als Therapiebereich vorhanden sein muss, verlangt der MD gerne Dienstpläne und mindestens 2 Personen, die den Therapiebereich sicherstellen (ähnlich wie bei der ärztlichen Behandlungsleitung). Das ist laut BfArM nicht erforderlich: Es reicht eine Person. Für den Fall, dass diese mal nicht zur Verfügung steht (z.B. Urlaub), sollte eine Vertretung benannt sein (Kooperation?).

  • Vorhandensein von besonders qualifiziertem Pflegepersonal

    Im Komplexkode 8-550 (Geriatrische Komplexbehandlung) ist von besonders qualifiziertem Pflegepersonal die Rede.

    Mancher MD liest heraus:

    • Es müsse besonders geschultes Personal in der aktivierend-therapeutischen Pflege vorgehalten werden und
    • mindestens eine Pflegekraft müsse die curriculare Weiterbildung haben.

    Das wurde von BfArM gerade gerückt: Die Pflegekraft mit der curriculare Weiterbildung ist das besonders geschultes Personal in der aktivierend-therapeutischen Pflege.

  • Ethik-Fallgespräch

    Der OPS für die Beatmungsentwöhnung (8-718.8 und 8-718.9) fordert die Möglichkeit eines Ethik-Gesprächs. Der MD meinte, dass dafür immer ein Ethik-Komitee vorhanden sein müsse. Das sieht BfArM anders: Es muss lediglich ein Ethik-Berater verfügbar sein und das kann auch ein externer Dienst sein.

  • 30-minütige Einsatzbereitschaft und 24-stündige Verfügbarkeit

    Für die aufwendige Intensivmedizin (8-98f) und Kinderintensivmedizin (8-98d) werden von gewissen Fachdisziplinen Anwesenheit innerhalb von 30 Minuten am Patientenbett gefordert und für die aufwendige Intensivmedizin auch die 24-stündige Verfügbarkeit. Der MD liest das so, dass ein Facharzt am Patientenbett erscheinen, respektive verfügbar sein muss.

    Dazu legt BfArM fest, dass keineswegs ein Facharzt gefordert wird; es könne auch ein Assistenzarzt in der Weiterbildung sein. Allerdings:  Durch organisatorische Maßnahmen ist sicherzustellen, dass der Facharzt-Standard eingehalten wird und bei Bedarf eine Fachärztin oder ein Facharzt innerhalb der geforderten … Einsatzbereitschaft hinzugezogen werden kann. Damit muss es kein Facharzt sein, aber es muss dann doch wieder ein Facharzt zumindest in Bereitschaft sein, und ggf. die 30 Minuten doch wieder einhalten. ein eher schwacher Trost also.

  • Spezialisierte Einheit

    Im PEPP-Bereich wird im OPS 9-64a eine „spezialisierte Einheit“ verlangt. Der MD verstand das so, dass der Nachweis einer solchen Einheit „eigenes“ Personal haben muss, das nicht anders eingesetzt wird. BfArM stellt klar: Die Festlegung bedeutet, dass es sich um eine räumlich oder organisatorisch abgegrenzte Einheit handeln muss. Der OPS legt nicht fest, dass die spezialisierte Einheit über fest zugeordnetes ärztliches, psychologisches und pflegerisches Personal verfügen muss.

    Selbiges dürfte für die Isolationsbehandlungen auf einer „speziellen Isoliereinheit“ (z. B. 8-987.0) gelten.

 

Wie kann man gegen negative Gutachten vorgehen?

Bereits bei Einführung der Strukturprüfung stellte sich diese Frage. Mittlerweile gibt es die ersten erstinstanzlichen Gerichtsurteile, die einigermaßen Licht ins Dunkle bringen. Es ist natürlich noch offen, ob am Ende das BSG etwa anderer Meinung sein könnte.

Der Stand:

  • Widerspruch gegen das Gutachten

    Wenn sich der Widerspruch gegen das Gutachten des MD richtet, kann man nicht davon ausgehen, dass dieser eine aufschiebende Wirkung haben kann. Laut Gerichten ist das eigentliche Gutachten kein Verwaltungsakt und dadurch gibt es auch keine Rechtsmittel (SG Dresden S 47 KR 171/22 ER).

    Im Ergebnis ist ein Widerspruch gegen das Gutachten nur sinnvoll, wenn man eine begründete Hoffnung hat, sich auf dem kurzen Dienstweg noch einigen zu können.

  • Widerspruch gegen den Negativbescheid

    Anders ist die Lage, wenn dem Negativbescheid des MD widersprochen wird.  Das ist nämlich ein Verwaltungsakt; ein Widerspruch hat dann auch eine aufschiebende Wirkung (SG Nürnberg S 8 KR981/21 ER).

  • Klage gegen den Widerspruchsbescheid

    Wenn der Widerspruchsbescheid des MD immer noch nicht das gewünschte Ergebnis bringt, dann ist eine Klage vor dem Sozialgericht statthaft. Diese hat ebenfalls aufschiebende Wirkung (SG Altenburg S 4 KR 1794/21 ER). Empfohlen wird hier eine Anfechtungsklage, verbunden mit dem Antrag, den MD zu verpflichten, eine Bescheinigung auszustellen, die bestätigt, dass Strukturvoraussetzungen erfüllt sind.

Quellen

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